PMKP 1 Ep A Indikator Mutu Unit 2022
PMKP 1 Ep A Indikator Mutu Unit 2022
PMKP 1 Ep A Indikator Mutu Unit 2022
TAHUN 2022
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 440/307/610/2022
TENTANG
MEMUTUSKAN
Pertama : Indikator Mutu Unit Kerja di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila ada kekurang
sempurnaan atau kekeliruan dikemudian hari.
Ditetapkan di :JEMBER
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
DIREKTUR
Tembusan :
2
A. DAFTAR INDIKATOR UNIT
Unit
No Judul Indikator Target Pengambilan
Data
1 Pemenuhan Linen dan Instrumen 100% ISS dan Loundry
steril dikamar Operasi
2 Tidak adanya kejadian linen yang 100% ISS dan Loundry
hilang
3 Ketepatan waktu penyediaan linen 100% ISS dan Loundry
untuk rawat inap dan IBS
4 Kepuasan Peserta Didik 80% DIKLAT
5 Kepatuhan pelaksanaan supervise 100% DIKLAT
terhadap Peserta didik.
6 Kepatuhan pelaksanaan supervisi 100% DIKLAT
terhadap Peserta didik.
7 Terpenuhinya Tim Penyelenggara 80% DIKLAT
Akreditasi Pelatihan
8 Kepatuhan Penggunaan 80% FARMASI
Formularium Nasional (KPFN)
Rumah Sakit Provider Badan
Penyelenggaraan Jaminan Nasional
9 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan 100% FARMASI
Pemberian Perbekalan Farmasi (Obat
dan Alat Kesehatan)
10 Tidak adanya perbekalan farmasi 100% FARMASI
kadaluarsa (ED)
11 Ketersediaan Permintaan Obat 100% FARMASI
sesuai Formularium Rumah sakit
12 Ketersediaan obat antivirus Covid-19 100% FARMASI
untuk pasien rawat inap
13 Kelengkapan perbekalan farmasi 100% FARMASI
(obat dan alat kesehatan) dalam
emergency kit dan trolley code blue
14 Ketersediaan Alat Pelindung Diri 100% FARMASI
(APD) Level 3 untuk Tenaga
Kesehatan di RSD dr. Soebandi
15 Waktu Pelayanan Kereta Jenazah 24 Jam Forensik dan
Perawatan
Jenazah
16 Kecepatan memberikan pelayanan < 30 menit Forensik dan
Kereta Jenazah di Rumah Sakit Perawatan
Jenazah
17 Waktu tanggap pelayanan <2 jam Forensik dan
pemulasaraan jenazah Perawatan
Jenazah
18 Kepatuhan Identifikasi Jenazah 100% Forensik dan
Perawatan
Jenazah
19 Ketersediaan Kain Kafan Dan Plastik 100% Forensik dan
Jenazah Covid-19 Perawatan
Jenazah
20 Kepatuhan pengisian form serah 100% Forensik dan
terima jenazah Perawatan
Jenazah
21 Ketepatan Suhu Ruang 100% GIZI
Penyimpanan Bahan makanan
basah dan kering
22 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% GIZI
3
23 Ketepatan Suhu Ruang Pengolahan 100% GIZI
dan Distribusi Makanan
4
55 Pemberi pelayanan 100% IGD
kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/
PPGDON/ Emergency Nursing
56 Ketersediaan Tim Penanggulangan 100% IGD
Bencana
57 Kematian Pasien ≤ 8 jam di Instalasi < 2.5% IGD
Gawat Darurat
58 Pasien jiwa dapat di tenangkan 100% IGD
dalam waktu ≤ 48 Jam
59 Keterlambatan pelayanan ambulans 3% IGD
di Rumah Sakit
60 Emergency respon time (waktu 100% IGD
Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤
5 Menit)
61 Kejadian kematian ibu karena Pendarahan IGD
persalinan <1%,
pre-eklampsia
< 30%,
sepsis ≤ 0,2 %
62 Angka kelengkapan asesmen awal 100% INTENSIF
medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
63 Pneumonia akibat pemakaian <5.8% INTENSIF
ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia/VAP)
64 Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 0% INTENSIF
Atau Lebih Tinggi Akibat Perawatan
Di Rumah Sakit
65 Rata-rata pasien yang kembali ke Maksimum 3% INTENSIF
perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
66 Kesiapan Dokumen Penagihan 100% Pengelola Klaim
untuk Proses Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatan
67 Ketidaklengkapan dokumen 0% Pengelola Klaim
pendukung penagihan Biaya Pelayanan
Kesehatan
68 Ketepatan waktu pengembalian 100% Pengelola Klaim
dokumen penagihan yang tidak Biaya Pelayanan
lengkap. Kesehatan
69 Ketepatan penyelesaian klaim 100% Pengelola Klaim
pelayanan pasien BPJS Rawat Inap. Biaya Pelayanan
Kesehatan
70 Jumlah kasus inkonsistensi dari 100% Pengelola Klaim
pengajuan klaim BPJS Rawat Jalan Biaya Pelayanan
Kesehatan
71 Ketepatan Penyelesaian Klaim 100% Pengelola Klaim
Pelayanan Pasien COVID-19 Biaya Pelayanan
Kemenkes Kesehatan
71 Keterlambatan waktu menangani 100% IPSM
kerusakan alat
73 Ketepatan waktu pemeliharaan 100% IPSM
peralatan medis
74 Angka ketepatan waktu pelaksanaan 80% IPSM
kalibrasi pada peralatan medis di RS
5
77 Ketersediaan pelayanan rawat inap IRNA
78 Kepatuhan waktu visite dokter 80% IRNA
spesialis / DPJP
79 Kematian pasien > 48 jam NDR 25/1000, IRNA
Indonesia
80 Kejadian Pulang atas Permintaan Maksimum 5% IRNA
Sendiri
81 Pasien Jiwa dapat ditenangkan 100% IRNA
dalam waktu ≤ 48 Jam
6
103 Angka kelengkapan asesmen awal 100% PERISTI
medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
104 Ketidak tepatan/Kesalahan 100% PERISTI
Pemberian Obat
105 Bayi baru lahir yang tidak 0% PERISTI
mendapatkan ASI eksklusif selama
rawat inap
106 Kejadian kematian ibu karena Pendarahan< 1 PERISTI
persalinan %, pre-
eklampsia<
30%, sepsis ≤
0,2 %
107 Keterlambatan waktu mulai operasi < 30% PERISTI
SC emergensi > 30 menit
108 Keterlambatan penyediaan darah 0% PERISTI
109 Kejadian tidak dilakukannya inisiasi < 20% PERISTI
menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
110 Kejadian pulang atas permintaan 1% PERISTI
sendiri
111 Ketidak mampuan Menangani BBLR < 20% PERISTI
1500 gr – 2500 gr
112 Ketidak mampuan Menangani BBLR 50% PERISTI
1000 gr – 1500 gr
113 Kejadian dilaksanakannya metode 75% PERISTI
kanguru
114 Kepuasan pasien dan keluarga 76.61% PERISTI
115 Waktu lapor hasil kritis 75% Lab.PK
Laboratorium
116 Kerusakan sampel darah 0% Lab.PK
117 Waktu tunggu hasil laboratorium 140 menit (80%) Lab.PK
118 Pelaksanaan ekspertisi hasil 100% Lab.PK
pemeriksaan laboratorium
119 Tidak ada kesalahan hasil 100% Lab.PK
laboratorium
120 Kepatuhan identifikasi pasien 100% Lab.PK
121 Kesalahan Pemeriksaan golongan 0% Lab.PK
darah
122 Hasil PCR Selesai dalam 24 Jam 100% Lab.PK
123 Penggunaan antibiotic secara Komite PPRA
kuantitatif
124 Penggunaan antibiotic secara Komite PPRA
kualitatif
125 Pola sensitivitas antibiotic dan < 70% Komite PPRA
penurunan resistensi
126 Mutu penanganan infeksi secara Komite PPRA
multi disiplin
127 Respontime hasil tunggu foto thorax 80% RADIOLOGI
128 Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% RADIOLOGI
129 Pemeriksaan ulang radiologi <0.5% RADIOLOGI
130 Tidak dilakukannya asesmen 1% RADIOLOGI
sebelum dilakukan foto
131 Informasi dosis pasien 10% RADIOLOGI
132 Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis 100% IRJA
133 Ketersediaan Pelayanan di Rawat 100% IRJA
Jalan
134 Buka pelayanan rawat jalan sesuai 100% IRJA
ketentuan
7
135 Waktu tunggu pelayanan di klinik 60 menit IRJA
spesialis rawat jalan
136 Kejadian drop out pasien terhadap Maks. 50% REHAB MEDIK
pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
137 Tidak adanya kesalahan Tindakan 100% REHAB MEDIK
