PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS KEC. SIMBORO
Alamat : Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng No......Telp............. Rangas Mamuju 91512

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Sesuai surat Tugas No. 094 / / XI /2022/ PKM-RGS

Tanggal 2022
2. Tujuan Kunjungan :

3. Hasil kunjungan :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Umur Alamat HIV/AIDS Tindakan
Reaktif Non
Reaktif

4. Kesimpulan :

Rangas, Desember 2022

Pelapor,

…………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

LAMPIRAN LPD

Umur/usia JUMLAH YANG DI

NAMA IBU HAMIL Hasil Tindakan
keamilan SULUH

Rangas, Agustus2017
Pelapor,

HAMZAH.S.K.ep
Nip.19780810 200701 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / //2017/PKM-RGS

Dasar : BerdasarkanPerda No 30 Tahun 2015 Tanggal 30 Desember 2015 tentangpenjabarananggaran

pendapatan dan belanjadaerahkab. MamujuDinasKesehatanTahun 2017

MENUGASKAN :
Kepada :
1. Nama : HAMZAH.S,Kep
NIP : 19780810 201701 1 016
Pangkat/Gol : Penata muda III/a
Jabatan : pelaksana program Hepatitis

2. Nama : NORMA A.Md.Keb

NIP : 19730302 199302 2 005
Pangkat/Gol : Penata tingkat 1 III/d
Jabatan : pelaksana K I A/kebidanan

Untuk : MelaksanakanDeteksi dini pada ibu hamilyang di lakukan di posyandu indah Serasi dusun Batulappa
desa Sumare

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakansebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Rangas
Pada Tanggal :17 juni2017

Kepala Puskesmas Rangas

MUHLIS, S.Kep. Ns
Nip. 19701114 199403 1 007
FHOTO KEGIATAN PUS-KEL

FHOTO KEGIATAN PENYULUHAN

TENTANG PENYAKIT KECACINGAN

FHOTO PENGAMBILAN/ CSRINING SAMPEL

DARAH PADA IBU HAMIL

FHOTO PENYULUHAN TENTANG BAHAYA

PENYAKIT HEPATITIS PADA IBU HAMIL
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SesuaisuratTugas No. 094/ / VI / 2017 / PKM-RGS

 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / XII / BOK /2015/PKM-RGS
Tanggal : 7 desember 2015

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Muhlis,S.Kep.Ns
NIP : 19701114 199403 1 007
Jabatan : KepalaPuskesmasRangas

MemberikanTugasKepada:

No Nama/ Nip Tempat Tujuan Maksud

Tanggal
Perjalanan
Ratna, S.Kep
1 Nip 19790415 200212 2 013 7– 12– 2015 KelSimboro
SurveiKontakseru
mahpenderita TB
8 – 12 – 2015 Ling Sese

9 – 12 – 2015 Desasumare

PembiayaanPerjalanandibebankan pada : DIPA SatkerDinKesKab.MamujuTahun 2015

Demikian Surat Tugasinidibuatuntukdapatdilaksanakansebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Rangas

Muhlis, S.Kep. Ns
Nip. 19701114 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512
 No :

KUITANSI

Telah terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rangas Kec. Simboro Kab. Mamuju

Terbilang :SeratusTiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transport an Ratna, S.Kep dalam rangka Survey kontakserumah di
kelSimboro, Rangas dan DesaSumare pada Tanggal 7/9 Desember 2015

Banyaknya Uang :
RP 130.000
Mengetahui / Setuju di bayar Lunas Bayar Rangas, Desember 2015
Kepala Puskesmas Rangas Tanggal Desember 2015
Bendahara BOK Yang Menerima

MUHLIS, S,Kep,Ns NAHARIAH, A. Md. Keb RATNA, S. Kep

Nip :19701114 199403 1 007 Nip :.19780617 200312 2 013 NIP: 19790415 200212 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / XII / BOK /2015/PKM-RGS
Tanggal : 2 Desember 2015

