1.

Definisi

Infeksi Saluran Kemih adalah infeksi akibat berkembang biaknya

mikroorganisme dedalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air
kemih tidak mengandung bakteri, virus, mikroorganisme lain. (Nanda Nic-
Noc, 2012). Infeksi Saluran Kemih adalah keadaan adanya infeksi yang
ditandai dengan pertumbuhan dan perkembang biakan bakteri dalam
saluran kemih, meliputi infeksi parenkim ginjal sampai kandung kemih
dengan jumlah bakteriuria yang bermakna (Widagdo, 2012). Infeksi
Saluran Kemih adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme
di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak
mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. (Sudoyo Aru,dkk
2009).

Kesimpulan dari defenisi tentang penyakit infeksi saluran kemih di atas

yaitu dapat disimpulkan infeksi saluran kemih adalah penyakit yang
bertumbuhnya kuman di saluran kemih yang dapat menyerang lebih banyak
pada anak perempuan dibandingkan laki-laki dan juga tidak memandang
umur karena bisa menyerang semua umur baik anak-anak usia remaja,
dewasa dan lansia. Kebiasaan menahan buang air kecil, kurang minum air
putih dan (air kencing susah keluar dan sedikit).
2. Klasifikasi
Menurut Purnomo (2012), Iinfeksi Saluran Kemih diklasifikasikan
menjadi dua macam yaitu: Infeksi Saluran Kemih uncomplicated
(sederhana) dan Infeksi Saluran Kemih (rumit). Istilah ISK uncomplicated
(sederhana) adalah infeksi saluran kemih pada pasien disertai kelainan
anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih. ISK complicated (rumit)
adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita
kelainan anatomik atau struktur saluran kemih, atau adanya penyakit
sistemik kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh
antibiotika disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran
kemih. ISK complicated (rumit) adalah infeksi saluran kemih yang terjadi
pada pasien yang menderita kelainan anatomik atau struktur saluran kemih,
atau adanya penyakit sistemik kelainan ini akan menyulitkan
pemberantasan kuman oleh antibiotika.

3. Etiologi
Menurut sumber Aru S, dkk (2009) mengatakan etiologi dari infeksi saluran
kemih penyebab terseringnya adalah E.coli . Penyebab lain ialah klebsiela,
enterobakteri, pseudomonas, streptokok, dan stafilokok.
a. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain :
1. Escherichia Coli : 90% penyebab ISK uncomplicated( simple )
2. Psedomonas, proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated
3. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan lain-lain

b. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain :

1. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat

pengosongan kandung kemih yang kurang efektif.
2. Mobilitas menurun
3. Nutrisi yang sering kurang baik
4. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral
5. Adanya hambatan pada aliran darah
6. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
 Berbagai jenis orgnisme dapat menyebabkan Infeksi Saluran Kemih,
Escherichia coli (80% kasus) dan organisme enterik garam-negatif lainny
merupakan organisme yang paling sering menyebabkan ISK kuman- kuman
ini biasanya ditemukan di daerah anus dan perineum. Organisme lain yang
menyebabkan ISK antara lain Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Staphylococcus aureus, Haemophilus, dan Staphylococcus koagulse-
negatif. Beberapa faktor menyebabkan munculnya Infeksi Saluran Kemih di
masa kanak-kanak (Wong, 2008).
4. Anatomi Fisiologi
Sistem perkemihan merupakan sistem ekskresi utama dan terdiri atas 2 ginjal
(untuk menyekresi urine), 2 ureter (mengalirkan urine dari ginjal ke kandung
kemih), kandung kemih (tempat urine dikumpulkan dan disimpan
sementara), dan uretra (mengalirkan urine dari kandung kemih ke luar tubuh
(Nurachmah & Angriani, 2011).