Rehabilitasi Medik
138 Kepuasan Pasien dan Keluarga <80% REHAB MEDIK
139 Kepatuhan Identifikasi pasien 100% REHAB MEDIK
140 Angka Kejadian Komplain Terhadap <10% REHAB MEDIK
Pelayanan Rehabilitasi Medik
141 Kepatuhan petugas rehab medik 100% REHAB MEDIK
terhadap pendokumentasian
tindakan
142 Ketidaklengkapan Catatan Medis 1% REKAM MEDIS
Pasien (KLPCM)
143 Ketidaklengkapan Informed Consent 1% REKAM MEDIS
144 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam 80% REKAM MEDIS
Medis Pelayanan Rawat Jalan
145 Penomeran Rekam Medis Ganda 1% REKAM MEDIS
/Dobel
146 Baku Mutu Limbah Cair 100% IPL
147 Pengolahan Limbah Padat 100% IPL
Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
148 Baku Mutu Air Bersih 100% IPL
149 Kepatuhan Pengawas Kebersihan 100% IPL
Melaksanakan Supervisi Kebersihan
150 Respon Time Terhadap Komplain 80% IPSNM
Jaringan Air Bersih
8
B. ROFIL INDIKATOR
9
Eksternal:
- Melalui laporan Bulanan
Instrumen Pengambilan Form Observasi
data
10
c. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap dan IBS
Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
dan IBS
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan.
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu layanan unit
laundry khususnya di bidang laundry
Dimensi Mutu 1. Linen bersih dari noda.
2. Linen harum.
3. Linen tidak berubah warna.
4. Linen terlipat dan terbungkus dengan rapi.
Dasar Pemikiran Standart akreditasi RS
Jenis Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen
Kriteria : a. Inklusi Ketepatan sesuai dengan waktu yang ditetapkan
b. Eksklusi
Numerator (pembilang) Ketepatan waktu pengiriman linen
Denumerator (penyebut) Ketepatan waktu pengambilan linen
Formula Pengukuran Numerator/Denumerator X 100 %
Prosfektif
Metodologi pengumpulan
data
Populasi
Cakupan data (total atau
sampel)
Frekuensi Pengumpulan Harian
data
Ftrekuensi analisa data Bulanan
Metodologi analisa data Control Chart
Standart/Target 100%
Sumber data/area
monitoring Ketepatan waktu pengiriman dan pengambilan
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi / Penanggung jawab laundry
Periode pelaporan data Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Publikasi data Internal:
Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
report/Focus group Discussion) dengan bidang/
bagian/Instalasi/Unit/Komite/ Tim.
Data dipasang di story board
instalasi/bagian/ruangan/ komite.
Eksternal:
Melalui laporan Bulanan
Instrumen pengambilan Cheklist
data
11
2. PROFIL INDIKATOR BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
12
b. Kepatuhan pelaksanaan supervise terhadap Peserta didik
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan supervise terhadap Peserta
didik.
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.01.07 /
MENKES / 225 / 2018 tentang Penetapan Rumah
Sakit Daerah dr. Soebandi Kabupaten Jember
Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama untuk
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien dan kontinuitas
13
Frekuensi Pengumpulan Setiap pelatihan
data
Frekuensi Analisa data 3 Bulan
Cara pengumpulan data Restrospektif
Sampel Populasi
Rencanaanalisis Run chart
Instrument pengambilan Ceklist
data
PJ Pengumpul data Bidang Diklat
14
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Perbekalan Farmasi (Obat dan Alat
Kesehatan)
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian
Perbekalan Farmasi (Obat dan Alat Kesehatan)
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus pada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian perbekalan farmasi
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. Meminimalkan terjadinya kesalahan pemberian
perbekalan farmasi
Definisi operasional Kesalahan pemberian perbekalan farmasi meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat dan alat
kesehatan
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah nama pasien
4. Salah jumlah obat dan alat kesehatan
5. Salah etiket obat
Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi - Jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian
perbekalan farmasi
Denuminator ( penyebut) Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria : a. Inklusi Kesalahan dari proses penerimaan resep sampai
penyerahan perbekalan farmasi
b. Eksklusi Ketidakjelasan penulisan resep
Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Laporan IKP
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen Pengambilan SIM RS dan Form Laporan IKP
Data
PJ Pengumpul data Tim Mutu Instalasi Farmasi
15
digunakan karena diharapkan masih memenuhi
spesifikasi yang ditetapkan.
Pengecekan secara berkala tanggal kadaluarsa pada
perbekalan farmasi dan menjamin keamanan pasien
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator (pembilang) Jumlah total perbekalan farmasi yang tersedia di
Depo Farmasi – Jumlah perbekalan farmasi yang
kadaluarsa (ED)
Denuminator ( penyebut) Jumlah total perbekalan farmasi yang tersedia di
Depo Farmasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria : a. Inklusi Semua perbekalan farmasi di depo farmasi
b. Eksklusi 1. Perbekalan farmasi kausal tertentu
2. Perbekalan farmasi yang datang dari distributor
dengan tanggal kadaluarsa (ED) kurang dari 6
bulan
Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Laporan obat kadaluarsa (ED) saat stok opname
triwulanan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel Populasi (seluruh jumlah obat kadaluarsa di Instalasi
Farmasi yang dilaporkan setiap bulan dan stok
opname triwulanan)
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen Pengambilan Data obat ED dari setiap Depo Farmasi setiap bulan
Data dan stok opname (triwulan)
PJ Pengumpul data Tim Mutu instalasi Farmasi
16
5. Pemesanan obat tidak dapat dilayani oleh
distributor karena keterlambatan pembayaran
Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Form Resep dan SIM RS
Frekuensi Pengumpulan Harian
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen Pengambilan Form Resep dan form pencatatan obat tidak terlayani
Data
PJ Pengumpul data Tim Mutu Instalasi Farmasi
17
f. Kelengkapan Perbekalan Farmasi (Obat dan Alat Kesehatan) Dalam Emergency Kit
dan Trolley Code Blue
Judul Kelengkapan perbekalan farmasi (obat dan alat
kesehatan) dalam emergency kit dan trolley code blue
Dasar Pemikiran Permenkes no 72 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di RumahSakit
Dimensi mutu 1. Keamanan
2. Kesinambungan pelayanan
Tujuan 1. Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan
kefarmasian
2. Meningkatkan keselamatan pasien
Definisi operasional Menghitung kelengkapan jumlah dan item obat dan
alat kesehatan dalam box emergency dan trolley code
blue. Sediaan emergency yang dimaksud adalah obat-
obat yang bersifat life saving atau life threatening
beserta alat kesehatan yang mendukung kondisi
emergency.
