ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN KEBUTUHAN MOBILISASI DI RUANG IRNA 1B
RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

OLEH :
NAMA :ROHATUL IBADIAH, S.Kep
NPM :022.021.062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
Di RSUD KOTA MATARAM

Laporan praktik lapangan berikut dibuat oleh :

NAMA : ROHATUL IBADIAH, S.Kep
NPM : 022.021.062
Prodi : Profesi Ners Keperawatan
Semester :1

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(ROHATUL IBADIAH, S.Kep)

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

() ( )
 Nama mahasiswa : ROHATUL IBADIAH
Tempat praktek : IRNA II RSUD KOTA MATARAM
Tanggal : SENIN, 26 DESEMBER 2022

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. N
Suku : sasak
Umur : 61 tahun
Pendidikan : S-1
Jemis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Pegawai negeri
Alamat : Mataram
Lama bekerja : 10 tahun
Tanggal masuk RS : 23 Desember 2022
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 26 Desemeber 2022
Agama : Hindu
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien dan rekam medis
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Nyeri pada kaki sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke IGD RSUD Kota Mataram tanggal 23 Desember 2022 jam 08:30
WITA dengan keluhan nyeri pada lutut bagian kiri dan paha kiri setelah jatuh
terpeleset di halaman rumah, posisi kaki kiri tertekuk dan bengkak.
TD: 110/70
Suhu: 360 C
Nadi: 84x/m
RR: 20x/m
SPO2: 98%
Pada saat dilakukan pengkajian di ruang IRNA 1B pada tanggal 26 Desember
2022 jam 16:00 WITA mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri habis jatuh
terpeleset di halaman rumah. Klien mengatakan kesadaran composmentis GCS
15 (E: 4, M: 5,V: 6). Dan sudah dilakukan operasi di bagian paha sebelah kiri.
Terpasang kateter, dan terpasang infus RL pada tangan sebelah kanan 20 tpm
  Provokative / Paliativ : Luka bekas operasi
 Quality / Quality : Tertusuk-tusuk
 Region : Bagian paha sebelah kiri
 Severty Scale :6
 Timming : Saat digerakkan kakinya sebelah kiri
Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 119/85 mmHg
Suhu: 360 C
Nadi: 85x/m
RR: 20x/m
SPO2: 98%

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis: CF Femur 1/3 Distal sinistra
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : Radiologi femur, apker genu, cek
DL
Tindakan yang sudah dilakukan:
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ceftriaxon 2x1gr
 Injeksi ketorolac 3x1 mg
 Post op

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan kesehatan itu sangat
penting akan tetapi klien tidak tau bagaimana cara memelihara kondisinya agar
tetap sehat dan klien mengalami hambatan aktivitas karena mengalami patah
tulang.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS dengan DIIT:
Klien mengatakan memakan makanan yang di sediakan RS hanya 1sendok
 Intake makanan:
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 1-2 kali sehari dengan porsi sedikit.
 Saat sakit : Klien mengatakan makanan yang disediakan di RS hanya
dimakan 1-2 sendok dan jarang dihabiskan.

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan minum 7-8 gelas sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan minum 7-8 gelas sehari terkadang lebih .

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan sudah 3 hari ini susah untuk BAB
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit :Klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari dengan
warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan BAK 4-5 kali dan tidak ada masalah saat
BAK.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Oksigenasi :-
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur siang seiap hari dan tidur malam
dari jam 22.00-05.00 WITA.
 Saat sakit : Klien mengatakan tidurnya terganggu, mulai tidur 24:00 wita
dan sering terbangun di tengah malam jam 03:00
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien dan keluarga mengatakan tidurnya terganggu karena
nyer yang dirasakan bekas operasinya
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit Klien mengatakan saat bangun tidur terasa segar dan
bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan setelah bangun tidur masih merasa letih,
badan terasa lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
penglihatannya.
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapannya.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi rangsangan
perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tangannya.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan memandang
penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya
dengan lapang dada.
 Kecemasan : Klien mengatakan takut dengan keadaan kesehatannya, klien
tampak fokus pada saat di ajak bicara, kontak mata bagus, melihat dengan
jelas dan saat ditanya klien tidak ragu-ragu dalam menjawab
 Konsep diri : Klien mengatakan dirinya berusia lanjut yang memiliki
kemampuan dalam beraktivitas sudah menurun.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Klien mengatakan sudah tidak subur lagi karena sudah
tidak menstruasi lagi
 Libido : klien mengatakan sudah tidak memiliki gairah dalam
melakukan hubungan seksual
 Menstruasi : Klien sudah tidak menstruasi
 Kontrasepsi : Klien mengatakan tidak memakai alat kontrasepsi
karena usianya sudah tua
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga dan teman sebaya.
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber keuangan keluarga
dari hasil bekerja sebagai pegawai negeri
 10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak sakit, Membuat klien terkadang sering lemas
dan pusing serta tidak bisa melakukan apa-apa.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Keluarga klien dan Klien mengatakan
bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian
dari sang maha penciptanya sehingga klien untuk agama banyak berdoa dan
beribadah.
 Kegiatan keagamaan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan jika
dirumah selalu melakukan kegiatan sembahyang di pura.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti
kegiatan agama sesuai dengan aturannya.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Pada klien yaitu bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Pada klien yaitu 20x/menit dengan irama nafas reguler
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan klien yaitu Intercostal dan abdominal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :
Normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang
Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor
 Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-
V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 85 x/menit reguler