Anatomi Fisiologi Sistem Perkemihan

Sumber: Azizahslideshare, 2010

1) Ginjal
Ginjal terletak secara retroperitoneal, pada bagian posterior abdomen,
pada kedua sisi kolumna vertebra. Mereka terletak antara vertebra
torakal keduabelas dan lumbal ketiga. Ginjal kiri biasanya terletak
sedikit lebih tinggi dari ginjal kanan karena letak hati.
Ginjal orang dewasa secara rata – rata memiliki panjang 11 cm, lebar
5 – 7,5 cm, dan ketebalan 2,5 cm. Hal yang menahan ginjal tetap
pada posisi di belakang peritonium parietal adalah sebuah masa
lemak peritoneum (kapsul adiposa) dan jaringan penghubung yang
disebut fasia gerota (subserosa) serta kapsul fibrosa (kapsul renal)
membentuk pembungkus luar dari ginjal itu sendiri, kecuali bagian
hilum. Ginjal dilindungi lebih jauh lagi oleh lapisan otot di punggung
pinggang, dan abdomen, selain itu juga oleh lapisan lemak, jaringan
subkutan, dan kulit (Black & Hawk, 2014).
Bila dibelah bagian dalam, ginjal mempunyai tiga bagian yang
berbeda, yaitu korteks, medula, dan pelvis. Bagian eksternal, atau
korteks renal, berwarna terang dan tampak bergranula. Bagian ginjal
ini berisi glomerulus, kumpulan kecil kapiler. Glomerulus membawa
darah menuju dan membawa produk sisa dari nefron, unit fungsional
ginjal (LeMone, 2015).
Satuan fungsional ginjal disebut nefron. Setiap ginjal mempunyai
lebih kurang 1 - 1,3 juta nefron yang selama 24 jam dapat menyaring
170 – 180 liter darah dari arteri renalis (Syaifuddin, 2011). Ginjal
tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma
ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal, akan terjadi
penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun,
jumlah nerfron yang berfungsi biasanya menurun kira – kira 10
persen setiap 10 tahun; jadi, pada usia 80 tahun, jumlah nefron
berfungsi 40 persen lebih sedikit ketika usia 40 tahun.

Setiap nefron terdiri atas:

(1) kumpulan kapiler disebut glomerulus, yang akan memfiltrasi

sejumlah besar cairan dan darah, dan

(2) tubulus panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urine

dalam  perjalanannya menuju pelvis ginjal (Guyton & Hall, 2014).

Nefron dan Pembuluh Darah

 Sumber: Auliyaslideshare, 2010
Pembentukan urine proses seluruhnya oleh nefron melalui tiga
proses, yaitu filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi
tubulus (LeMone, 2015).
a. Filtrasi Glomerulus.
Filtrasi glomerulus adalah sebuah proses pasif, yaitu tekanan
hidrostatik mendorong cairan dan zat terlarut melewati suatu
membran. Jumlah cairan yang disaring dari darah ke dalam kapsul
per menit disebut laju filtrasi glomerulus. Tiga faktor yang
mempengaruhi laju ini, yaitu total area permukaan yang ada untuk
filtrasi, permeabilitas membran filtrasi, dan tekanan filtrasi bersih.
Tekanan filtrasi bersih berperan untuk pembentukan filtrat dan
ditentukan oleh dua gaya: gaya dorong (tekanan hidrostatik) dan
gaya tarik (tekanan osmotik). Tekanan hidrostatik glomerulus
mendorong air dan zat terlarut menembus membran. Tekanan ini
dilawan oleh tekanan osmotik di glomerulus
5. Manfestasi Klinis
Tanda Gejala Infeksi Saluran Kemih Digiulio, Mary, dkk. ( 2014).
1. Bakteriuria
2. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih (sistisis)
3. Hematuria
4. Nyeri punggung
5. Demam
6. Menggigil, nyeri ketika berkemih
7. Terdesak kencing (urgency), disuria
8. Frekuensi terkait dengan iritasi otot kandung kemih
9. Urgensi terkait dengan iritasi otot kandung kemih

6. Patofisiologis

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam

saluran kemih dan berbiak di dalam media urine. Mikroorganisme
memasuki saluran kemih melalui cara : 1) ascending, 2) hematogen seperti
pada penularan M. tubercolisatau S aureus, 3) limfogen, dan 4) langsung
dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi. Sebagian besar
mikro-organisme memasuki saluran kemih melalui cara asending. Kuman
penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari floral normal
usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepisum kemih
melalui uretra- prostrat-vas deferens-testis (pada pria)-buli-buli-ureter, dan
sampai ke ginjal. Terjadi infeksi saluran kemih karena adanya gangguan
keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uroptogen) sebagai
agentdan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini
disebabkan oleh karena pertahankan tubuh dari host yang menurun atau
karena virulensi agent meningkat.
Hariyono, Rudi. (2012) infeksi saluran kemih disebabkan oleh adanya
mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius.Mikroorganisme ini
masuk melalui kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen,
limfogen. Ada dua jalur utama terjadi isk, yaitu ansending dan hematogen.
1. Secara asending
a. masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain
faktor anatomi dimana wanita memiliki uretra yang lebih pendek
dari pada laki-laki sehingga insiden terjadinya isk lebih tinggi,
faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat
ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sitoskopik, pemakaian
kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.
b. Naiknya bakteri dari kandung kemih keginjal
Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjalKuman penyebab
ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal
usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina,
prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus.
2. Secara hematogen

Sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga

mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal
yang memengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah
penyebaran hematogen, yaitu adanya bendungan total urin yang
mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat
jaringan parut, dll.
3. Limfogen
Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi
bakteri piala ginjal, tobulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau
kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih melalui uretra dan naik
ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri
jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara
hematogen kurang dari 3 %.
Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih
asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi
hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal.
Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya
dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks
vesikoureter.
 Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan
oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh
aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks
urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.
Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar
naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis
gnoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui
kontak seksual. Uretritis nongonoreal; uretritis yang tidak berhubungan
dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia
frakomatik atau urea plasma uren.
 Pathway

Akumulasi etiologi

Kelainan Obstruksi & Mikroorganisme MK: Kurang

Kongenital gangguan pengetahuan
neurogenik

Fungsi Reflek Kurang personal

Kelainan
kutub pengaliran tidak hygine saluran
anatomi lancar kemih bawah
uretrov
e
sikuler Urine statis di VU Uretra
Ureter
sempit

Penimbunan Distensi, Nyeri

cairan & kuman pinggang

Aliran balik
Reflek renointestin

Perkembangan kuman
Mual, muntah,
anoreksia
Infeksi Saluran Kemih

MK: Kekurangan
volume cairan
Respon
peradangan
Rasa sakit & panas pada Kandung kemih tidak kuat
simpisis, dysuria MK: menampung urine
Hipertermi Polakisuria,
urgensi
MK: Nyeri Akut MK: Gangguan
eliminasi urin

Gambar Pathway Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Sumber: (Amin Hardi, 2015)
7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang Menurut Sumber Buku Saku Keperawatan Pediatri,(2009) :

1) Diagnosis pasti dikatakan dengan kulturorganisme melalui urine Dipakaites stick
untuk mengetahui adanya proteinuria, hematuria, glukosuriadan PH
2) Pemeriksaan secara mikro skopik dikatakan positif bila terdapat piuria (> 2000
leukosit/ml) pada pasien dengan gejala ISK
3) Pemeriksaan urinalisis:
a) Keruh
b) Bakteri
c) Pituria
d) Sel darah putih
e) Sel darah merah
8. Penatalaksanakan
a) Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut M. Clevo Rendy dan Margareth, T.H. (2012 : hal. 221),
pengobatan infeksi saluran kemih bertujuan untuk menghilangkan gejala dengan
cepat, membebaskan saluran kemih dari mikroorganisme dan mencegah infeksi
berulang, sehingga dapat menurunkan angka kecacatan serta angka kematian.
Tujuan tersebut dapat dicapai dengan dengan perawatan berupa :
1) Meningkatkan intake cairan 2 – 3 liter/hari bila tidak ada kontra indikasi
2) Mencegah konstipasi
3) Perubahan pola hidup, diantaranya :
a) Membersihkan perineum dari depan ke belakang
b) Pakaian dalam tidak ketat dan dari bahan katun
c) Menghilangkan kebiasaan menahan buang air kecil
d) Menghindari kopi, alkohol
b. Penatalaksanaan Medis
Menurut ikatan dokter indonesia IDI (2011) dalam Wulandari (2014)
penatalaksanaan medis mengenai ISK antara lain yaitu melalui medikamentosa
yaitu pemberian obat-obatan berupa antibiotik secara empirik selama 7-10 hari
untuk eridikasi infeksi akut. Pemberian analgetik dan anti spasmodik untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh penderita, obat golongan
venozopyiridine/pyridium untuk meredakan gejala iritasi pada saluran kemih.
Terapi farmakologik yang dianjurkan secara empiris disesuaikan dengan pola
kuman yang ada disetiap tempat.. Pemberian obat ISK pada penderita geriatri
mengacu kepada prinsip pemberian obat pada usia lanjut, umumnya dengan
memperhitungkan kelarutan obat, perubahan komposisi tubuh, status nutrisi
(kadar albumin), dan efek samping obat (mual, gangguan fungsi ginjal)
 Konsep Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap yang sistematis dalam mengumpulkan data
tentang individu, keluarga, dan kelompok. Proses pengkajian anak dengan infeksi
saluran kemih menurut Cempaka (2018) sebagai berikut:
a. Identitas pasien
Berisikan nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa medis dan tanggal
masuk serta tanggal pengakajian dan identitas penanggung jawab.