Jenis Indikator Proses dan outcome
g. Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Level 3 Untuk Tenaga Kesehatan di RSD.
dr. Soebandi
18
5. Sarung tangan bedah karet steril sekali pakai
6. Boots/ Sepatu karet dengan pelindung sepatu
Jenis Indikator Proses dan outcome
19
Formula Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan kereta jenazah dalam satu bulan
x 100%
Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah
Eksklusi -
20
Periode Analisis 3 bulan
Eksklusi -
21
Instrumen Pengambilan Catatan harian
Data
PJ Pengumpul Data Koordinator Mutu Instalasi Forensik dan Perawatan
Jenazah
22
Tujuan Meminimalisir penularan penyakit dari jenazah ke
keluarga, petugas dan masyarakat
Definisi Operasional Ketersediaan kain kafan dan plastik pembungkus
jenazah covid-19 setelah dilakukan pemulasaraan
jenazah.
Jenis Indikator Output
Eksklusi -
23
Denominator Total kumulatif surat serah terima yang diterima
dalam waktu satu bulan.
Target Pencapaian 100 %
Eksklusi -
24
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Tri wulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel 80 (berdasarkan tabel Morgan dan Krejcie)
Rencana Analisis Run chartControl Chart
Instrumen Pengambilan Form observasi Ketepatan Suhu
Data
PJ Pengumpul Data Petugas Pengolahan dan distribusi makanan, Ka. Ur
Produksi, Ka. Inst. gizi
25
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
26
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Dihasillkannya bahan makanan yang bermutu dari segi
kualitasnya sehingga bahan makanan aman untuk
dikonsumsi dan bebas kontaminasi mikroba
Definisi Kesesuaian suhu ruang pengolahan, ruang distribusi
Operasional dan kelembaban Udara dibandingkan dengan standar
suhu ruangan pengolahan, distribusi sesuai dengan
PMK No. 7 Tahun 2019
Jenis indikator Proses
Numerator Data pengamatan Suhu pengolahan dan penyajian
makanan yang sesuai dengan standar
27
Target Pencapaian 5%
Kriteria Ini inklusi
Ekeksklusi
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data Hasil data observasi dari Unit Pelayanan
Frekuensi Harian selama 3 x
Pengumpulan
Periode Analisis Tri wulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel 285 (berdasarkan tabel Morgan dan Krejcie)
Rencana Analisis Run chartControl Chart
Instrumen Form Taksiran Sisa makanan pasien
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ahli Gizi rawat inap.
28
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi Pelayanan Instalasi
Gizi
Definisi Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
Operasional jadual yang telah ditentukan
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam waktu 1 bulan
Kriteria
Ini inklusi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat jatah makan siang
Ekeksklusi Jumlah pasien yang puasa
29
Target Pencapaian 90 %
Kriteria
Ini inklusi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat jatah makan siang
30
Periode Analisis Tri wulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel 162 (berdasarkan tabel Morgan dan Krejcie)
Rencana Analisis Run chartControl Chart
Instrumen Form Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Gizi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ahli Gizi rawat inap.
Kriteria Inklusi Pasien baru yang masuk ke ruang rawat inap 2 x 24 jam
Eksklusi Pasien baru yang dirawat lebih dari 2 x 24 jam
31
10. Sterilisasi Alat Makan dan Lat Masak Pasien
Judul Indikator Sterilisasi alat makan dan alat masak pasien
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Menghasilkan makanan yang bebas dari kontaminasi
kuman
Definisi Tindakan Melakukan sterilisasi alat makan sebelum
Operasional disajikan dan alat masak sebelum digunakan dengan
menggunakan air panas 100 derajat celcius.
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah alat makan dan alat masak yang disterilisasi
11. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien di Ruang Isolasi COVID-19
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien covid-19
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi Pelayanan Instalasi
Gizi
Definisi Jumlah porsi makanan yang bersisa yang tidak dimakan
Operasional oleh pasien untuk pasien yang berdiit biasa (nasi dan tim)
pada saat makan siang di Ruang Isolasi COVID-19
Jenis indikator Proses
32
Numerator Jumlah sisa makanan pasien > 50 % di 2 ruang rawat inap
Kriteria Inklusi Pasien COVID-19 tanpa penyakit penyerta (Nasi dan Nasi
tim)
33
Pemasak : 15 orang, pendidikan SMK/yang
sederajat
Pramusaji : 20 orang , pendidikan SMK/yang
sederajat
Kebersihan (clear up) : 6 orang, pendidikan SMK/yang
sederajat
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber Data Data karyawan tenaga produksi makanan pasien
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
Rencana Analisis Runchart
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
34
1. Kenaikan Berat Badan Setiap Siklus HD >3Kg
Judul Indikator Kenaikan berat badan setiap siklus HD > 3 Kg
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Identifikasi jumlah pasien dengan kenaikan berat
badan > 3 Kg setiap siklus HD
Definisi Operasional Pasien mengalami kenaikan berat badan setiap siklus
HD > 3 Kg yang beresiko pasien mengalami komplikasi
intra HD saat dilakukan ultrafiltrasi
Jenis indikator Outcome
35
Jenis indikator Outcome
Numerator Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri
perbulan
Denominator Jumlah total tindakan insersi vena dan arteri pada
bulan tersebut
Target Pencapaian 0%
36
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data Seluruh pasien Hemodialisis
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
37
keluhan disampaikan oleh pasien/ keluarga/
pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan
lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/keluarga/
pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian
immaterial, dan lain-lain.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
𝑥100%
Jumlah komplain yang disurvei
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
38
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang
menangani complain
2. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (Pembilang) Tidak ada
39
Denominator Tidak ada
(Penyebut)
Target Pencapaian 76,61%
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
𝑥100%
Total unsur yang terisi dari
seluruh responden
Metode Pengumpulan Survey
Data
Sumber Data Hasil survey
Instrumen Kuisener
Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas
40
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
Alur pelaporan Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
sebagai berikut:
1. Form kuesioner survey kepuasan pasien dan keluarga
diserahkan ke seluruh unit pelayanan/ ruangan.
2. Ruangan/ unit yang telah menerima kuesioner
menyebarkan kuesioner kepada pasien dan keluarga
untuk diisi sesuai materi dalam kuesioner.
3. Ruangan/ unit melakukan perekapan setiap 3 bulan
4. Ruangan/ unit melakukan perekapan kuesioner yang
telah terisi sesuai dengan skor yang diperoleh, serta
merekap data responden berdasarkan: jenis kelamin
dan pendidikan.
5. Ruangan/ unit melaporkan hasil rekap kuesioner
kepada Kepala Instalasinya masing- masing.
6. Kepala Instalasi mengirimkan rekap kuesioner kepada
Instalasi Humas dan PKRS.
7. Instalasi Humas dan PKRS mengolah data untuk
mendapatkan nilai Indeks Kepuasan Pasien sesuai
dengan Kepmenpan 14 tahun 2017 Tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik sesuai periode saat
itu.
8. Instalasi Humas dan PKRS bertugas untuk mengolah
data IKM di seluruh Instalasi yang ada di rumah sakit,
membuat grafik capaian, serta menyusun PDSA.