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 119/85 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung :Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak terdapat pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Tidak ada nyeri dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada ditemukan clubbing finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran :Composmetis
GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak :Ya, koordinasi geraknya baik.
3. Kejang : Tidak
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 3/3, klien bias melihat dari jarak 3 meter

c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna : Klien tidak mengalami buta warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih: Tidak ada permasalahan kantung kemih.
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah : normal (warna merah muda)
 c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan : Klien mengatakan tenggorokan terasa kering
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Bab lancar
Obat Pencahar : Tidak ada
Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integumen
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas yang
sebelah kiri tidak bisa digerakan.
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : iya dengan luas luka 10 cm, kedalaman luka 1 cm dengan warna
luka merah
Dislokasi : iya
Haemotom : Tidak

5 5
5 3

2. Integumen
Warna kulit : pucat
Akral : hangat
Turgor :Elastik
Tulang Belakang: normal
Reproduksi
Perempuan
Payudara : simetris
 Benjolan : tidak
Kelamin
Bentuk : simetris
Keputihan: tidak
Siklus haid: sudah tidak mengalami menstruasi
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: tidak pernah
3. Kelainan endokrin: tidak
Program terapi
No Nama obat Dosis Aturan pakai Cara pemberian

1 Infus RL IVRD /24 jam 20 tpm

2 Ceftriaxon 2x1 mg /24jam Injeksi
3 Ketorolac 3x1mg /24 jam injeksi

Hasil pemeriksaan laboratorium (23-12-2022)

a. Darah Lengkap
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL

Hematologi lengkap

Hemoglobin L 10,3 g/dL 12,3-15,3

Jumlah eritrosit L 3,50 106 /uL 4,10-5,90

Hematokrit L 30,6 % 35-47

Jumlah trombosit 223 103/ul 150-450

MCV, MCH,MCHC
MCV 87,4 fL 80-96

MCH 29,4 pg 26-32

MCHC 33,7 g/dL 32-36

RDW-CV 12,9 % 11-16

Eritrosit Berintil 0 % 11-16

Jumlah Lekosit H 12,67 103/ul 4,50-11,50

Hitung Jenis

Basofil 03 % 0-2

Eosinofill L 0,3 % 1-3

Neutrofil H 89,4 % 50-70

Limfosit L 7.7 % 18-42

Monosit 2.3 % 2-11

Basofil 0,04 103/ul 0,00-0,10

Eosinofil 0,04 103/ul 0,00-0,40

Neutrofil H 11.3 103/ul 2,3-6,1

Lymphosit 0.97 103/ul 0,80-4,80

Monosit L 0,29 103/ul 0,45-1,30

RATIO N /L H 11.65 < 3,13

IG 0,4 %

KOAGULASI L 8.8 Detik 9.9-11.6

PT
Pasien (PT)
ANALISA DATA
No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Tekanan yang berulang Gangguan mobilitas
 Klien mengatakan kaki kiri tidak berani fisik
di gerakkan karena nyeri bekas operasi Fraktur
 Klien mengatakan aktivitas di bantu
oleh keluarga Jepitan saraf siatika

