PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1015 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 04 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Gimul di Rp. 15.000
Posyandu Anggrek Desa Baring 1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 04 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1034 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 09 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati IV Desa Parenreng
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 09 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1068 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 11 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati VII Desa Parenreng
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 11 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1095 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 12 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati V Desa Parenreng
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 12 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1155 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 17 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati VI Desa Parenreng
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 17 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1175 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 18 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati III Desa Parenreng
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 18 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1199 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 19 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Kemuning Desa Baring
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 19 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1217 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 20 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati I Desa Parenreng
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 20 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1233 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 23 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Flamboyan Desa Baring
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 23 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19870212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1261 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 25 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Melati Desa Baring
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 25 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARING
Jln. AmputtangDesa Baring Kec. SegeriKab. PangkepKodePOS 90655

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Nana Nirwana Nasir, SKG
NIP : 19830212 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 1133 /PKM-BRG/BOK/V/2016 Tanggal : 16 Mei 2016 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport perjalanan dinas dalam rangaka kegiatan Penyuluhan Rp. 15.000
Kesehatan Gimul di Posyandu Kamboja Desa Baring
1 org x 1 hari x @ Rp. 15.000

JUMLAH Rp. 15.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2 dst di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui, Baring, 16 Mei 2016

Kepala Puskesmas Baring Pelaksana Perjalanan Dinas

H. A. Mappatunru, S.Kep drg. Nana Nirwana Nasir, SKG

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
NIP . 19670717 198812 1 001 NIP. 19830212 201101 2 002