9. Instalasi Humas dan PKRS bertugas untuk
melaporkan hasil tersebut kepada Instalasi Mutu.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah Instalasi yang melaporkan hasil survey Kepuasan
(pembilang) Pasien dan Keluarga tepat waktu kepada Instalasi Humas
dan PKRS
Denominator Jumlah seluruh Instalasi yang ada di RSD dr. Soebandi
(penyebut)
Target Pencapaian > 80% Instalasi memberikan laporan kepada Instalasi
Humas dan PKRS tepat waktu
Kriteria: Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Jumlah Instalasi yang menyampaikan laporan tepat waktu
X 100%
Jumlah seluruh Instalasi yang ada di RSD dr. Soebandi
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner, Hasil
Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 bulan sekali
Periode analisis 3 bulan sekali
Cara Pengumpulan Menghitung berapa jumlah Instalasi yang menyampaikan
Data laporan kepuasan pasien dan keluarga sesuai kaidah dan
tepat waktu
Sampel Sesuai Kebijakan RS
41
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai
antar unit yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang
diambil
3. Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Instalasi Humas dan PKRS
42
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
bagaimana hasil- Instalasi Bedah Sentral
hasil data akan
disebarluaskan
pada staf
Penanggung jawab Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
43
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
bagaimana hasil- Instalasi Bedah Sentral
hasil data akan
disebarluas-kan
pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
44
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
bagaimana hasil- Instalasi Bedah Sentral
hasil data akan
disebarluaskan
pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
45
Definisi Operasional Kelengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent), dan rekam medis terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan anestesi
Kriteria Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan
a. Inklusi pembiusan
46
Kriteria Semua pasien yang mendapat layanan anestesi / sedasi di
kamar bedah
Frekuensi
Harian, bulanan triwulan dan tahunan
pengumpulan data
Periode analisis bulanan
Jumlah pasien dengan pengisian status fisiologis intra
Numerator
anestesi/ sedasi yang lengkap
Jumlah seluruh pasien yang mendapat layanan anestesi/
Denominator
sedasi di kamar operasi
Sumber data IBS
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Bedah sentral
47
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami konversi anesthesi
Numerator
lokal/regionalmenjadi general dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anasthesi baik
Denominator lokal /regional / general dikamar operasi dalam waktu satu
bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 10%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
48
11. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
49
Denominator Jumlah seluruh pasien confirm, suspek, probable Covid-
19 yang dilakukan tindakan operasi
Target Pencapaian 100%
Kriteri Inklusi Pasien tindakan operatif dengan confirm, suspek,
a probable di Kamar Operasi Covid-9
Eksklusi
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber Data Rekam Medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Total sampel
Rencana Analisis Run Chart
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IBS
50
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk
darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(penyebut) observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
51
Periode Analisis Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Kriteria Inklusi
Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal
distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
52
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum
dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas
Seksio Sesarea (PBS).
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu)yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
𝑥100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
53
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standart yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
54
Kriteria: Jenis produk Whole Blood (WB)
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Formula Jumlah pasien yang mendapatkan persediaan
produk darah > 60 menit
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan x 100%
produk darah yang harus tersedia <60 menit
Sumber data Rekam Medis Pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Berdasarkan tabel Morgan & Krecjie
Rencana Analisis Run chart
Instrumen Format observasi keterlambatan penyediaan darah
Pengumpulan data
PJ Pengumpul Data Kepala IGD
55
6. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/
PPGDON/Emergency Nursing
Judul Indikator Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/ PPGDON/ Emergency
Nursing
Dasar Pemikiran SK Bupati jember nomor:188.45/46/012/2011 tentang
Standar Pelayanan Minimal RSD dr. Soebandi Jember
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga yang
kompeten dalam bidang ke gawatdaruratan
Definisi Operasional Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/ PPGDON/Nursing
Emergency adalah semua petugas yang melakukan
pelayanan emergency di Instalasi Gawat Darurat
memiliki sertifikat bersertifikat ATLS/ BTCLS/ ACLS/
PPGD/ Emergency Nursing
Jenis indikator Output
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTCLS/ACLS/
(pembilang) PPGD/ PPGDON/ Emergency Nursing di IGD
Denumerator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
(penyebut) kegawatdaruratan di IGD
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Seluruh pemberi pelayanan Kegawatdaruratan (dokter/
a. Inklusi perawat IGD)
b. Eksklusi -
Formula Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTCLS/
ACLS/PPGD/ PPGDON/Emergency Nursing di IGD
Jumlah seluruh tenagan yang memberikan x 100 %
pelayanan kegawatdaruratan di IGD
Sumber data Kepegawaian/ SDM
Frekuensi Setiap selesai pelatihan
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
56
Numerator adanya petugas tim ambulans yang jaga setiap hari dalm
(pembilang) 1 bulan
Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Kebutuhan tim penanggulangan bencana saat ada
a. Inklusi kejadian bencana
b. Eksklusi kebutuhan tim di luar kejadian bencana
Formula Adanya petugas tim ambulans yang jaga setiap
hari dalam 1 bulan
Jumlah hari dalam 1 bulan x 100 %
57
9. Pasien jiwa dapat di tenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Judul Indikator Pasien jiwa dapat di tenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Dasar Pemikiran SK Bupati jember nomor:188.45/46/012/2011 tentang
Standar Pelayanan Minimal RSD dr. Soebandi Jember
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam
pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Operasional Pasien jiwa dapat di tenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
adalah pasien dengan gangguan jiwa dengan intervensi
medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif
yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain
sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita dalam waktu
≤ 48 Jam
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
(pembilang) dalam waktu ≤ 48 Jam
Denumerator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang ditangani di
(penyebut) Instalasi Gawat Darurat
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Semua pasien jiwa yang di rawat di IGD
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Formula Jumlah pasien gangguan jiwa yang
dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang x 100
ditangani di Instalasi Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Berdasarkan tabel Morgan & Krecjie
Rencana Analisis Run chart
58
Keterlambatan di hitung mulai telepon permintaan
ambulans di terima sampai dengan ambulans siap
berangkat
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans perbulan
(pembilang)
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan
(penyebut) tersebut
Target Pencapaian 3%
Kriteria: Seluruh permintaan pelayanan ambulans dalam wilayah
a. Inklusi jember
b. Eksklusi Permintaan di luar wilayah jember
Formula Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
perbulan
jumlah seluruh permintaan ambulans dalam x 100 %
bulan tersebut
Sumber data Laporan pelayanan ambulans
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
11. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5menit)
Judul Indikator Emergency respon time (waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
Dasar Pemikiran SK Bupati jember nomor:188.45/46/012/2011 tentang
Standar Pelayanan Minimal RSD dr. Soebandi Jember
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triase
di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
59
Formula Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat
darurat yang diberikan pelayanan
dalm waktu ≤ 5 menit
Jumlah seluruh pasien gawat,darurat dan x 100%
gawat darurat yang di survey
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Berdasarkan tabel Morgan & Krecjie
Rencana Analisis Run chart
Instrumen Format observasi waktu tanggap pelayanan gawat
Pengumpulan data darurat
PJ Pengumpul Data Kepala IGD
60
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala instalasi Peristi
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
Judul Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Dimensi Mutu Keselamatan
Fokus kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melakukan assesmen medis dalam 24 jam
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap
:
1. Identitaspasien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Pemeriksaan fisik
5. Masalah
6. Diagnosis masuk
7. Rencana Terapi
8. Tanggal&jam
9. Tandatangan dokter dan nama
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap
dalam 24 jam
Denumerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang disurvey
(Penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria : Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis
Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu <24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula Numerator / Denumerator x 100%
61
Sumber Data Rekam medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Metode pengambilan sample menggunakan tabel
Morgan & Krecjie (terlampir)
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen Form harian Asesmen awal medis
pengambilan data
Penanggung jawab data Kepala Instalasi Rawat Intensif
Kriteria :
1. Pada hari ke 3 atau lebih terpasang ventilator dan
selama 2 hari sebelum atau sesudah
memburuknya oksigenasi*, pasien memenuhi
criteria berikut:
a. Suhu >38°C atau <36°C, ATAU leukosit
≥12000/mm3 atau ≤4000/mm3
b. Antimikroba baru mulai diberikan, dan
dilanjutkan selama ≥4 hari
c. Sekresi purulen dari respirasi (dari 1 atau lebih
pengambilan spesimen) ATAU kultur positif
(kualitatif, semikuantitatif atau kuantitatif) dari
sputum, aspirasi ETT, broncho-alveolar lavage,
jaringan paru, atau protected specimen brushing
2. Memenuhi kriteria 1a dan 1b disertai 1 kriteria
berikut:
a. Kultur positif dari aspirasi ETT ≥105 CFU/ml
b. Kultur positif dari broncho-alveolar lavage ≥104
CFU/ml
c. Kultur positif dari jaringanparu ≥104CFU/g
d. Kultur positif dari protected specimen brush
≥103CFU/ml
Memburuknya oksigenasi::
62
1. Peningkatan nilai minimal harian FiO2 ≥0,20 (20
poin) dari nilai minimal harian FiO2 sebelumnya.