b. Keluhan utama
Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang meliputi keluhan pasien,
biasanya jika klien mengalami ISK bagian bawah keluhan klien biasanya berupa rasa
sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit- sedikit serta
rasa sakit tidak enak di suprapubik. Dan biasanya jika klien mengalami ISK bagian
atas keluhan klien biasanya sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil,
rasa tidak enak atau nyeri pinggang.
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
   Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang meliputi keluhan pasien,
biasanya jika klien mengalami ISK bagian bawah keluhan klien biasanya berupa rasa
sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit- sedikit serta
rasa sakit tidak enak di suprapubik. Dan biasanya jika klien mengalami ISK bagian
atas keluhan klien biasanya sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil,
rasa tidak enak atau nyeri pinggang.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pada pengkajian biasanya di temukan kemungkinan penyebab infeksi saluran
kemih dan memberi petunjuk berapa lama infeksi sudah di alami klien.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Merupakan riwayat kesehatan keluarga yang biasanya dapat meperburuk
keadaan klien akibat adanya gen yang membawa penyakit turunan seperti Diabetes
Mellitus, hipertensi. ISK bukanlah penyakit turunan karena penyakit ini lebih
disebabkan dari anatomi reproduksi, higiene seseorang dan gaya hidup seseorang,
namun jika ada penyakit turunan di curigai dapat memperburuk atau memperparah
keadan klien.

4. Riwayat psikososial
Adanya kecemasan, mekanisme koping menurun dan kurangnya berinteraksi
dengan orang lain sehubungan dengan proses penyakit. Adakah hambatan dalam
interaksi sosial dikarenakan adanya ketidaknyamanan (nyeri hebat).

5. Assesment nyeri

Pengkajian nyeri dilakukan dengan cara PQRST : P (pemicu) yaitu faktor yang
mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam,
tumpul atau tersayat. R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri. S (severty) adalah
keparahan atau intensits nyeri. T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi
nyeri.

6. Assesment risiko jatuh

Hal ini perlu dikaji terkait dengan usia anak, kondisi kesehatan klien , dan klien
yang berada ditempat tidur memiliki risiko jatuh yang tinggi.
7. Pola kebiasaan
a. Nutrisi

Frekuensi makan dan minum berkurang atau tidak dikarenakan bila adanya mual dan
muntah. Apakah terdapat nafsu klien menurun atau meningkat. .
b. Cairan
 Bagaiamana kebutuhan cairan selama 24 jam, apa saja jenis minuman yang
dikonsumsi, dan berapa frekuensi minum dalam 24 jam. Bagaimana intake dan ouput
cairan.
c. Eliminasi
Buang air besar ada keluhan atau tidak, adakah dysuria pada buang air kecil,
bagaimana frekuensi miksi bertambah atau berkurang. Adakah nyeri pada bagian
suprapubik. Bagaimana bau urine pasien adakah bau kekhasan, bagaimana warna
air kencingnya, bagaimana karakteristik urine, dan bagaimana volume urine
sebelum dan setelah sakit.
d.Istirahat dan tidur
Adakah gangguan tidur karena perubahan pola buang air kecil, atau adanya rasa nyeri
dan rasa mual muntah.
e. Personal Hygine
Bagaimana personal hygine pasien ditinjau dari pola mandi, gosok gigi, mencuci
rambut, dan memotong kuku.
f. Aktivitas atau mobilitas fisik
Pergerakan terbatas atau tidak dalam melaksanakan aktivitasnya, apakah
memerlukan bantuan perawat dan keluarga.