DO:
 Klien berbaring di tempat tidur Kerusakan jalur saraf

 Aktivitas di bantu oleh keluarga

 Terpasang kateter pada klien
Kemampuan pergerakan otot
 Klien tampak tidak mau sendi
menggerakkan kakinya karena nyeri
bekas operasi
Gangguan mobilitas fisik
TTV
TD: 119/85 mmHg
Nadi: 85x/m
RR: 20x/m
Suhu: 36’c

2 DS : Tekanan yang berulang Gangguan rasa

  Pasien mengeluh nyeri pada nyaman
kaki bagian kiri fraktur
 Provokative / Paliativ: Luka
bekas operasi jepitan saraf siatika
 Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Region: Bagian paha sebelah kiri terputusnya kontinuitas jaringan
 Severty Scale: 6
 Timmin: Saat digerakkan
menekan saraf perasa nyeri
kakinya sebelah kiri

DO : Stimulasi neurotranmitter nyeri

 Pasien tampak berbaring di
tempat tidur Pelepasan mediator prostaglandin

 Klien tampak meringis

kesakitan Repson nyeri hebat dan akut
TTV
TD : 119/85mmhg Gangguan rasa nyaman

Nadi : 85x/menit
Rr : 20x/menit
T : 36’c
SPO2 : 98%
3 DS : Tekanan yang berulang Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan saat sakit
tidurnya terganggu dikarenakan fraktur
terbangun akibat nyeri pada
kaki sebelah kiri jepitan saraf siatika
 Klien mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur masih terputusnya kontinuitas jaringan
merasa lemas dan hanya
berbaring
menekan saraf perasa nyeri
DO :
 Klien tampak berbaring
Stimulasi neurotranmitter nyeri
ditempat tidur
 Klien tampak lemah Pelepasan mediator prostaglandin
 Klien tampak susah untuk
memulai tidur dan Repson nyeri hebat dan akut
mempertahankan tidurnya.
Td : 119/85mmhg Gangguan pola tidur

Nadi : 85x/m
Rr : 20x/m
T : 36’c
 SPO2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal di tandai dengan fisik lemah
2. gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit yang di tandai dengan postur tubuh berubah
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan di tandai dengan mengeluh sulit tidur

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
asuhan keperawatan Observasi  Mengkaji nyeri, lokasi nyeri serta
3x24 jam diharapkan  Identifikasi adanya nyeri atau kulitas nyeri dapat membantu
mobilitas fisik keluhan fisik lainnya tenaga kesehatan untuk menentukan
meningkat  Identifikasi toleransi tindakan apa yang harus di berikan
Kriteria hasil : melakukan pergerakan  Melihat pergerakan kekuatan otot
 Pergerakan  Monitor kondisi umum pasien
 esktermitas selama melakukan mobilisasi  Melihat kondisi umum pasien
meningkat selama melakukan mobilisasi
 Kekuatan otot Terapeutik  Untuk meningkatkan aktivitas
meningkat  Fasilitasi aktivitas mobilisasi pergarakan fisik pasien
 Rentang gerak dengan alat bantu (mis. pagar
(ROM) tempat tidur)
meningkat  Fasilitasi melakukan
pergerakan
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi

2 Setelah dilakukan Manajemen nyeri  Mengkaji nyeri, lokasi nyeri

tindakan keperawatan Observasi serta kualitas nyeri dapat
selama 3x24jam  Identifikasi lokasi, membantu tenaga kesehatan
diharapkan klien dapat karakteristik, durasi, untun menentukan tindakan
melakukan frekuensi, kualitas,, apa yang akan dilakukan
Kriteria hasil : intensitas nyeri  Mengontrol lingkungan agar
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri tetap nyaman dapat membantu
menurun  Identifikasi respon nyeri non untuk proses distraksi nyeri
 Meringis menurun verbal  Mengajarkan teknik
 Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang nonfarmakologi untuk
 Kesulitan tidur memperberat dan membantu mengurangi rasa
menurun memperingan nyeri nyeri
 Berkolaborasi memberikan
Terapeutik
analgesik untuk mempercepat
 Berikan teknik
penyembuhan pasien
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas
dalam

Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu

3 Setelah dilakukan Dukungan tidur  Memantau status

tindakan keperawatan Observasi perkembangan pasien
selama 3x24 jam  Monitor TTV  Mengetahui aktivitas sebelum
diharapkan pola tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
pasien terpenuhi dengan tidur  Mengetahui penyebab tidur
Kriteria hasil :  Identifikasi faktor terganggu
 Keluhan sulit pengganggu tidur  Memberikan kenyaman waktu
tidur menurun tidur
Terapeutik
 Keluhan tidak  Mengetahui pentingnya
 Modifikasi lingkungan (mis.
puas tidur manfaat tidur pada saat sakit
pencahayaan, kebisingan,
menurun
suhu, matras, dan tempat
 Keluhan pola
tidur
tidur berubah
 Lakukan prosedur untuk
menurun
meningkatkan kenyaman
 Keluhan
(mis, pijat, pengaturan posisi,
istirahat tidak
terapi akupresur)
cukup menurun
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
 cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

IMPLEMENTASI
Senin, 26 Desember 2022 jam 15.30
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, 26 Dukungan mobilisasi S:
Observasi
Desember 2022
 Mengidentifikasi adanya
 Klien mengatakan masih takut untuk
Jam 15.30 nyeri atau keluhan fisik
lainnya menggerakkan kakinya
 Mengidentifikasi toleransi  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
melakukan pergerakan
 Memonitor kondisi umum pada kakinya jika di gerakkan
selama melakukan
mobilisasi O:

Terapeutik  Klien masih tampak berbaring di tempat tidur

 Memfasilitasi aktivitas
 mobilisasi dengan alat bantu  Aktivitas klien di bantu oleh keluarganya
(mis. pagar tempat tidur)
TTV
 Memfasilitasi melakukan
pergerakan TD: 119/82 mmHg
 Melibatkan keluarga untuk Nadi: 85x/menit
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan RR: 20x/menit
Suhu: 36,50 C
Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan SPO2: 98%
prosedur mobilisasi
 Menganjurkan melakukan A: Masalah belum teratasi
mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi  Klien belum mampu untuk makan dan mobilisasi
sederhana yang harus
di tempat tidur secara mandiri
dilakukan (mis. duduk di
 Klien belum mampu untuk toileting, berpakaian
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari dan berpindah ke tempat lain dan masih
tempat tidur ke kursi memerlukan bantuan keluarganya

P: Intervensi dilanjutkan

 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainnya
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat tidur)
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat
 tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi

2 Senin, 26 Observasi S:
 Memonitor TTV
Desember 2022
 Mengidentifikasi lokasi,  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
Jam 16.00 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, pada kakinya
intensitas nyeri  Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
 Mengidentifikasi skala nafas dalam
nyeri
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal  Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Mengidentifikasi faktor  Region: Bagian paha sebelah kiri
yang memperberat dan
memperingan nyeri  Severty Scale: 6
 Timmin: Saat digerakkan kakinya sebelah kiri
Terapeutik
 Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas
 Klien tampak meringis kesakitan
dalam
 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
Edukasi
dalam dengan bimbingan perawat
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk TTV
mengurangi nyeri
TD : 119/82 mmHg
Kolaborasi
  Mengkolaborasi S : 36,5°c
pemberian analgesik, jika N : 85x/menit
perlu
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%

A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri misalnya relaksasi
nafas dalam

3 Senin, 26 Observasi S:
Desember 2022  Mengidentifikasi pola
Jam 17.00 wita aktivitas dan tidur  Klien mengatakan masih kesulitan untuk
 Mengidentifikasi faktor memulai tidur karena nyeri
pengganggu tidur  Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
pada kaki bekas operasi
Terapeutik
 Memodifikasi lingkungan O:
(mis. pencahayaan,
 Klien tampak tenang
kebisingan, suhu, matras,  Jam tidur disiang hari dengan durasi 2 jam 20
dan tempat tidur menit
 Melakukan prosedur untuk  Keluarga klien mampu bekerjasama untuk
meningkatkan kenyaman menciptakan lingkungan yang nyaman dengan
(mis, pijat, pengaturan membatasi kunjungan keluarga
posisi, terapi akupresur) TTV

Edukasi TD : 119/82 mmHg

 Menjelaskan pentingnya S : 36,5°c

tidur cukup selama sakit N : 85x/menit

 Menganjurkan menepati RR : 20x/menit

kebiasaan waktu tidur SPO2 : 98%

 Mengajarkan relaksasi otot

A : Masalah belum teratasi
autogenik atau cara
P : Intervensi dilanjutkan
 nonfarmakologi lainnya  menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 memodifikasi lingkungan yang nyaman
 melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

