Form PKP Puskesmas Kota Pekanbaru 2022
Form PKP Puskesmas Kota Pekanbaru 2022
Form PKP Puskesmas Kota Pekanbaru 2022
TAHUN 2022
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(%)
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
6 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar 100 80 80 100 80.0
1
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(%)
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100 80 80 80 100.0
2
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(%)
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
10 Cakupan pemberian obat cacing dari umur 1 - 12 tahun 100 80 80 100 80.0
2 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMP dan sederajat 100 80 80 100 80.0
3 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMA dan setingkat 100 80 80 100 80.0
3
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(%)
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100 80 80 100 80.0
NAMA
NIP
4
PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS ……………………………
TAHUN 2022
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
1 Mempunyai rencana lima tahunan (Renstra) Tidak punya Punya (Tidak lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
2 Memiliki Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tidak Punya Punya (tidak Lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
4 Melaksanakan Survei Mawas Diri (SMD) kepada masyarakat Tidak Melaksanakan Melaksanakan tetapi kurang dari Melaksanakan diatas 50% Melaksanakan 100% 10
dengan menggunakan Kuesioner 50%
5 Ada pembahasan hasil SMD (MMD) sebagai bahan yang akan Tidak Punya Punya (tidak Lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
diusulkan dalam Musrenbangkel
6 Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data Tidak Punya Punya (tidak Lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
puskesmas (Profil, PIS-PK, Capaian Program)
7 Ada laporan puskesmas dalam membimbing masyarakat Tidak Punya Punya (tidak Lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
dalam melakukan SMD
8 Ada RUK, disusun melalui analisa situasi dan perumusan Tidak ada RUK Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, Seluruhnya ada analisa dan 10
masalah perumusan perumusan perumusan
9 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap berdasarkan Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 10
usulan pengelola program
10 Melaksanakan Lokakarya Mini (Lokmin) bulan pertama Tidak melaksanakan 1 kali dalam setahun pada awal 10
tahun
11 Melaksanakan Lokakarya Mini (Lokmin) bulanan Tidak melaksanakan < 2 kali/tahun <5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 10
12 Melaksanakan Lokakarya Mini (Lokmin) tribulan Tidak melaksanakan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun 10
13 Membuat penilaian kinerja ditahun sebelumnya, mengirimkan Tidak membuat Membuat tetapi tidak mengirim Membuat dan mengirimkan Membuat mengirimkan dan 10
ke Dinas kesehatan kab/kota dan mendapat umpan balik tetapi tidak mendapatkan umpan mendapatkan umpan balik
(feedback) dari Dinas Kesehatan Kab/kota balik (feedback) (feedback) dari Dinas
Kesehatan Kab/Kota
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA 10
1 Dilakukan inventarisasi peralatan dan Sarana di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan sebagian kecil Dilakukan untuk semua 10
secara berkala peralatan
2 Ada perencanaan kebutuhan peralatan puskesmas sesuai Tidak dilakukan Ada perencanaan tidak sesuai Ada Perencanaan yang tidak Ada perencanaan kebutuhan 10
persyaratan (PMK 43 Tahun 2019, PMK 31 Tahun 2018) dengan persyaratan dan tidak sesuai dengan persyaratan peralatan sesuai dengan
lengkap persyaratan
3 Ada tindak lanjut yang dilakukan puskesmas terhadap hasil Tidak ada tindak lanjut Ada tindak lanjut tapi tidak ada Ada dokumen dan tindak lanjut 10
perencanaan kebutuhan peralatan puskesmas dokumen.