a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu pemeriksaan fisik head to toe yaitu
pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung kepala hingga ujung kaki.
Pemeriksaan ini meliputi:
1) Kepala
Mengetahuii turgor kulit dan tekstur kulit dan mengetahui adanya lesi atau
bekas luka.
a) Inspeksi : lihat ada atau tidak adanya lesi, warna kehitaman atau
kecoklatan, edema, dan distribusi rambut kulit.
b) Palpasi : diraba dan tentukan turgor kulit elastik atau tidak, tekstur
kepala kasar atau halus, akral dingin atau hangat.
2) Rambut
Mengetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut dan untuk
mengetahui mudah rontok dan kotor.
3) Wajah
Mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan untuk mengetahui luka dan
kelainan pada kepala.
a) Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah jika muka kanan dan kiri berbeda atau
missal lebih condong ke kanan atau ke kiri, itu menunjukkan ada
parase/kelumpuhan.
b) Palpasi : cari adanya luka, tonjolan patologik dan respon nyeri dengan
menekan kepala sesuai kebutuhan
4) Mata
Mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan penglihatan visus dan otot-otot
mata), dan juga untuk mengetahui adanya kelainan atau pandagan pada mata.
Bila terjadi hematuria, kemungkinan konjungtiva anemis.
a) Inspeksi : kelopak mata ada lubang atau tidak, reflek kedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera : merah atau konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin atau gangguan pada hepar, pupil : isokor, miosis atau
medriasis.
b) Palpasi : tekan secara rinagn untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra
okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma kaji ada
nyeri tekan.
5) Telinga
Mengetahui kedalaman telinga luar, saluran telinga, gendang telinga.
a) Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran bentuk,
kebersihan, lesi.
b) Palpasi : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan
kartilago.
6) Hidung
Mengetahui bentuk dan fungsi hidung dan mengetahui adanya
inflamasi atau sinusitis.
a) Inspeksi : apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada
secret.
b) Palpasi : apakah ada nyeri tekan massa.
7) Leher
Menentukan struktur imtegritas leher, untuk mengetahui bentuk dan organ
yang berkaitan dan untuk memeriksa system limfatik.
a) Inspeksi : amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, amati
adanya pembengkakan kelenjar tiroid, amati kesimetrisan leher dari depan
belakan dan samping.
b) Palpasi : letakkan telapak tangan pada leher klien, minta pasien menelan
dan rasakan adanya kelenjar tiroid.
8) Abdomen
Mengetahui bentuk dan gerakan perut , mendengarkan bunyi peristaltik
usus, dan mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen.
a) Inspeksi : amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
b) Palpasi : adanya massa dan respon nyeri tekan.
c) Auskultasi : bising usus normal 5-35 x/menit.
d) Perkusi : apakah perut terdapat kembung/meteorismus.

