2

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Mini hospital Prodi D-Kep Tolitoli

Nomor : / /2022
Tanggal :
----------------------------------------------------------------------------------------

PETUNJUK TEKNIS
MODEL PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP)

BAB I
PENDAHULUAN

A. UMUM
1. Guna meningkatkan pelayanan keperawatan berbagai pihak telah melakukan
usaha/kegiatan-kegiatan anatara lain adanya Akreditasi Rumah Sakit, penerapan
Standar Asuhan Keperawatan, gugus kendali mutu (tim mutu)dan lain-lain.

2. Dalam melaksanakan tugas keperawatan dan sebagai konsekwensi dari

perkembangan IPTEK yang berkembang sangat pesat maka sistim pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Hj.Zubaeda Bantilan Kab.Tolitoli diperlukan suatu
keputusan Direktur melalui pendekatan Implementasi Model Praktik Keperawatan
Profesional (MPKP).

B. MAKSUDDAN TUJUAN

1. Maksud
Petunjuk Teknisi ini disusundengan maksud agar dapatdugunakan sebagai
pedoman dalam melaksanakan tugas pelayanan kesehatan umumnya dan
pelayanan keperawatan bagi anngota Tim Keperawatan dan atau Kebidanan di unit
kerja pelayanan sehingga tercetak tenaga Keperawatan yang tangguh dan
Profesional.

2. Tujuan
Petunjuk Teknis ini disusun dngan tujuan agar terdapat keseragaman dalam
melaksanakan tugas dan dipakai sebagai pedoman serta pegangan ruangan-
ruangan perawatan dalam Implementasi MPKP.

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Petunjuk teknisini meliputi tatacara menagani pasien sampai keluar
perawatan bagi personil para pemberi asuhan (PPA) khususnya tenaga keperawatan di
lingkungan RS ini Hospital D-III Keperawatan Tolitoli.

D. PENGERTIAN
Pengertian yang digunakan tercantum dalam sublampiran-sublampiran pada petunjuk
teknis ini.

E. TATA URUT

1. Bab I : Pendahuluan
2. Bab II : Pengertian Model Praktik Keperawatan Profesional (MPKP) dan Petunjuk
Pengisian Data
3. Bab III : Panduan Teknis Pengisian Instrumen Evaluasi Kepatuhan Perawat
Terhadap Standar Melalui Dokumentasi

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

4. Bab IV : Penutup

BAB II
PENGERTIAN MODEL PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP)
DAN PETUNJUK PENGISIAN DATA

A. MODEL PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP)

Model Praktik Keperawatan Profesional (MPKP) merupakan suatu system (Struktur,
Proses dan Nilai-nilai Profesional) yang memungkinkan perawat professional mengatur
pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan yang menopang pemberian
asuhan tersebut (Hoffart&Woods,1996). MPKP di FIK UI dikembangkan oleh Sitorus
(1997) yang merupakan penataan system dan proses pemberian asuhan
keperawatan di ruang rawat seperti tulisan dalam gambar.

STRUKTUR
PROSES
Jumlah Tenaga
Metode Modifikasi
Jenis Tenaga
Keperawatan Primer
Standar Renpra

HUBUNGAN ERAWAT-PASIEN/KLIEN

BERKESINAMBUNGAN TANGGUNG JAWAB TANGGUNG GUGAT

NILAI-NILAI PROFESIONAL

B. FENOMENA KEPERAWATAN
Inti praktik keperawatan adalah pemberian asuhan keperawatan yang bertujuan
mengatasi fenomena Keperawatan. Fenomena keperawatan adalah penyimpangan
atau tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (bio,psiko,social, spiritual), mulai dari
tingkat individu utuh( mencakup seluruh siklus kehidupan) sampai tingkat
masyarakatyang tercermin pada tingkat system organ fungsional sampai seluler.
Penomena yang dipelajari dalam keperawatan merupakan devisi dari 14 kebutuhan
dasarmanusia, sebagai berikut:
1. Bernafas normal
2. Makan dan minum
3. Eliminasi
4. Bergerak dan mempertahankan siap yang dibutuhkan (bergerak, duduk, baring)
5. Tidur dan istirahat
6. Memilih menentukan dan mengganti pakaian
7. Mempertahankan suhu tubuh normal dengan cara menyesuaikan pakaian dan
memodifikasi lingkungan
8. Mempertahankan kebersihan tubuh, penampilan yang baik serta melindungi kulit

