PEMETAAN

DUSUN

1 NAMA DUSUN : ……………

TOTAL JUMLAH PENDUDUK : ……………

2 NAMA DUSUN : ……………

TOTAL JUMLAH PENDUDUK : ……………

3 NAMA DUSUN : ……………

TOTAL JUMLAH PENDUDUK : ……………
 POLINDES/POSKESDES

NAMA POLINDES : ……………

Apakah di desa terdapat budan Desa ? : ……………
Nama Bidan Desa : ……………
Nomor HP Didan Desa : ……………
 SANITASI DAN AIR BERSIH
Apakah ada Komite Pengelola (KPSAM)? : ……………
Apakah Nama Pengelola tersebut? : ……………
Apakah memiliki Pengurus Aktif? : ……………
Mengumpulkan Tarif : Ya, Ada meter
Ya, Tarif Rata
Mengumpulkan Iuran saat rusak
Ya, Ada meter
Tidak
STBM
Apakah sudah ada target stop BABS ? - Dusun …………
- Dusun …………
- Dusun …………
 POSYANDU

1 Apa Nama Posyandu : ………………………….

Apakah Posyandu sudah memiliki bangunan permanen : ………………………….
Apa Jenis level Posyandu ? : Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Tidak tahu
Berapa Jumlah kader Posyandu
Berapa Jumlah sasaran posyandu ini?
- Jumlah anak 0 - 2 tahun : ………………………….
- Jumlah anak 2 - 5 tahun : ………………………….
- Jumlah Ibu Hamil : ………………………….
Alat yang tersedia di Posyandu
- Timbangan Bayi : ada / tdk ada
- Timbangan injak : ada / tdk ada
- Alat ukur kemenkes : ada / tdk ada
- Alat ukur panjang yang lain (dari kayu) : ada / tdk ada
- Tikar pertumbuhan : ada / tdk ada
- Minkrotois (alat ukur tinggi badan di dinding) : ada / tdk ada
- Dacin : ada / tdk ada
- Tidak ada alat

2 Apa Nama Posyandu : ………………………….

Apakah Posyandu sudah memiliki bangunan permanen : ………………………….
Apa Jenis level Posyandu ? : Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Tidak tahu
Berapa Jumlah kader Posyandu
Berapa Jumlah sasaran posyandu ini?
- Jumlah anak 0 - 2 tahun : ………………………….
- Jumlah anak 2 - 5 tahun : ………………………….
- Jumlah Ibu Hamil : ………………………….
Alat yang tersedia di Posyandu
- Timbangan Bayi : ada / tdk ada
- Timbangan injak : ada / tdk ada
- Alat ukur kemenkes : ada / tdk ada
- Alat ukur panjang yang lain (dari kayu) : ada / tdk ada
- Tikar pertumbuhan : ada / tdk ada
- Minkrotois (alat ukur tinggi badan di dinding) : ada / tdk ada
- Dacin : ada / tdk ada
- Tidak ada alat

dst
 PAUD

1 Apa nama lembaga PAUD? :

Status Bangunan :

Siapa Pemilik Bangunan tersebut :

Berapa Nomor registrasi PAUD? :

Berapa Jumlah Anak 0-2 tahun yang terlayani di PAUD ini? :
Berapa Jumlah Anak 2-6 tahun yang terlayani di PAUD ini? :

Sebutkan Jenis Layanan yang terdapat di PAUD ini

-Kelas pengasuhan untuk anak 0-2 tahun atau
-Kelas PAUD untuk 2-6 tahun

Sebutkan berapa jumlah Guru yang terdapat di PAUD ini? :

Siapa Nama Guru ?