9 ) Dada
Mengetahui bentuk kesimetrisan, frekuensi, irama pernafasan, adanya
nyeri tekan, dan untuk mendengarkan bunyi paru.
a) Inspeksi : amati kesimetrisan dada kanan kiri, amati adanya retraksi
interkosta, amati pergerakan paru.
b) Palpasi : adakah nyeri tekan , adakah benjolan
c) Perkusi : untuk menentukan batas normal paru.
d) Auskultasi : untuk mengetahui bunyi nafas,vesikuler, wheezing/crecles
10 ) Ekstremitas atas dan bawah
Mengetahui mobilitas kekuatan otot dan gangguan-gangguan pada ektremitas
atas dan bawah. Lakukan inspeksi identifikasi mengenai ukuran dan adanya
atrofil dan hipertrofil, amati kekuatan otot dengan memberi penahanan pada
anggota gerak atas dan bawah.
11 ) Kulit
Mengetahui adanya lesi atau gangguan pada kulit klien. Lakukan inspeksi
dan palpasi pada kulit dengan mengkaji kulit kering/lembab, dan apakah
terdapat oedema
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiogis d.d tanda dan gejala minor Mengeluh
nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari
nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Tanda dan gelaja minor
tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses
berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaforesis.
b) Hipertermi b.d proses penyakit d.d tanda dan gejala minor Suhu tubuh diatas
nilai normal. Tanda gejala minor kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, dan
kulit terasa hangat
c) Gangguan eliminasi urin b.d iritasi kandung kemih d.d Desakan berkemih
(urgensi), urin menetes (dribbling), sering buang air kecil, nokturia,
mengompol, enuresis, distensi kandung kemih, berkemih tidak tuntas
(hesistancy), atau volume residu urin meningkat.
Penurunan kapasitas kandung kemih, iritasi kandung kemih, penurunan
kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih, efek tindakan
medis dan diagnostik (misal operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi,
dan obat-obatan), kelemahan otot pelvis, ketidakmampuan mengakses toilet
(misalnya imobilisasi), hambatan lingkungan, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan elimiasi, outlet kandung kemih tidak lengkap
(misalnya anomali saluran kemih kongenital), dan imaturitas (pada anak usia
<3 tahun).
No SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan ekspektasi : menurun Observasi
dengan agen Kriteria Hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
pencedera fisiologis Keluhan nyeri menurun (5) durasi, frekuensi, kualitas,
di tandai dengan : Meringis menurun (5) intensitas nyeri
gejala dan tganda Sikap protektif menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
mayor Gelisah menurun (5) 3. Identifikasi respons nyeri non
1. Mengeluh nyeri Kesulitan tidur menurun (5) verbal
2. Tampak Frekuensi nadi membaik (5) 4. Identifikasi faktor yang
meringis Pola napas membaik (5) memperberat dan memperingan
3. Gelisah nyeri
4. frekuensi nadi 5. Identifikasi pengetahuan dan
meningkat keyakinan tentang nyeri
5. Sulit tidur 6. Identifikasi pengaruh budaya
gejala dan tanda terhadap respon nyeri
minor 7. Identifikasi pengaruh nyeri
1. Tekanan darah pada kualitas hidup
meningkat 8. Monitor keberhasilan terapi
2. Pola napas komplementer yang sudah
berubah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat
dingin, terapi bermain
2. Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Hipertermi (D0130) Termoregulasi (L14134 ) Manajeman hipertermia (I5506)
penyebab Ekspektasi : membaik Observasi
- Dehidrasi Kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab hipotermi
Tanda Gejala Mayor Suhu tubuh membaik (5) 2. Monitor suhu tubuh
dan minor Kulit merah menurun (5) 3. Monitor haluan urine
Mayor Pucat menurun (5) Hipoksia 4. Monitor komplikasi akibat
1. Suhu tubuh diatas menurun (5) hipertermia
nilai normal Tekanan darah menurun (5) Terapeutik
Minor 1. Sediakan lingkungan
1. Kulit merah Yang dingin Longgarakan atau
 2. Kejang lepas pakaian
3. Takikardia 2. Berikan cairan oral
4. Takipneu 3. Lakukan pendinginan
5. Kulit teraba hangat eksternal (kompres pada axila,
dahi, leher)
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit jika perlu
3. Gangguan Eliminasi urine (04034) Manajemen eliminasi urine
Eliminasi urien Ekspektasi : Membaik (04152)
(D0040) Kritersia hasil : Observasi
Penyebab : Disuria menurun (5) 1.Identifikasi tanda dan gejala
Frekuensi BAK membaik (5)
1. Penurunan retensi atau inkontinensia urine
Karakteristik urine membaik
kapasitas kandung 2. Identifikasi faktor penyebab
(5)
kemih retensi atau inkontinensia urine
Berkemih tidak tuntas (5)
2. Iritasi kandung 3. Monitor eliminasi urine (mis.
kemih Frekuensi, konsistensi, aroma,
3. penurunan volume dan warna)
kemampuan Terapeutik
menyadari tanda- 4. Catat waktu-waktu dan
tanda gangguan haluaran berkemih
kandung kemih 5. Batasi asupan cairan, jika perlu
4. Efek tindakan 6. Ambil sampel urine tengah
medis dan diagnostik (midstream) atau kultur
(misal operasi ginjal, Edukasi
operasi saluran kemih, 7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
anestesi, dan obat- saluran kemih
obatan) 8. Ajarkan cara mengukur asupan
5. kelemahan otot cairan dan haluran urine
pelvis 9. Ajarkan cara mengambil
spesiemen urine midstream
10. Ajarkan mengenali tanda
 berkemih dan waktu yang tepat
irigasi kandung

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan
tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk
melaksanakan intervensi (atau program keperawatan). Perawat melaksanakan
atau mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun
dalam tahap perencanaan dan kemudia mengakhiri tahap implementasi dengan
mencatat tindakan keperawatan dan respons klien terhadap tindakan tersebut
(Kozier, 2011).

5. Evaluasi Keperawatan
     Evaluasi merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
yang berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan tindakan yang disesuaikan pada kriteria hasil dalam tahap
perencanaan (Setiadi, 2012).