2. Peningkatan nilai minimal harian PEEP ≥3cmH2O
dari nilai minimal harian PEEP sebelumnya
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Denumerator Jumlah lama haripemakaianVentilasi Mekanik
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤ 5,8‰
Kriteria : Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanik > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data Rekam Medis pasien di ruang perawatan Intensif yang
menggunakan ventilasi mekanik
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Metode pengambilan sample menggunakan tabel
Morgan & Krecjie (terlampir)
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen pengambilan Form Harian VAP
data
Penanggung jawab data Kepala Instalasi Rawat Intensif
63
5. Pasien yang berisiko terjadinya dekubitus adalah
pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki
satu atau lebih faktor resiko sebagai berikut:
a. Usia > 75 tahun
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian
tertentu
c. Malnutrisi, obesitas
d. Berbaring lama ditempat tidur/ penggunaan
kursi roda
e. Kondisi kronis (DM atau penyakit vaskuler)
f. Inkontinensia urine dan feses
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Metode pengambilan sample menggunakan tabel
Morgan & Krecjie
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen pengambilan Form Harian
data
Penanggung jawab data Kepala Instalasi Rawat Intensif
4. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Target Pencapaian Maksimum 3 %
Kriteria : Inklusi Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Eksklusi Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama > 72 jam dalam 1 bulan atau
kembali ke intensif < 72 jam dengan kasus yang
berbeda.
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data Rekam medik
64
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Metode pengambilan sample menggunakan tabel
Morgan & Krecjie
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen pengambilan Form Harian
data
Penanggung jawab data Kepala Instalasi Rawat Intensif
65
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
66
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul
06.00 – 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
(Pembilang) 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(Penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu,
Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di − visite dokter
pada pukul 06.00 – 14.00
𝑥100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
67
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol-based
handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba
selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
atau pakaian pasien, sebelum menangani
obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
68
di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai dengan
waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang
agar dapat mencatat semua indikasi kegiatan
yang dilakukan.
Jenis indikator Proses
Kriteria Inklusi
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan
yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan x 100%
yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi
69
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
PJ Pengumpul Data Komite PPI
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
70
Formula Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
𝑥100%
Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)
71
Definisi Operasional Komunikasi efektif adalah teknik komunikasi petugas
dengan menggunakan teknik SBAR-TBAK/
TULBAKON saat melaporkan kondisi pasien pada
DPJP / dokter lainnya.
A. SBAR
Dilakukan pada saat Petugas melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP dengan kriteria:
S (Situation) : menyampaikan kondisi
pasien saat ini
B (background) : Menyampaikan riwayat
pasien
A (Asesment) : penilaian saat ini
R (Recomendation) : mohon advice dokter
B. TBAK/ TULBAKON
Dilakukan saat petugas menerima jawaban dari
dokter dengan cara:
T : Tulis
BA : Baca ulang
K : Konfirmasi , dokter menjawab “ya benar”
72
Periode Analisis dan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Penanggungjawab Kepala instalasi/ keperawatan Instalasi Peristi,
Instalasi Rawat Intensif
73
Instrumen Form Observasi ketepatan penyetoran dan
Pengambilan Data kelengkapan dokumen penagihan
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Pengelola Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatan
74
3. Ketepatan waktu pengembalian dokumen penagihan yang tidak lengkap.
Judul Indikator Ketepatan waktu pengembalian dokumen penagihan
yang tidak lengkap.
Dasar Pemikiran Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dengan BPJS
Dimensi Mutu 1. Ketepatan
2. Ketersediaan
Tujuan Ketepatan waktu penagihan klaim
Definisi Operasional Ketepatan waktu dan kelengkapan penyerahan
dokumen penagihan yang tidak lengkap dari
ruangan / poli ke Instalasi Pengelola Klaim Biaya
Pelayanan Kesehatan (IPKBPK) maksimal 3x24 jam
hari kerja untuk rawat inap dan rawat jalan sejak
berkas penagihan dikembalikan dari IPKBPK.
Jenis indikator Hasil
Numerator Jenis Dokumen penagihan tidak lengkap yang
dikembalikan tepat waktu setiap bulan.
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan yang tidak
lengkap pada bulan yang sama.
Target Pencapaian 100%
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤ 640 = 128 Sampel
320-639 = 20% dari total populasi
64-319 = 64 sampel
<64 = 100% Populasi
Rencana Analisis □ Run Chart □ Control Chart
Instrumen Form Observasi ketidaklengkapan dokumen
Pengambilan Data penagihan
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Pengelola Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatan
75
Dasar Pemikiran Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dengan BPJS
Dimensi Mutu 1. Ketepatan
2. Ketersediaan
Tujuan Ketepatan waktu penagihan klaim
Definisi Operasional Jumlah dokumen penagihan BPJS rawat inap yang
diajukan ke BPJS
Jenis indikator Hasil
Numerator Jumlah dokumen penagihan Rawat Inap yang
diajukan ke BPJS (entry).
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan Rawat Inap
pasien BPJS yang KRS melalui kasir keuangan pada
bulan yang sama.
Target Pencapaian 100%
76
Jenis indikator Hasil
Numerator Jumlah klaim rawat jalan yang inkonsistensi
Denominator Seluruh jumlah klaim rawat jalan pada bulan yang
sama.
Target Pencapaian 100%
77
Kriteria Inklusi Seluruh berkas klaim COVID-19 KEMENKES
Eksklusi Seluruh berkas klaim COVID-19 non KEMENKES
Formula Numerator/Denumerator x 100%
Sumber Data Instalasi pengelola klaim biaya pelayanan kesehatan.
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
78
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data Laporan permohonan perbaikan dari unit kerja dan
laporan hasil pekerjaan
Frekuensi Bulanan:
Pengumpulan Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan
Bulanan
Periode Analisis Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Cara Pengumpulan Dokumentasi dari masing masing PJ Area
Data
Sampel Semua alat kesehatan yang ada diruangan
Rencana Analisis Analisa data dengan metode PDSA
Instrumen Surat perintah kerja
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IPSM
79
Target Pencapaian 100%
Kriter
Inklusi Jadwal pelaksanaan pemeliharaan tepat waktu dengan
ia kerusakan alat medis
80
Kriteria Inklusi Semua alat medis yang terjadwal untuk dikalibrasi
Eksklusi Alat-alat medis yang sudah dinyatakan
1. Diskontinue
2. Ditarik oleh pabrik
3. Rusak permanen
4. alat yang sedang dipakai pasien
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data 1. Jadwal kalibrasi
2. Lembar kerja kalibrasi
3. - Label/stiker
Frekuensi Semester
Pengumpulan
Periode Analisis semester
Cara Pengumpulan Dokumentasi dari pihak 3 eksternal
Data
Sampel Pihak ketiga ( dari semua alkes yang sesuai pengajuan
untuk dikalibrasimasing masing ruangan
Rencana Analisis Analisa data dengan metode PDSA
Instrumen Hasil Lembar Kerja dan bukti sertifikat
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IPSM
81
Kriteria Inklusi Seluruh petugas yang melayani rawat inap
Eksklusi Tidak ada
82
Rencana Analisis Tiap Akhir Bulan
Instrumen Observasi dan Pencatatan
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Ruang
83
4. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah
sakit.
Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b. Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di − visite dokter
pada pukul 06.00 – 14.00
𝑥100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
84
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
85
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh dokter
Jenis indikator Proses & Outcome
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Target Pencapaian Maksimum 5 %
86
Kriteria Inklusi Seluruh pasien jiwa dengan gaduh gelisah
87
Sampel Seluruh Pasien Jiwa yang dirawat dalam Ruang Khusus
pasien jiwa
Rencana Analisis Tri Wulan
Instrumen Medical Record
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ka.Ruang JIwa
Kriteria Inklusi Seluruh pasien jiwa yang dirawat inap yang pulang atas
indikasi medik
Eksklusi Pulang paksa
88
10. Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa
Judul Indikator Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
Dasar Pemikiran Kepmenkes 129/Menkes/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit jiwa yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di
rumah sakit jiwa
Jenis indikator Proses dan Outcome
Numerator jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6
minggu
Denominator Seluruh Pasien Jiwa yang dirawat
Target Pencapaian 6 minggu
11. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Permenkes tentang keselamatan pasien
DimensiMutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada Pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melakukan assesmen medis dalam 24 jam
DefinisiOperasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk
89
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap:
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. Masalah
5. Diagnosis masuk
6. Rencana Terapi
7. Follow up
8. Tanggal & jam
9. Tanda tangan dokter dan nama
90
12. Efektifitas Penggunaan Darah
Judul Indikator Efektifitas penggunaan darah
DasarPemikiran Standar Akreditasi RS
DimensiMutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas penggunaan darah sesuai
dengan permintaan
Definisi Operasional Adalah kesesuaian antara darah yang sudah diambil
dengan darah yang sudah dimasukkan ke pasien.
Jenis indikator Persentase
Numerator Jumlah darah yang sudah di masukkan ke pasien
Denominator Jumlah seluruh darah yang diambil dan yang telah
dilakukan crossmatch
Target Pencapaian 90%
Kriteria Inklusi Seluruh permintaan darah yang sudah dilakukan
crossmatch
Esklusi -
13. Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 Atau Lebih Tinggi Akibat Perawatan Di
Rumah Sakit
Judul Indikator Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 Atau Lebih Tinggi
Akibat Perawatan Di Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Nursing Sensitif Care
DimensiMutu Keselamatan
Fokus kepada Pasien
91
Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya identifikasi kejadian dekubitus derajat
II atau lebih
DefinisiOperasional 1. Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di
daerah kulit dan jaringan dibawahnya.
2. Dekubitus derajat II adalah sebagian ketebalan
kulit hilang yang meliputi epidermis, dermis atau
keduanya. Luka permukaan dan secara klinis
sebagai suatu abrasi, blister atau lobang dangkal.
3. Dekubitus derajat III adalah hilangnya secara
penuh ketebalan kulit meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringan subkutan yang dapat
meluas ke bagian bawah tetapi tidak melewati
fasia. Adanya luka secara klinis sebagai lubang
dalam dengan atau tanpa mengikis jaringan yang
ada disebelahnya.
4. Dekubitus derajat IV adalah hilangnya secara
penuh ketebalan kulit dengan kerusakan yang
luas, nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang
atau struktur pendukung (tendon atau kapsul
sendi). Rongga dan saluran sinus juga dapat
dikaitkan dengan luka tekan derajat IV.
5. Pasien yang berisiko terjadinya dekubitus adalah
pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki
satu atau lebih faktor resiko sebagai berikut:
a. Usia > 75 tahun
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian
tertentu
c. Malnutrisi, obesitas
d. Berbaring lama ditempat tidur/ penggunaan
kursi roda
e. Kondisi kronis (DM atau penyakit vaskuler)
f. Inkontinensia urine dan feses
Jenis indikator Hasil
Numerator Jumlah kejadian dekubitus derajat II atau lebih
Denominator Jumlah pasien yang berisiko terjadinya dekubitus
Target Pencapaian <5%
92
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis a. Bulanan:
1. Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit
ke Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10
setiap bulan)
b. Triwulan :
1. LaporanKepalaBidang/Instalasi/Komite/Unit
ke Komite/Tim mutu
2. Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
93
Cara Pengumpulan Observasi
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis a. Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim KPRS (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim KPRS ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi/ Keperawatan Rawat Inap
94
f. Nama dan tandatangan pemberi perintah
g. Tanggal, jam
Isi perintah.
Jenis indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap
(PATUH)
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang
disurvey
Target Pencapaian 100 %
95
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
𝑥100%
Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Besar Sampel 3. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
4. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)
96
17. Kepatuhan Petugas Dalam Prosedur Pemberian Obat High Allert
Judul Indikator Kepatuhan petugas dalam prosedur pemberia obat high
allert
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. 2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan kesalahan pemberian obat High
alert meliputi :
1. Double ceck.
2. Ceck dengan 5 benar
Jenis indikator 1. Keselamatan
2. 2. Fokus kepada pasien
Numerator Seluruh Pasien yang mendapat pemberian obat
kategori high alert dilakukan dengan benar
Denominator Semua pasien yang mendapatkan obat high alert
Target Pencapaian 100%
97
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Tidak ada
(Pembilang)
Denominator Tidak ada
(Penyebut)
Target Pencapaian 76,61%
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
𝑥100%
Total unsur yang terisi dari
seluruh responden
98
Sumber Data Hasil survey
Instrumen Kuisener
Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas
99
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan 1. Melihat no RM pasien
Data 2. Melihat no register lab. PA
3. Menghitung jumlah hari pemeriksaan mulai sampel
diterima sampai keluar hasil pemeriksaan
Sampel Sampel diambil sebanyak 64 pasien setiap bulannya
Rencana Analisis Run chart
Instrumen Lembar Hasil Pemeriksaan dan SIMRS
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Lab. PA
100
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
101
3. Kerusakan Sampel Jaringan Histopatologi
Judul Indikator Kerusakan Sampel Jaringan
Dasar Pemikiran Agar sampel jaringan histopatologi dapat terfiksasi
dengan baik sehingga mempermudah dalam
penegakan diagnosa
Dimensi Mutu Kelnagsungan Pelayanan, Keselamatan Pasien
Tujuan Untuk mencegah jaringan nekrosis
Untuk mempermudah dalam prosessing jaringan
Diagnosa lebih mudah ditegakkan
Definisi Operasional Kerusakan sampel jaringan adalah Sampel jaringan
histopatologi yang tidak terfiksasi dengan baik
sehingga menyebabkan jaringan nekrosis .
Kriteria jaringan terfiksasi dengan baik:
1. Cairan fiksasi harus menggunakan Buffer
Formalin 10%.
2. Jaringan terendam sempurna
3. Apabila jaringan besar, harus di slicing dan
dibagian atas diberi kain kasa
4. Wadah atau container jaringan harus sesuai
dengan besar kecil jaringan
5. Wadah atau Container harus bermulut lebar
6. Tertera dengasn jelas identitas pasien
Numerator Jaringan histopatologi yamg tidak terfiksasi dengan
tidak baik
Denumerator Seluruh jaringan histopatologi yang disurvey yang
diperiksakan ke laboratorium patologi Anatomi
Target Pencapaian 8- 0%
102
15. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PENGELOLAAN DATA ELEKTRONIK
103
2. Angka penyelesaian permasalahan Printer di rumah sakit.
Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan Printer di rumah
sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan Printer sangat
berpengaruh dengan keberlangsungan pelayanan
terhadap pasien. Penanganan terhadap permasalahan
Printer di rumah sakit dilakukan oleh Instalasi PDE.
Tujuan Terjaganya Printer dalam kondisi baik.
Dimensi Mutu 1. Kecepatan
2. Ketepatan
3. Kesinambungan
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Jenis indikator Proses dan Outcome
104
3. Angka penyelesaian permasalahan data SIMRS di rumah sakit.
Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan data SIMRS di rumah
sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan data SIMRS sangat
berpengaruh dengan keberlangsungan pelayanan
terhadap pasien. Penanganan terhadap permasalahan
data SIMRS di rumah sakit dilakukan oleh oleh Instalasi
PDE.