1 Nama Guru :
Jenis Kelamin :
Tingkat sertifikat Diklat Berjenjang yg dimiliki oleh GURU PAUD :
:
:
:

Di tahun berapa sertifikat tersebut diperoleh ? :

Siapa yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikat tsbt? :

2 Nama Guru :
Jenis Kelamin :
Tingkat sertifikat Diklat Berjenjang yg dimiliki oleh GURU PAUD :
:
:
:

Di tahun berapa sertifikat tersebut diperoleh ? :

Siapa yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikat tsbt? :
 3 dst nama Guru PAUD

2 Apa nama lembaga PAUD? :

Status Bangunan :

Siapa Pemilik Bangunan tersebut :

Berapa Nomor registrasi PAUD? :

Berapa Jumlah Anak 0-2 tahun yang terlayani di PAUD ini? :
Berapa Jumlah Anak 2-6 tahun yang terlayani di PAUD ini? :

Sebutkan Jenis Layanan yang terdapat di PAUD ini

-Kelas pengasuhan untuk anak 0-2 tahun atau :
-Kelas PAUD untuk 2-6 tahun :

Sebutkan berapa jumlah Guru yang terdapat di PAUD ini? :

Siapa Nama Guru ?

1 Nama Guru :
Jenis Kelamin :
Tingkat sertifikat Diklat Berjenjang yg dimiliki oleh GURU PAUD :
:
:
:

Di tahun berapa sertifikat tersebut diperoleh ? :

Siapa yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikat tsbt? :

2 Nama Guru :
Jenis Kelamin :
 Tingkat sertifikat Diklat Berjenjang yg dimiliki oleh GURU PAUD :
:
:
:

Di tahun berapa sertifikat tersebut diperoleh ? :

Siapa yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikat tsbt? :

3 dst nama Guru PAUD

…………….
Bangunan Tersendiri
Bangunan Milik Pemerintah Desa
Rumah Pribadi/Penduduk
Sewa

Village (Desa)
Private (Yayasan)
State (Negeri)
……………….
……………….
……………….

……………….

……………….
……………….
Basic (Dasar)
Intermedia (lanjut)
Advaned (Mahir)
No Training

……………….
Biaya sendiri
pembiayaan oleh Desa
Dana pemerintah
CSR
NGO
Lainnya

……………….
……………….
Basic (Dasar)
Intermedia (lanjut)
Advaned (Mahir)
No Training

……………….
Biaya sendiri
pembiayaan oleh Desa
Dana pemerintah
CSR
NGO
Lainnya

…………….
Bangunan Tersendiri
Bangunan Milik Pemerintah Desa
Rumah Pribadi/Penduduk
Sewa

Village (Desa)
Private (Yayasan)
State (Negeri)
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….

……………….

……………….
……………….
Basic (Dasar)
Intermedia (lanjut)
Advaned (Mahir)
No Training

……………….
Biaya sendiri
pembiayaan oleh Desa
Dana pemerintah
CSR
NGO
Lainnya

……………….
……………….
Basic (Dasar)
Intermedia (lanjut)
Advaned (Mahir)
No Training

……………….
Biaya sendiri
pembiayaan oleh Desa
Dana pemerintah
CSR
NGO
Lainnya
IBU HAMIL / NIFAS

IBU HAMIL
1 NAMA LENGKAP IBU HAMIL : ………………………
TANGGAL LAHIR BUMIL : ………………………
NO HP BUMIL (tdk wajib) : ………………………
Nama Suami BUMIL : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari BUMIL : ………………………
NOMOR KK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
NOMOR NIK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
TANGGAL PERTAMA KALI MEMERIKSA KEHAMILAN : ………………………
BERAPA USIA KEHAMILAN (Dalam minggu) ibu hamil tersebut saat
pertama kali periksa? : ………………………
sebutkan Hari Perkiraan Lahir (HPL) / HARI TAKSIRAN PERSALINAN? : ………………………
STATUS RESIKO BUMIL ………… : ………………………

1 NAMA LENGKAP IBU HAMIL : ………………………

TANGGAL LAHIR BUMIL : ………………………
NO HP BUMIL (tdk wajib) : ………………………
Nama Suami BUMIL : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari BUMIL : ………………………
NOMOR KK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
NOMOR NIK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
TANGGAL PERTAMA KALI MEMERIKSA KEHAMILAN : ………………………
BERAPA USIA KEHAMILAN (Dalam minggu) ibu hamil tersebut saat
: ………………………
pertama kali periksa?

