Format Laporan Kasus 0000
Format Laporan Kasus 0000
Format Laporan Kasus 0000
Nama : _____________________________________
NPM : _____________________________________
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn/Ny........ DENGAN GANGGUAN
SISTEM ............................................. ; ...........................................................
DI RUANG ................................ RSUD AL-IHSAN
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn/Ny ...................................
Tanggal Lahir : ............
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Agama : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Suku Bangsa : ..............................................
Status : ..............................................
No. CM : ..............................................
Tanggal Masuk : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
c. Keluhan Utama
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
2
Genogram
3
▪ Penggunaan sabun
▪ Gosok gigi
▪ Gangguan
b. Berpakaian
▪ Frekwensi
5. Pola aktvitas lainya seperti pekerjaan atau olahraga fisik atau kebiasaan
f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum :
▪ Kesadaran:
▪ GCS :
E :
M :
V :
▪ TTV : T : mmHg
N : x/mnt
R : x/mnt
O
S : C
2) Sistem Pernafasan
3) Sistem Kardiovakular
4) Sistem Pencernaan
5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
▪ Kesadaran :
▪ Orientasi :
✓ Orang :
✓ Tempat :
✓ Waktu :
▪ Memori :
▪ Gaya Bicara :
4
b) Fungsi Nervus Cranial
▪ Nervus I (Olfaktorius)
▪ Nervus II (Optikus)
▪ Nervus IV (Trochlearis)
▪ Nervus V (Trigeminus)
▪ Nervus VI(Abdusen)
▪ Nervus VII(Fasialis)
▪ Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis)
▪ Nervus IX(Glossofaringeus)
▪ Nervus X(Vagus)
▪ Nervus XI(Assesorius)
▪ Nervus XII(Hipoglossus)
6) Sistem Endokrin
7) Sistem Genitourinaria
8) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot :
5
9) Sistem Integumen dan Imun
g. Data Psikologis
▪ Status Emosi :
▪ Kecemasan :
▪ Pola Koping :
▪ Konsep Diri :
✓ Body Image :
✓ Harga Diri :
✓ Ideal Diri :
✓ Peran Diri :
✓ Identitas Diri :
h. Data Sosial
i. Data Spiritual
j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
1.
2.
3.
4.
5.
6
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
7
2. SKOR EARLY WARNING SYSTEM (ANALISIS STATUS PASIEN DENGAN
EWS)
8
3. PATOFISIOLOGI KASUS
9
4. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
10
B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf
1 2 3 4
11
C. Perencanaan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
12
D. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
1 2 3 4
Tindakan
R:
13
E. Evaluasi / Catatan Perkembangan
14