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Muhlis,S.Kep.Ns
NIP : 19701114 199403 1 007
Jabatan : KepalaPuskesmasRangas

MemberikanTugasKepada:

No Nama/ Nip Tempat Tujuan Maksud

Tanggal
Perjalanan
Ratna, S.Kep
1 Nip 19790415 200212 2 013 2 – 12 – 2015 KelSimboro
Pemantauankepat
uhanminumobat
3 – 12 – 2015 KelRangas

4 – 12 – 2015 DesaSumare

PembiayaanPerjalanandibebankan pada : DIPA SatkerDinKesKab.MamujuTahun 2015

Demikian Surat Tugasinidibuatuntukdapatdilaksanakansebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Rangas

Muhlis, S.Kep. Ns
Nip. 19701114 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

No :

KUITANSI

Telah terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rangas Kec. Simboro Kab. Mamuju

Terbilang :SeratusTiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transport an Ratna, S.Kep dalam rangka pemantauankepatuhanminumobat di

kelSimboro, Rangas dan DesaSumare pada Tanggal 2/4 Desember 2015

Banyaknya Uang :
RP 130.000

Mengetahui / Setuju di bayar Lunas Bayar Rangas, Desember 2015

Kepala Puskesmas Rangas Tanggal Desember 2015
Bendahara BOK Yang Menerima
MUHLIS, S,Kep,Ns NAHARIAH, A. Md. Keb RATNA, S. Kep
Nip :19701114 199403 1 007 Nip :.19780617 200312 2 013 NIP: 19790415 200212 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / XII / BOK /2015/PKM-RGS
Tanggal : 14 Desember 2015

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Muhlis,S.Kep.Ns
NIP : 19701114 199403 1 007
Jabatan : KepalaPuskesmasRangas

MemberikanTugasKepada:

No Nama/ Nip Tempat Tujuan Maksud

Tanggal
Perjalanan
Ratna, S.Kep
1 Nip 19790415 200212 2 013 14 / 15 - 12–2015 Pengambilanspeci
LingkBulutakkangKelR men TB
angas
2 Sultan, A.Md.Kep 14 / 15 - 12 –
2015

PembiayaanPerjalanandibebankan pada : DIPA SatkerDinKesKab.MamujuTahun 2015

Demikian Surat Tugasinidibuatuntukdapatdilaksanakansebaik-baiknya.

 Kepala Puskesmas Rangas

Muhlis, S.Kep. Ns
Nip. 19701114 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

No :

KUITANSI

Telah terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rangas Kec. Simboro Kab. Mamuju

Terbilang :TujuhRatusEnamPuluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transport an Ratna, S.Kepdkkdalam rangka pengambilan specimen TB di

lutakkangKelRangas pada Tanggal 14 / 15 Desember 2015

Banyaknya Uang :
RP 760.000

Mengetahui / Setuju di bayar Lunas Bayar Rangas, Desember 2015

Kepala Puskesmas Rangas Tanggal Desember 2015
Bendahara BOK Yang Menerima
MUHLIS, S,Kep,Ns NAHARIAH, A. Md. Keb RATNA, S. Kep
Nip :19701114 199403 1 007 Nip :.19780617 200312 2 013 NIP: 19790415 200212 2 013

DAFTAR PENERIMA BIAYA TRANSPORT & UANG HARIAN PETUGAS PUSKESMAS

DALAM RANGKA PENGAMBILAN SPECIMEN TB
DI LINGK BULUTAKKANG KEL RANGAS
TGL 14 – 15 DESEMBER 2015

NO NAMA JABATAN JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

1
1 Ratna, S. Kep Pengelola TB Rp. 190.000 x 2 hr Rp 380.000

2
2 Sultan AmdKep Rp. 190.000 x 2 hr Rp 380.000

TOTAL Rp. 380.000 x 2 hr Rp 760.000

Rangas,

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima

Puskesmas Rangas Pengelola Keuangan BOK

MUHLIS,S.Kep.Ns NAHARIAH, Amd Keb RATNA. S. Kep

ip. 19701114 199403 1 007 Nip. 19780617 200312 2 013 Nip.19790415 200212 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhlis, S.Kep, Ns