sebutkan Hari Perkiraan Lahir (HPL) / HARI TAKSIRAN PERSALINAN? : ………………………

STATUS RESIKO BUMIL ………… : ………………………

dst
 IBU NIFAS
1 NAMA LENGKAP IBU NIFAS : ………………………
KAPAN TANGGAL PERSALINAN IBU NIFAS TERSEBUT ? : ………………………
KAPAN TANGGAL LAHIR IBU NIFAS : ………………………
Nama Suami IBU NIFAS : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari IBU NIFAS : ………………………
NOMOR KK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
NOMOR NIK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
STATUS RESIKO IBU NIFAS : ………………………
Apakah ibu melahirkan hidup? : ………………………
Apakah anak lahir hidup? : ………………………
Dimana Ibu nifas melahirkan? : ………………………
Nama bidan/dokter yang membantu persalinan : ………………………

1 NAMA LENGKAP IBU NIFAS : ………………………

KAPAN TANGGAL PERSALINAN IBU NIFAS TERSEBUT ? : ………………………
KAPAN TANGGAL LAHIR IBU NIFAS : ………………………
Nama Suami IBU NIFAS : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari IBU NIFAS : ………………………
NOMOR KK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
NOMOR NIK BUMIL (tdk wajib) : ………………………
STATUS RESIKO IBU NIFAS : ………………………

Apakah ibu melahirkan hidup? : ………………………

Apakah anak lahir hidup? : ………………………

Dimana Ibu nifas melahirkan? : ………………………

 Nama bidan/dokter yang membantu persalinan : ………………………

dst
Anak 0 - 2 tahun Anak 2 - 6 ta

1 NAMA LENGKAP ANAK : ……………………… 1

TANGGAL LAHIR : ………………………
JENIS KELAMIN : ………………………
NAMA IBU NYA : ………………………
NAMA AYAH : ………………………
NO HP Orang tuanya : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari ANAK : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di PAUD ? : ………………………
dimana letak PAUD (di dalam/di luar Desa?) : ………………………
di PAUD mana ?
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di POSYANDU? : ………………………
dimana letak POSYANDU (di dalam/di luar Desa?) : ………………………
di POSYANDU mana ? : ………………………
Apakah anak tersebut lahir dengan berat badan rendah? : ………………………
berapa Berat badan nya ? : ………………………
Apakah anak tersebut lahir dengan panjang badan rendah? : ………………………
berapa tinggi badan nya ? : ………………………

2 NAMA LENGKAP ANAK : ……………………… 2

TANGGAL LAHIR : ………………………
JENIS KELAMIN : ………………………
NAMA IBU NYA : ………………………
NAMA AYAH : ………………………
NO HP Orang tuanya : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari ANAK : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di PAUD ? : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di PAUD ? : ………………………
 APAKAH ANAK tersebut terdaftar di POSYANDU? : ………………………
Apakah anak tersebut lahir dengan berat badan rendah? : ………………………
berapa Berat badan nya ? : ………………………
Apakah anak tersebut lahir dengan panjang badan rendah? : ………………………
berapa tinggi badan nya ? : ………………………

3 dst 3
Anak 2 - 6 tahun

NAMA LENGKAP ANAK : ………………………

TANGGAL LAHIR : ………………………
JENIS KELAMIN : ………………………
NAMA IBU NYA : ………………………
NAMA AYAH : ………………………
NO HP Orang tuanya : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari ANAK : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di PAUD ? : ………………………
dimana letak PAUD (di dalam/di luar Desa?) : ………………………
di PAUD mana ? : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di POSYANDU? : ………………………
dimana letak POSYANDU (di dalam/di luar Desa?) : ………………………
di POSYANDU mana ? : ………………………

NAMA LENGKAP ANAK : ………………………

TANGGAL LAHIR : ………………………
JENIS KELAMIN : ………………………
NAMA IBU NYA : ………………………
NAMA AYAH : ………………………
NO HP Orang tuanya : ………………………
NAMA KEPALA KELUARGA dari ANAK : ………………………
Dusun : ………………………
RW : ………………………
RT : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di PAUD ? : ………………………
dimana letak PAUD (di dalam/di luar Desa?) : ………………………
di PAUD mana ? : ………………………
APAKAH ANAK tersebut terdaftar di POSYANDU? : ………………………
dimana letak POSYANDU (di dalam/di luar Desa?) : ………………………
di POSYANDU mana ? : ………………………

dst