Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

No Nama Desa/Kelurahan
Sasaran

1
 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 Umur 18-30 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke-1

P Total L % P

2 3

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masyarakat
 Umur 18-30 tahun

unisasi Dosis ke-1 Diimunisasi Dosis ke-2

% Total % L % P %

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osis ke-2 Sasaran

Total % L P Total

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 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

Umur 31-45 tahun

Diimunisasi Dosis ke 1

L % P % Total % L

7 8 9

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**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 Diimunisasi Dosis ke 2 Sasar

% P % Total % L

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 Umur 46-59 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke 1

P Total L % P %

12 13

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 46-59 tahun

osis ke 1 Diimunisasi Dosis ke-2

Total % L % P % Total

14 12 13 14

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 Total Sasar

Total Sasaran Total Ca

% L P Total L

17

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 Total Sasaran dan Cakupan (18-59 tahun)

Total Cakupan Dosis 1 Total Cakupan Do

% P % Total % L %

18 19

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 *Pekerjaan

Total Cakupan Dosis 2

1 2 3

P % Total %

22 23 24

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rjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

4 5 BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota 1

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN

Sinopharm Sinovac

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

39 40 41 42 43
0

0
 0

0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

AKSIN

ADS 0,5 ml

novac Merek lainnya (Sebutkan)

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

54 55 56
0

0
 0

0 0 0