Nip : 19701114 199403 1 007
Jabatan : KepalaPuskesmasRangas

Berdasarkan Surat PerjalananDinas (SPD) Tanggal: Desember 2015, No: 094/ /XII / BOK / 2015 /PKM-RGS ,
Sesuai Surat Tugas 090 / / XII/BOK/ 2015 / PKM- RGS,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan / ataubiayapenginapandibawahini yang tidakdapatdiperolehbukti – bukti
pengeluaran meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1. Transport RangaskeDesaSumare (PP) Rp.70.000
 2 Biayapenginapan
3 UangHarian x 2 hari Rp.

JUMLAH Rp. 70.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangas,
PengelolaKeuangan BOK Petugas
PKM Rangas TA 2015 Yang melakukanperjalananDinas

NAHARIAH., AmdKeb RATNA, S.Kep

Nip: 19780617 200312 2 013 Nip.19790415 200212 2 013

Mengetahui
KepalaPuskesmasRangas

MUHLIS, S,Kep,Ns
Nip: 19701114 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhlis, S.Kep, Ns

Nip : 19701114 199403 1 007
Jabatan : KepalaPuskesmasRangas

Berdasarkan Surat PerjalananDinas (SPD) Tanggal: Desember 2015, No: 094/ /XII / BOK / 2015 /PKM-RGS ,
Sesuai Surat Tugas 090 / / XII/BOK/ 2015 / PKM- RGS,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan / ataubiayapenginapandibawahini yang tidakdapatdiperolehbukti – bukti
pengeluaran meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1. Transport RangaskeKelSimboro(PP) Rp.30.000
2 Biayapenginapan
 3 UangHarian x 2 hari Rp.

JUMLAH Rp. 30.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangas,
PengelolaKeuangan BOK Petugas
PKM Rangas TA 2015 Yang melakukanperjalananDinas

NAHARIAH., AmdKeb RATNA, S.Kep

Nip: 19780617 200312 2 013 Nip.19790415 200212 2 013

Mengetahui
KepalaPuskesmasRangas

MUHLIS, S,Kep,Ns
Nip: 19701114 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGAS
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas Kec. Simboro Mamuju 91512

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhlis, S.Kep, Ns

Nip : 19701114 199403 1 007
Jabatan : KepalaPuskesmasRangas

Berdasarkan Surat PerjalananDinas (SPD) Tanggal: 2 Juni 2015, No: 094/ /VI / BOK / 2015 /PKM-RGS
Sesuai Surat Tugas 090 / / VI/BOK/ 2015 / PKM- RGS,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan / ataubiayapenginapandibawahini yang tidakdapatdiperolehbukti – bukti
pengeluaran meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1. Transport RangaskeKelurahanRangas (PP) Rp.60.000
2 Biayapenginapan
 3 UangHarian x 2 hari Rp.320.000

JUMLAH Rp. 380.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangas,
PengelolaKeuangan BOK Petugas
PKM Rangas TA 2015 Yang melakukanperjalananDinas

NAHARIAH., AmdKeb SULTAN, A. Md.Kep

Nip: 19780617 200312 2 013 Nip.
Mengetahui
KepalaPuskesmasRangas

MUHLIS, S,Kep,Ns
Nip: 19701114 199403 1 007

No :

KUITANSI

Telah terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rangas Kec. Simboro Kab. Mamuju

Uang Sebesar : Rp 760.000,-

Untuk Pembayaran : Biaya Transport dan Uang Harian an Ratna, S.Kep, dkk dalam rangka
Pengambilan Specimen TB Di DesaTapandullu pada Tanggal 2 – 3
November 2015

Terbilang : Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Rangas,

Yang Menerima
Rp 760.000,-