4 Ada daftar inventarisasi sarana di setiap ruangan Tidak ada Ada sebagian kecil Ada (tidak lengkap) Ada (lengkap) 10
5 Ada struktur organisasi Puskesmas Tidak ada ada, tidak ditandatangani dan ada, tidak ditandatangani dan ada, ditandatangani dan 10
tidak dipajang dipajang dipajang
6 Ada pembagian tugas dan tanggung jawab staf Puskesmas Tidak ada Ada tapi tidak direvisi setiap Ada tapi tidak direvisi setiap Ada dan direvisi setiap tahun 10
(TUPOKSI) tahun dan tidak lengkap. tahun
7 Adanya Formasi Jabatan berdasarkan Analisa Jabatan dan Tidak dibuat formasi Dibuat formasi tidak sesuai ABK dibuat formasi tetapi tidak Dibuat formasi berdasarkan 10
Analisa Beban Kerja yang terdapat dalam Peta Jabatan dan tidak lengkap. berdasarkan ABK atau Peta ABK dan Peta Jabatan
jabatan
8 Ada perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan sesuai dengan Tidak ada rencana penambahan Ada perencanaan kebutuhan Ada perencanaan kebutuhan Ada perencanaan kebutuhan 10
ABK dibuktikan dalam bentuk Dokumen tenaga kesehatan tidak sesuai dengan ABK dan tidak sesuai dengan ABK sesuai dengan ABK
tidak ada dokumen.
9 Ada tindak lanjut yang dilakukan puskesmas terhadap hasil Tidak ada tindak lanjut Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada tindak lanjut yang dilakukan 10
dokumen perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan yang telah tidak sesuai rencana yang sesuai rencana yang disusun
disusun (baik usulan penambahan atau redistribusi tenaga) disusun
1 Membuat catatan bulanan uang masuk-uang keluar dalam Tidak Ada Ya Tidak Teratur Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan 10
buku kas
2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak Ada Ya Tidak Teratur Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan 10
berkala
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAAKAT 10
1 Memiliki kader Posyandu, Kesling/STBM, Jumantik, Posbindu, Tidak memiliki kader Memiliki kader tapi belum di SK Memiliki kader tp masih Semua kader sudah di SK kan 10
Lansia yang sudah di SK kan. kan sebagian yang di SK kan
2 Memiliki program inovasi yang memberdayakan masyarakat Tidak memiliki Mempunyai 1 program inovasi Memiliki 2 program inovasi Memiliki >2 program inovasi 10
1 Memiliki Papan Informasi Tidak ditetapkan dan tidak Ditetapkan dan tidak Tidak ditetapkan dan Ditetapkan dan dilaksanakan 10
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
F. MANAJEMEN PROGRAM 10
1 Pelaksanaan Kegiatan di Puskesmas di pandu dengan Tidak ada Melakukan sebagian kecil Melakukan sebagian besar Melakukan semua program 10
kebijakan KAK, SOP, Rekaman Hasil Kegiatan, Pengendalian program program
Dokumen (Ambil kegiatan 2 sampel untuk kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas mempunyai jadwal yang Tidak ada Melakukan sebagian kecil Melakukan sebagian besar Melakukan semua program 10
jelas dan di sosialisasikan ke sasaran program program
3 Pelaksanaan kegiatan di puskesmas di monitor oleh kepala Tidak ada Melakukan sebagian kecil Melakukan sebagian besar Melakukan semua program 10
puskesmas dan penanggung jawab program terkait program program
4 Melakukan intervensi bagi Program yang IKS nya rendah Tidak melakukan Melakukan sebagian kecil Melakukan sebagian besar Melakukan semua program 10
program program
G. MANAJEMEN MUTU 10
1 Melaksanakan pengukuran indikator mutu secara periodik Tidak Melaksanakan Melakukan sebagian besar Melakukan semua program 10
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala program
Puskesmas
2 Dilaksanakan Audit Internal oleh Tim Audit berupa : Tidak Punya Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
Mempunyai SK Tim Audit
Menetapkan rencana audit
Dilaksanakan Audit Internal sesuai
recana Dilaksanakan tindak lanjut Audit
Internal Disusun laporan pelaksanaan Audit
Internal
3 Melaksanakan rapat Tinjauan manajemen dengan : Tidak Punya Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap) 10
Mempunyai SK Tim Mutu
Ditetepkan jadwal tinjauan manajemen
Dilaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen Dilakukan tindak lanjut tinjauan
manajemen
4 Ada pelaporan insiden keselamatan pasien dengan kriteria : Tidak Punya Laporan tepat waktu tetapi Laporan tepat waktu dan kasus 10
1. Pelaporan harus tepat waktu 2. Semua kasus dilaporkan kasus yang dilaporkan 80-<100 yang dilaporkan 100 %
%
NILAI RATA-RATA 10
NAMA
NIP
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS …………
TAHUN 2022
1 2 3 4
NAMA
NIP