Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 38 tayangan

    Format Laporan Kasus 0000

    Diunggah oleh

    Aditya Rachman
    Laporan kasus ini membahas pasien dengan gangguan sistem tertentu di ruang rawat inap RSUD Al-Ihsan. Terdapat identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, dan catatan perkembangan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Format Laporan Kasus 0000

    Diunggah oleh

    Aditya Rachman
    38 tayangan14 halaman
    Laporan kasus ini membahas pasien dengan gangguan sistem tertentu di ruang rawat inap RSUD Al-Ihsan. Terdapat identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, dan catatan perkembangan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMAT LAPORAN KASUS 0000 (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporan kasus ini membahas pasien dengan gangguan sistem tertentu di ruang rawat inap RSUD Al-Ihsan. Terdapat identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, dan catatan perkembangan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    38 tayangan14 halaman

    Format Laporan Kasus 0000

    Diunggah oleh

    Aditya Rachman
    Laporan kasus ini membahas pasien dengan gangguan sistem tertentu di ruang rawat inap RSUD Al-Ihsan. Terdapat identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, dan catatan perkembangan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 14

    LAPORAN KASUS

    Tn/ Ny. dengan Gangguan Sistem..............................


    dengan diagnosa medis...........................................di Ruang
    ...........

    Nama : _____________________________________

    NPM : _____________________________________

    PROGRAM PROFESI NERS


    PROGRAM STUDI NERS
    FAKULTAS KEPERAWATAN
    UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
    2022

    1
    ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn/Ny........ DENGAN GANGGUAN
    SISTEM ............................................. ; ...........................................................
    DI RUANG ................................ RSUD AL-IHSAN

    A. Pengkajian
    1. Pengumpulan Data
    a. Identitas Pasien
    Nama : Tn/Ny ...................................
    Tanggal Lahir : ............
    Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
    Agama : ..............................................
    Pendidikan : ..............................................
    Pekerjaan : ..............................................
    Suku Bangsa : ..............................................
    Status : ..............................................
    No. CM : ..............................................
    Tanggal Masuk : ..............................................
    Tanggal Pengkajian : ..............................................
    Alamat : ..................................................................................................
    ..................................................................................................

    b. Identitas Penanggung Jawab


    Nama : ..............................................
    Umur : ............ Thn
    Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
    Hubungan dengan Pasien : ..............................................
    Alamat : ...........................................................................................
    ...........................................................................................

    c. Keluhan Utama

    d. Riwayat Kesehatan
    1) Riwayat Kesehatan Sekarang

    2) Riwayat Kesehatan Dahulu

    3) Riwayat Kesehatan Keluarga

    2
    Genogram

    e. Pola Aktifitas Sehari-hari


    No ADL Saat Sehat Saat Sakit
    1. Nutrisi
    a. Makan
    ▪ Jenis dan kesukaan
    ▪ Frekwensi/Jumlah
    ▪ Pantangan
    ▪ Keluhan
    b. Minum
    ▪ Jenis/kesukaan
    ▪ Frekwensi/Jumlah
    ▪ Pantangan
    ▪ Keluhan
    2. Istirahat dan Tidur
    a. Malam
    ▪ Lama
    ▪ Kualitas
    ▪ Keluhan
    b. Siang
    ▪ Lama
    ▪ Kualitas
    ▪ Keluhan
    3. Eliminasi
    a. BAK
    ▪ Frekwensi
    ▪ Warna
    ▪ Bau
    ▪ Kesulitan
    b. BAB
    ▪ Frekwensi
    ▪ Konsistensi
    ▪ Warna
    ▪ Bau
    ▪ Kesulitan
    4. Personal Hygiene
    a. Mandi
    ▪ Frekwensi

    3
    ▪ Penggunaan sabun
    ▪ Gosok gigi
    ▪ Gangguan
    b. Berpakaian
    ▪ Frekwensi
    5. Pola aktvitas lainya seperti pekerjaan atau olahraga fisik atau kebiasaan

    f. Pemeriksaan Fisik
    1) Penampilan Umum :
    ▪ Kesadaran:
    ▪ GCS :
    E :
    M :
    V :
    ▪ TTV : T : mmHg
    N : x/mnt
    R : x/mnt
    O
    S : C
    2) Sistem Pernafasan

    3) Sistem Kardiovakular

    4) Sistem Pencernaan

    5) Sistem Persarafan
    a) Fungsi Serebral
    ▪ Kesadaran :
    ▪ Orientasi :
    ✓ Orang :
    ✓ Tempat :
    ✓ Waktu :
    ▪ Memori :
    ▪ Gaya Bicara :

    4
    b) Fungsi Nervus Cranial
    ▪ Nervus I (Olfaktorius)

    ▪ Nervus II (Optikus)

    ▪ Nervus III (Okulomotorius)

    ▪ Nervus IV (Trochlearis)

    ▪ Nervus V (Trigeminus)

    ▪ Nervus VI(Abdusen)

    ▪ Nervus VII(Fasialis)

    ▪ Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis)

    ▪ Nervus IX(Glossofaringeus)

    ▪ Nervus X(Vagus)

    ▪ Nervus XI(Assesorius)

    ▪ Nervus XII(Hipoglossus)

    6) Sistem Endokrin

    7) Sistem Genitourinaria

    8) Sistem Muskuloskeletal

    Kekuatan Otot :

    5
    9) Sistem Integumen dan Imun

    10) Sistem Wicara dan THT

    g. Data Psikologis
    ▪ Status Emosi :
    ▪ Kecemasan :
    ▪ Pola Koping :

    ▪ Konsep Diri :
    ✓ Body Image :

    ✓ Harga Diri :

    ✓ Ideal Diri :

    ✓ Peran Diri :

    ✓ Identitas Diri :

    h. Data Sosial

    i. Data Spiritual

    j. Data Penunjang
    1) Labortorium
    Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :
    No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.

    6
    6.
    7.
    8.
    9.
    10.
    11.
    12.
    13.
    14.
    15.

    2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

    k. Program dan Rencana Pengobatan

    7
    2. SKOR EARLY WARNING SYSTEM (ANALISIS STATUS PASIEN DENGAN
    EWS)

    8
    3. PATOFISIOLOGI KASUS

    9
    4. Analisa Data
    No DATA ETIOLOGI MASALAH
    1 2 3 4

    10
    B. Diagnosa Keperawatan
    Tanggal Ditemukan
    No Diagnosa Keperawatan
    Tanggal Nama & Paraf
    1 2 3 4

    11
    C. Perencanaan
    Perencanaan
    No Diagnosa Keperawatan
    Tujuan Intervensi Rasional
    1 2 3 4 5

    12
    D. Pelaksanaan
    Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
    1 2 3 4
    Tindakan
    R:

    13
    E. Evaluasi / Catatan Perkembangan

    Nama : Diagnosa Medis :


    Umur : No. CM :

    Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf


    1 2 3 4

    14

    Anda mungkin juga menyukai