Tujuan Terjaganya data SIMRS dalam kondisi baik.
105
4. Angka penyelesaian permasalahan Jaringan di rumah sakit.
Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan jaringan SIMRS di
rumah sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan jaringan SIMRS sangat
berpengaruh dengan keberlangsungan pelayanan
terhadap pasien. Penanganan terhadap permasalahan
jaringan di rumah sakit dilakukan oleh Instalasi PDE.
Tujuan Terjaganya jaringan SIMRS dalam kondisi baik.
106
16. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PERISTI
107
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi/ Keperawatan Rawat Inap
Kriteria Eksklusi:
c. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
d. Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di − visite dokter
pada pukul 06.00 – 14.00
𝑥100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Besar Sampel 3. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
4. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
108
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
109
4. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Permenkes tentang keselamatan pasien
DimensiMutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada Pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melakukan assesmen medis dalam 24 jam
DefinisiOperasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap:
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. Masalah
5. Diagnosis masuk
6. Rencana Terapi
7. Follow up
8. Tanggal & jam
9. Tanda tangan dokter dan nama
110
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi /keperawatan Instalasi rawat Inap
5. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Judul Indikator Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif
selama rawat inap
Dasar pemikiran Standar Akreditasi RS
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
Demensi mutu 1. Kesalamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan
program ASI eksklusif sebagai salah satu menurunkan
angka kesakitan dan kematian bayi baru lahir
Definisi operasional Pemberian air susu ibu sajak pada bayi umur 0 – 6
bulan tanpa diberikan makanan atau minuman
tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan
penyakit) selama masa rawat inap
Jenis indikator Proses dan out come
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi baru lahir yang tidak
mendapatkan ASI eksklusif selama rawat inap
Denumerator Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
(penyebut) rumah sakit
Target Pencapaian 0%
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh bayi umur ≤ 6 bulan yang di rawat
Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine,
b. Eksklusi dan fenil ketonuria, ibu menderita HIV/AIDS, bayi
dengan residu > 30%
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala instalasi, kepala ruang perinatologi dan rawat
gabung
111
6. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan
112
7. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Eksklusi
113
Tidak ada
114
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Instalasi Peristi dan IGD PONEK
9. Kejadian Tidak Dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini
(IMD) pada bayi baru lahir
Dasar pemikiran Standar Akreditasi RS
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
Demensi mutu Proses dan out come
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan
program inisiasi menyusu dini sebagai salah satu
menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru
lahir
Definisi operasional Permulaan bayi menyusu pertama kali pada satu jam
pertama setelah bayi lahir secara pervaginam dengan
kondisi ibu dan bayi sehat ( apgar 7 – 10, usia kehamilan
≥ 37 minggu )
Jenis indikator Output (Hasil)
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi baru lahir pervaginam yang tidak
dilakukan IMD
Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir secara pervaginam
(penyebut) dengan kondisi ibu dan bayi sehat ( apgar 7 – 10, usia
kehamilan ≥ 37 minggu )
Target Pencapaian < 20 %
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh bayi yang lahir spontan
b. Eksklusi 1. Bayi lahir dengan SC, ibu dengan komplikasi
2. Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, asfiksia, hydrocephalus, meningokel,
labio palatoskisis, omvalokel / tidak ada dinding
perut.
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Rekam medik pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
115
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi, kepala ruang bersalin, IGD PONEK,
kamar operasi
116
Denumerator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
(penyebut)
Target Pencapaian <20 %
Kriteria : Semua bayi yang lahir dengan BBL antara 1500-2500
a. Inklusi gr, rujukan dan lahir di rumah sakit
b. Eksklusi Tidak ada
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber data Rekam medik pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala ruang Perinatologi
117
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala ruang Perinatologi
118
Jenis indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Tidak ada
(Pembilang)
Denominator Tidak ada
(Penyebut)
Target Pencapaian 76,61%
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
𝑥100%
Total unsur yang terisi dari
seluruh responden
119
17. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PATOLOGI KLINIK
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium
yang dilaporkan ≤ 30 menit
𝑥100%
Jumlah hasil kritis laboratorium
yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari: Catatan Data Laporan Hasil Tes
Kritis Laboratorium
120
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Sampel Systematic Random Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
121
3. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil laboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien melakukan pendaftaran
sampai pasien mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang telah diexpertisi.
Tujuan Tersedianya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu 1. Kepercayaan
2. Keselamatan
Dasar Pemikiran SK Bupati Jember nomor:188.45/46/012/2011
tentang Standar Pelayanan Minimal RSD dr. Soebandi
Jember
Jenis indikator Proses
Eksternal:
Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium
Pengambilan data
122
4. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul indikator Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi Operasional Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
adalah pemberian exspertisi hasil laboratorium oleh
dokter SpPk yang mempunyai kewenangan klinis dalam
pembacaan hasil laboratoriumnya. Pemeriksaan
laboratorium yg memerlukan expertisi adalah sesuai dan
tertuang dalam buku Standar Profesi dan Sertifikasi
Dokter Spesialis Patologi Klinik 2019. ( Terlampir)
Tujuan Ketepatan hasil
123
5. Tidak Ada Kesalahan Hasil Laboratorium
Judul indikator Tidak ada kesalahan hasil laboratorium
Definisi Operasional Tidak ada kesalahan hasil laboratorium adalah Tidak ada
kesalahan pada keseluruhan proses pemeriksaan
laboratorium ( praanalitik, analitik dan pasca analitik)
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan pelayanan
laboratorium
Dimensi mutu 1. Kelayakan
2. Ketersediaan
3. Kepercayaan
4. Manfaat
Dasar pemikiran Keselamatam
Jenis Indikator Proses
Kriteria : a. Inklusi Seluruh hasil laboratorium yang tidak sesuai
dengan penderita
b. Eksklusi Seluruh hasil laboratorium yang diperiksa
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yg tidak sesuai
dengan penderita dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
(Penyebut) bulan tersebut
Formula pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Metodologi Pengukuran Retrospektif
Data
Cakupan Data Total
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Frekeunsi Analisa Data Bulanan
124
Jenis indikator Proses
Kriteria : a. Inklusi Jumlah identitas pasien yang tidak lengkap dalam
kurun waktu satu bulan
b. Eksklusi Seluruh formulir pemeriksaan dalam kurun waktu satu
bulan
Numerator (pembilang) Jumlah proses Pelayanan yang telah dilakukan
identifikasi secara benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Metodologi Observasi
pengumpulan Data
Cakupan data
Convinience
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa Data Run chart
Nilai Ambang/ Standar 100%
Sumber data/ Area Hasil data observasi dari Unit Pelayanan
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi data Internal: Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning)
Eksternal: Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
LaporanKepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Instrumen Pengambilan Form observasi Kepatuhan Indentifikasi Pasien (KIP)
data
125
Metodologi Pengukuran Concurent
Data
Cakupan Data Total
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Frekeunsi Analisa Data Bulanan
Metodologi Analisa Data Run Chart
Nilai Ambang/ 0%
Standart/Target
Sumber Data/ Sampel pasien rawat inap
Area Monitoring
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi Data 1. Internal: Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
2. External: Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan Data 1. Bulanan
2. Triwulan
Instrumen Pengambilan Pasien rawat inap
Data
126
18. PROFIL INDIKATOR INSTALASI RADIOLOGI
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap
bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Instrumen Form permintaan foto
Pengambilan data
127
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target Pencapaian 100%
128
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 3. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
4. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
129
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa Run chart Control Chart
Data
Nilai Ambang/ ≤ 0.5 %
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Pasien irna dan irja
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Radiologi
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
report/Focus group Discussion) dengan bidang/
bagian/Instalasi/Unit/ Komite / Tim.