Selasa, 27 Desember 2022 jam 10.00

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Selasa, 27 Dukungan mobilisasi S:
Observasi
Desember 2022
 Mengidentifikasi adanya nyeri
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri
jam 10.00 atau keluhan fisik lainnya
 Mengidentifikasi toleransi pada kakinya jika di gerakkan
melakukan pergerakan
 Memonitor kondisi umum O:
selama melakukan mobilisasi

Terapeutik  Klien tampak bisa mobilisasi di tempat

 Memfasilitasi aktivitas tidur dan bisa makan secara mandiri
mobilisasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)  Aktivitas klien di bantu oleh keluarganya
 Memfasilitasi melakukan TTV
pergerakan
 Melibatkan keluarga untuk
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan TD: 120/80 mmHg

Edukasi Nadi: 85x/menit

 Menjelaskan tujuan dan RR: 20x/menit
prosedur mobilisasi
Suhu: 36,50 C
 Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini SPO2: 98%
 Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus A: Masalah teratasi sebagian
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi  Klien sudah mampu makan dan minum
tempat tidur, pindah dari secara mandiri dan mampu melakukam
tempat tidur ke kursi
mobilisasi di tempat tidur secara mandiri

P: Intervensi dilanjutkan

 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainnya
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
 Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari
tempat tidur ke kursi
2 Selasa, 27 Observasi S:
 Mengidentifikasi lokasi,
Desember 2022
karakteristik, durasi,  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
jam 10.35 frekuensi, kualitas, intensitas
pada kakinya
nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan sudah melakukan
 Mengidentifikasi respons relaksasi nafas dalam
nyeri non verbal
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan  Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
memperingan nyeri  Region: Bagian paha sebelah kiri
Terapeutik  Severty Scale: 4
 Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk  Timmin: Saat digerakkan kakinya sebelah
mengurangi rasa nyeri kiri
misalnya relaksasi nafas
dalam
O:
Edukasi
 Mengajarkan teknik  Klien tampak meringis kesakitan
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri  Klien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan perawat
Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian TTV
analgesik, jika perlu TD : 120/80 mmHg
 S : 36,5°c
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
SP4O2 : 98%

A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri misalnya
relaksasi nafas dalam
3 Selasa, 27 Dukungan tidur S:
Desember 2022 Observasi
 Klien mengatakan masih terbangun tengah
jam 12.15  Memonitor TTV malam
 Klien mengatakan saat terbangun tengah
 Mengidentifikasi pola aktivitas
malam masih mampu memulai tidur kembali
dan tidur  Klien mengatakan sudah bisa tidur siang
 Mengidentifikasi faktor
O:
pengganggu tidur  Klien tampak tenang dan lancar diajak
berbicara
Terapeutik  Jam tidur 4 jam/hari karena di malam hari
 Memodifikasi lingkungan (mis. sering terbangun.
pencahayaan, kebisingan, suhu,
TTV
matras, dan tempat tidur
TD : 120/80 mmHg
 Melakukan prosedur untuk
S : 36,5°c
meningkatkan kenyaman (mis,
N : 85x/menit
pijat, pengaturan posisi, terapi
RR : 20x/menit
akupresur)
SPO2 : 98%
Edukasi
A : Masalah teratasi sebagian
 Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
 Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur P : Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan relaksasi otot
 menjelaskan pentingnya tidur cukup
autogenik atau cara
 nonfarmakologi lainnya selama sakit
 memodifikasi lingkungan yang nyaman
 melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

Rabu, 28 Desember 2022 jam 09.30

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Rabu, 28 Dukungan mobilisasi S:
Observasi
Desember 2022
 Mengidentifikasi adanya
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri
jam 09.30 nyeri atau keluhan fisik
lainnya pada kakinya jika di gerakkan
 Mengidentifikasi toleransi
melakukan pergerakan O:
 Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
 Klien tampak bisa mobilisasi di tempat tidur
dan bisa makan secara mandiri
 Aktivitas klien di bantu oleh keluarganya
TTV
Terapeutik
 Memfasilitasi aktivitas TD: 130/80 mmHg
mobilisasi dengan alat bantu
 (mis. pagar tempat tidur)
 Memfasilitasi melakukan Nadi: 85x/menit
pergerakan
RR: 20x/menit
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam Suhu: 36,50 C
meningkatkan pergerakan SPO2: 98%
Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan A: Masalah teratasi sebagian
prosedur mobilisasi
 Menganjurkan melakukan  Klien mampu untuk makan dam mobilisasi di
mobilisasi dini
tempat tidur secara mandiri
 Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
P: Intervensi dilanjutkan
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
tempat tidur ke kursi fisik lainnya
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat tidur)
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi

2 Rabu, 28 Observasi S:
 Mengidentifikasi lokasi,
Desember 2022
jam 10.00 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
intensitas nyeri pada kakinya
 Mengidentifikasi skala
 Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
nyeri
 Mengidentifikasi respons nafas dalam
nyeri non verbal  Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Mengidentifikasi faktor  Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
yang memperberat dan
memperingan nyeri  Region: Bagian paha sebelah kiri
 Severty Scale: 4
Terapeutik
 Memberikan teknik  Timmin: Saat digerakkan kakinya sebelah kiri
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas
dalam O:

Edukasi
 Klien tampak meringis kesakitan
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk  Klien tampak melakukan relaksassi nafas
mengurangi nyeri
dalam dengan bimbingan perawat
Kolaborasi TTV
 Mengkolaborasi TD : 130/80 mmHg
pemberian analgesik, jika
perlu S : 36,5°c
N : 85x/menit
 RR : 20x/menit
SPO2 : 98%

A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri misalnya relaksasi
nafas dalam

3 Rabu, 28 Dukungan tidur S:

Desember 2022 Observasi
jam 10.30  Klien mengatakan masih terbangun tengah
 Memonitor TTV
malam
 Mengidentifikasi pola
 Klien mengatakan saat terbangun tengah malam
 aktivitas dan tidur masih mampu memulai tidur kembali
 Mengidentifikasi faktor  Klien mengatakan sudah bisa tidur siang
pengganggu tidur
O:

 Klien tampak tenang diajak berbicara

Terapeutik
 Jam tidur 4 -6 jam/hari.
 Memodifikasi lingkungan
(mis. pencahayaan, TTV

kebisingan, suhu, matras, TD : 130/80 mmHg

dan tempat tidur S : 36,5°c

 Melakukan prosedur untuk N : 80x/menit

meningkatkan kenyaman RR : 20x/menit

(mis, pijat, pengaturan SpO2 : 98%

posisi, terapi akupresur)

Edukasi A : Masalah teratasi sebagian

 Menjelaskan pentingnya
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
tidur cukup selama sakit
 Menganjurkan menepati P : Intervensi dilanjutkan
kebiasaan waktu tidur
 menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Mengajarkan relaksasi otot
 memodifikasi lingkungan yang nyaman
autogenik atau cara
 nonfarmakologi lainnya  melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

EVALUASI
Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Rabu, 28 S:
Desember 2022
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kakinya jika di gerakkan
jam 13.00

O:

 Klien tampak bisa mobilisasi di tempat tidur dan bisa makan secara
mandiri
 Aktivitas klien di bantu oleh keluarganya
TTV
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 85x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,50 C
 SPO2: 98%

A: Masalah teratasi sebagian

 Klien mampu untuk makan dam mobilisasi di tempat tidur secara

mandiri

P: Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 28 S:
Desember 2022 1. Klien mengatakan nyeri yang di rasakan sudah berkurang
2. Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi nafas dalam
jam 13.30
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Region: Bagian paha sebelah kiri
 Severty Scale: 4
 Timmin: Saat digerakkan kakinya sebelah kiri

O:
 Klien tampak masi terbaring ditempat tidur.
 Klien tampak melakukan relaksassi nafas dalam secara mandiri

TTV
TD : 130/80 mmHg
 S : 36,5°c
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian :
 Rasa nyeri yang dirasakan sudah berkurang
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 28 S:
Desember 2022  Klien mengatakan masih terbangun tengah malam
 Klien mengatakan saat terbangun tengah malam masih mampu memulai
jam 13:45
tidur kembali
 Klien mengatakan sudah bisa tidur siang
 Klien mengatakan sudah mampu menciptakan lingkungan yang nyaman
dengan membatasi kunjungan

O:
 Klien tampak tenang diajak berbicara
 Jam tidur 4-6 jam/hari
TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 36,5°c
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian

 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat

P : Intervensi dilanjutkan