- Data dipasang di story board instalasi/
bagian/ruangan/ komite.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Instrumen Lembar observasi
Pengambilan data
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa Run chart Control Chart
Data
130
Nilai Ambang/ 1%
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Instalasi radiologi
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi radiologi
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
report/Focus group Discussion) dengan bidang/
bagian/Instalasi/Unit/ Komite / Tim.
- Data dipasang di story board instalasi/
bagian/ruangan/ komite.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Instrumen Form assesment pasien
Pengambilan data
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa Run chartControl Chart
Data
Nilai Ambang/ 10 %
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Instalasi radiologi
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi radiologi
Publikasi data Internal:
131
-Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
report/Focus group Discussion) dengan bidang/
bagian/Instalasi/Unit/ Komite / Tim.
- Data dipasang di story board instalasi/
bagian/ruangan/ komite.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Kriteria : a. Inklusi Seluruh dr. Spesialis dan atau PPDS yang memberikan
pelayanan di klinik spesialis rawat jalan
b. Eksklusi -
Numerator (pembilang) Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter
spesialis / PPDS dalam waktu satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh hari buka pelayanan klinik spesialis
(penyebut) dalam satu bulan
Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Metodologi Concurent
pengumpulan Data
Cakupan data (Total Populasi
atau Sampel) Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : berdasarkan tabel Morgan & Krecjie
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa Run chart Control Chart
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Regestrasi rawat jalan poli klinik spesialis dan format
Monitoring pengumpulan data
132
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Jalan
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
Laporan hasil pengumpulan data ( pada format
pengumpulan data ) dari Ka. Klinik Spesialis kepada
Ka.Instalasi Rawat Jalan (maksimal tanggal 10
setiap bulan)
b. Triwulan :
Hasil rekapitulasi tiga bulan di laporkan kepada
Ka,Sie Asuhan dan Profesi keperawatan dengan
tembusan kepada Instalasi PMKP. (maksimal
tanggal 10 setiap pada tri-wulan tersebut )
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi saat rapat bulanan Instalasi
Rawat Jalan dengan Ka. Klinik Spesialis.
- Data dipasang di story board instalasi rawat jalan.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi
Pengambilan data
133
Ka.Instalasi Rawat Jalan (maksimal tanggal 10
setiap bulan)
b. Triwulan :
Hasil rekapitulasi tiga bulan di laporkan kepada
Ka,Sie Asuhan dan Profesi keperawatan dengan
tembusan kepada Instalasi PMKP. (maksimal
tanggal 10 setiap pada tri-wulan tersebut )
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi saat rapat bulanan Instalasi
Rawat Jalan dengan Ka. Klinik Spesialis.
- Data dipasang di story board instalasi rawat jalan.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi Pengumpulan Data
Pengambilan data
134
Ka.Instalasi Rawat Jalan (maksimal tanggal 10
setiap bulan)
b. Triwulan :
Hasil rekapitulasi tiga bulan di laporkan kepada
Ka,Sie Asuhan dan Profesi keperawatan dengan
tembusan kepada Instalasi PMKP. (maksimal
tanggal 10 setiap pada tri-wulan tersebut )
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi saat rapat bulanan Instalasi
Rawat Jalan dengan Ka. Klinik Spesialis.
- Data dipasang di story board instalasi rawat jalan.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi Pengumpulan Data
Pengambilan data
135
b. Triwulan :
Hasil rekapitulasi tiga bulan di laporkan kepada
Ka,Sie Asuhan dan Profesi keperawatan dengan
tembusan kepada Instalasi PMKP. (maksimal tanggal
10 setiap pada tri-wulan tersebut )
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi saat rapat bulanan Instalasi
Rawat Jalan dengan Ka. Klinik Spesialis.
- Data dipasang di story board instalasi rawat jalan.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi Pengumpulan Data
Pengambilan data
Eksklusi -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Total Populasi
136
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
137
3. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan
oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Tidak ada
(Pembilang)
Denominator Tidak ada
(Penyebut)
Target Pencapaian 76,61%
Kriteria Eksklusi:
138
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
𝑥100%
Total unsur yang terisi dari
seluruh responden
139
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah dan
produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
140
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
141
Dasar Pemikiran Standart Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis dan Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses pendokumentasian rekam medik
(CPPT dan lembar bukti tindakan) rawat inap untuk
memenuhi standar kelengkapan DRM sebagai
persyaratan klaim pembayaran.
Definisi Operasional Kepatuhan petugas melaksanakan pencatatan
berdasarkan tindakan yang telah dilakukan kedalam
lembar CPPT dan lembar bukti tindakan pelayanan
rehabilitasi medik
Jenis indikator Output
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan rehabilitasi
medik yang didokumentasikan kedalam CPPT dan bukti
tindakan tiap 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
rehabilitasi medik tiap 1 bulan
Target Pencapaian M 100%
142
21. PROFIL INDIKATOR INSTALASI ADMISI DAN REKAM MEDIS
143
Tergambarnya tanggungjawab staf profesional pemberi
asuhan kepada pasien dalam ketidaklengkapan
Tujuan
pengisian persetujuan operasi/tindakan pada dokumen
rekam medis
Informed Concent adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang
Definisi Operasional
akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
terisinya form informed consent secara lengkap, data
maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi
maupun pada lembar consent.
Jenis Indikator Input dan outcome
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
Numerator mendapat informasi tidak lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam episode pelaporan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan medik
Denumerator
yang disurvei dalam episode pelaporan
Target pencapaian 1%
Kriteria : Inklusi
Pasien yang setuju dilakukan tindakan medik dan
menandatangani informed consent
Eksklusi
Pasien yang tidak setuju dilakukan tindakan medik
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tribulan
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Morgan dan Krecjie, dalam uma sekaran 2003
Rencana analisis Runcart
Instrumen
Formulir Informed Consent
pengambilan data
144
Jumlah dokumen rekam medis yang ditemukan sampai
Numerator
ke klinik < 10 menit
Total sampel penyediaan dokumen rekam medis yang
Denumerator ditemukan dan didistribusikan sampai ke klinik pada
periode pelaporan
Target pencapaian 80%
Kriteria : Inklusi
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Eksklusi
Dokumen rekam medis gawat darurat
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Sumber data SIMRS
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tribulan
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Morgan dan Krecjie
Rencana analisis Runcart
Instrumen
Aplikasi Peminjaman DRM
pengambilan data
Eksklusi
Dokumen rekam medis yang sudah dimusnahkan
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tribulan
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Total sample
145
Rencana analisis Run cart
Instrumen
SIMRS
pengambilan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Admisi dan Rekam Medis
Eksklusi
-
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tribulan
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Total sample
Rencana analisis Runcart
Instrumen
Template kehilangan dokumen rekam medis rawat jalan
pengambilan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Admisi dan Rekam Medis
146
22. PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI PENYEHATAN LINGKUNGAN
147
2. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
148
3. Baku Mutu Air Bersih
Judul Indikator Baku mutu air bersih
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS, permenkes 7 tahun 2019,
pedoman sanitasi rumah sakit, permenkes RI
416/menkes/per/IX/1990
Dimensi Mutu 1 Keselamatan
2 Kesinambungan
3 Kesehatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu air bersih di rumah sakit
Definisi Operasional Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air bersih
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu :
1. Parameter fisika
2. Parameter kimia
3. Parameter mikrobiologi
Jenis indikator Proses dan Out come
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan air bersih rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan air bersih
Target Pencapaian 100%
149
4. Kepatuhan Pengawas Kebersihan Melaksanakan Supervisi Kebersihan
Judul Indikator Kepatuhan pengawas kebersihan melaksanakan
supervisi kebersihan
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 tahun 2017
Dimensi Mutu Efektifitas
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber Data Cheklist supervisi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
Rencana Analisis Runchart
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
150
23. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA NON MEDIS
151