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

9. Menghindari bahaya lingkungan dan dan menghindari melukai orang lain

10. Berkomunikasi dengan orang lain untuk mengekspresikan kebutuhan perasaan
11. Membantu pelaksanaan ibadah sesui kepercayaan
12. Melakukan pekerjaan yang dapat memberian kepuasan
13. Bermain atau berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi
14. Belajar menemukan sesuatu yang baru atau memuaskan, rasa ingin tahu yang
mengarahkan erkembangan dan kesehatan yang normal (Henderson, 196).

C. VISI, MISI, STRATEGI DAN MOTO KEPERAWATAN

VISI : Terwujudnya Asuhan Keperawatan Profesional

MISI : Memberikan Asuhan Keperawatan KMB, Anak, Gerontik, Maternitas,
Keperawatan Kritis yang Profesional Sesuai Perekembangan IPTEK
sehingga Mutu Asuhan Keperawatan Optimal.
STRATEGI
1. Menerapkan MPKP sebagai Standar baku dalam memberikan Asuhan Keperawatan
2. Membuat dan melaksanakan Standar Operasional Prosedur yang baku
3. Membuat system Program Kerja dan Program Pengawasan pengawasan perawatan
yang baku dan fleksibel
4. Merencanakan, melaksanakan, memonitoring dan mengevaluasi indicator mutu
klinik, Manjemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien
5. Mengikuti Perkembangan pendidikan Keperawatan Berkelanjutan
6. Membuat dan melaksanakan system Penghargaan Perawat/Bidan yang sesuai
7. Membuat system rekrutmen dan penjenjangan Kariri perawata dan bidan yang jelas
dantransparan.

D. HARAPAN KLIEN TERHADAP PERAWAT

“Dia menguasai hidupnya,tetapi yang paling penting adalah dia mengerti tentang saya,
sehingga dia benar-benar dapat merasakan masalah saya. Pada saat dia melakukan
tugas-tugasnya dia lemah lembut dan ramah. Dia mempunyai wawasan yang luas
disamping perannya sebagai perawat.dia ramah dengan pasien lain walaupun saya
adalah pasiennya yang utama. Dia terlihat senag tetapi tidak berarti berlebihan dan
terlihat menikmati hidupnya.

Bila saya memerlukannya, dia segera datang membantu saya . saya senang berbicara
dengannya. Kadang-kadang walupun saya tidak mengeluh tetapi dia dapat
mengantisipasi kebutuhan saya. Kalau dia melakukan tindakan, dia jelaskan lebih
dahulu mengapa dilakukan dan apa yang dilakukan. Dia selalu terlihat rapid an bersih,
dan akhirnya saya rasa saya juga ingin agar dia dapat memaafkan saya pada saat-saat
tertentu” (Diterjemahkan dari Kelly,1960).

E. STRUKTUR KETENANAAN DI RUANG MPKP

Karu
Wakil Karu

CCM

KATIM/PP Askep Dalam KATIM/PP Askep Bedah

KATIM/PP Askep Anak
PA (Perawat Asosiatet) PA (Perawat Asosiatet)
PA (Perawat Asosiatet)
PA PA
PA
Pekarya Keperawatan
Petunjuk
Pekarya Teknis Praktikum Lab Manajemen Pekarya
 2

F. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KEPALA RUANGAN

1. Menyusun Perencanaan Raungan (Unit)
2. Berperan memilih idikator mutu ruangan
3. Mengatur pembagian tugas perawat
4. Mengadakan diskusi/rapat dengan staf untuk untuk memecahkan masalah ruangan
5. Mengatur dan mengendalikan kebersihan ruangan
6. Mengadakan ronda keperawatan
7. Mengorentasikan pegawai baru dan melakukan pembinaan tenaga keperawatan
8. Menilai kinerja staf di ruangan baik yng PNS, PTT maupun PHL
9. Melakukan kegiatan administrasi, membuat jadwal dinas dan surat menyurat
10. Membuat laporan hasil pelayanan, termasuk laporan indicator mutu dan SPM
11. Menciptakan dan memelihara hubungan kerja yang harmonis dengan klien,
keluarga dan tim kesehatan lainnya
12. Melakukan pembinaan terhadap PP dan PA dalam hal penerapan MPKP termasuk
sikap tingkah laku profesi
13. Bila PP cuti tugas dan tanggung jawab PP tersebut diambil alih oleh Karu, dan
dapat didelegasikan kepada PA senior (wakil PP Pemula yang ditunjuk) tetapi
dibawah pengawasan kepala ruangan.
14. Melakukan recek terhadap pengisihan rekam asuhan oleh para Para pemberi
Asuhan (PPA) dan mengingatkan kembali untuk mengisi kelengakapan bila belum
terisi rekam asuhan setelah pasien pulang sebelum di kumpul di rekam medis oleh
Pekarya.

G. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB WAKIL KEPALA RUANGAN

1. Melaksankan kegiatan administrasi(surat menyurat), membuat jadwal dinas,
pembagian tugas perawat dan lain-lain apabila kepala ruangan tidak ada
2. Mengidentifikasi obat-obat yang diperlukan di suatu ruangan berdasarkan
berdasarkan laporan visite dokter yang ada distatus keperawatan
(lembarpergantian dinas).
3. Mengorientasikan pegawai baru dan mahasiwa yang praktik diruangan.
4. Melaksanakan pembagian tugas terhadap pegawai yang bertanggung jawab
terhadap alkes, alat tenun, BHP, ATK material penggandaan dan alat rumah tangga
5. Ikut serta mengatur dan mengendalikan kebersihan dan ketertiban ruangan
6. Dapat menerima obat-obatan dari klien apabila pada saat itu PP/PA ybs tidak ada
ditempat (sibuk) kemudian diserahkan kepada PA/PP yang bertanggung jawab

Pada MPKP yang sesungguhnya peran Wakil Kepala Ruangan tidak ada dan bisa
dirangkap oleh CCM

H. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB CLINICAL CARE MANAGER (CCM)

PEMULA
1. Membimbing dan mengarahkan perawat primer (PP) minimal 1 kali seminggu
(menggunkan Instrumen Evaluasi Formatif Implementasi MPKP).
2. Memvalidasi renpra yang telah ditetapkan perawat primer
3. Mengontrol pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan
4. Mengadakan preconference dengan perawat primer
5. Mengadakan diskusi kasus dengan perawat primer
6. Mempresentasikan isu-isu baru terkait dengan asuhan keperawatan
7. Mengidentifikasi masalah penelitian di ruang MPKP
8. Menerapkan hasil-hasil penelitian di ruang MPKP

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

9. Masing-masing CCM membaca prosedur panduan engisian askep

10. Menilai penerapan MPKP
11. Menilai kelengkapan pengkajian sesuai petunjuk pengisian
12. Menilai kelengkapan renpra sesuai petunjuk pengisian apakah PP memberi tanda
cek (√) pada renpra
13. Menilai kelengkapan pencatatan tindakan keperatan sesui petunjuk pengisian
14. Menilai kelengkapan pengisian curva list sesuai petunjuk pengisian
15. Menilai laporan pergantian dinas (pagi, sore, malam) sesuai petunjuk pengisian
16. Memvalidasi data yang ada dari PP ke klien
17. Mengecek kelengkapan format dokumentasi keperawatan sesuai dengan
ketentuan
18. Mengisi buku komunikasi setiap pergantian CCM
a. Hari/tanggal :
b. Nama CCM :
c. Isi Laporan berupa :
- Pembinaan/bimbingan yang dilakukanterhadap PP/PA
- Observasi yang dilakukan
- Evaluasi yang dilakukan
- Masalah terjadi dan tindak lanjut
d. Tanda tangan dan nama jelas
19. CCM selama berdinas, mengelola 2 klien
20. Bila ada kejadian khusus diluar sytem MPKP :misalnya salah satu tim tidak ada
CCM mencatat dan menganalisa kejadian tersebut
21. Bekerjasama dengan kepala ruangan dalam hal:
a. Melakukan evaluasi kepuasan klien
b. Mengkoordinir, mengarahkan dan mengevaluasi mahsiswa praktik
c. Membahas dan mengevaluasi tentang penerapan MPKP

I. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERAWAT PRIMER (PP) PEMULA

1. Melakukan kontrak dengan klien dan keluarga berdasarkan format orientasi klien
dan keluarga sehingga tercipta hubungan terpeutik.
2. Melakukan pengkajian terhadap klien baru.
3. Menentukan rencana asuhan keperawatan berdasarkan standar renpra sesuai
dengan hasil pengkajian klien.
4. Melakukan pembinaan/bimbingan dan evaluasi (mengecek) pada PA dalam
implementasi tindakan keperawatan termasuk pendokumentasian,diskusi renpra
dan tanggung jawab terhadap kliennya.
5. Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA.
6. Mengatur pelaksanaan konsul dan pemeriksaan laboratorium.
7. Melakukan kegiatan serah terima klien.
8. Mendampingi dokter visite
9. Melakukan kegiatan sesui jadwal kegiatan yang telah disepakati.
10. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan
klien setiap hari.
11. Melakukan petemuan dengan klien dan keluarga minimal 3 hari untuk membahas
kondisi keperawataan klien.
12. Bila PP Pemula cuti/libur, tugas-tugas PP Pemula didelegasikan kepada PA yang
telah ditunjuk (wakil PA) sebagai pembimbing dengan arahan kepala ruangan.
13. Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien dan keluarga.
14. Membuat perencanaan pulang

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

J. INSTRUMEN EVALUASI FORMATIF IMPLEMENTASI MPKP OLEH CLINICAL CARE

MANAGER (CCM) PEMULA
Tanggal : ………………………… Ruangan :
A. Identifikasi Perawat Perimer Ya Tidak
Memberi nama perawat dan klien pada papan perkembangan ……… ……….
Memberi perawat assosiante
B. Diskripsi catatan klien saat masuk
1. Data dasar lengkap
2. Terdapat rencana asuhan keperawatan
3. Pengkajian fisik lengkap
C. Rencana Asuhan Keperawatan:
Diagnosa keperawatan diidentifikasi
Tujuan yang diharapkan diidentifikasi
Tindakan Keperawatan dicatat sesuai ketentuan
Tujuan pemulangan klien diidentifikasi
Terdapat tanda tangan PP pada rencana keperawatan
D. Catatan Keperawatan saat Pemindahan klien:
1. Pengkajian fisik lengkap
2. Terdapat rencana keperawatan
3. Terdapat pencatatan pemulangan
4. Terdapat resume keperawatan yang ditandatangani PP
E. Dokumentasi Pendidikan Kesehatan Klien (CPPT):
Terdapat dokumentasi pendidikan keperawatan
Terdapat dokuementasi tentang respon klien
Terdapat Dischard Panning pada pasien yang direncanakan
pulang

K. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERAWAT ASSOCIATET (PA)

1. Membaca renpra yang telah disediakan PP pemula
2. Membina terapeutik dengan klien sebagai lanjutan kontrak yang sudah dilakukan
PP Pemula
3. Menerima klien baru (kontrak) dan memberikan informasi tentang tata tertib rumah
sakit dan ruangan, tenaga medis, perawat yang merawat jika PP tidak ada
ditempat.
4. Melakukan implementasi pada kliennya berdasarkan renpra yang telah dibauat oleh
PP.
5. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
mendokumentasikan pada format yang telah tersedia.
6. Mengikuti visite dokter bila PP pemula tidak ada di tempat.
7. Mengecek kerapihan dan kelengkapan status keperawatan.
8. Melakukan kegiatan sesui jadwal kegiatan yang telah disepakati dan sesuai dengan
jam dinasnya.
9. Membuat laporan pergantian dinas dan setelah selesai diparaf.
10. Mengkomunikasikan kepada PP Pemula /PJ dinas bila menemukan masalah yang
perlu diselesaikan.
11. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium, pengobatan dan
tindakan.
12. Ikut serta dalam penerangan kesehatan pada klien dan keluarga yang dilakukan
PP Pemula.
13. Melakukan iventarisasi ruangan.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

14. Membantu tim lain yang membutuhkan.

15. Memberikan resep dan menrima obat dari keluarga klien yang menjadi tanggung
jawabnya.

L. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PEMBANTU KEPERAWATAN

1. Membersihkan ruangan dan meja pasien
2. Menyediakan alat-alat yang diperlukan untuk tindakan keperawatan atau
kedokteran
3. Membantu perawat dalam melakukan asuhan keperawatan
4. Membersihkan alat-alat yang telah digubakan
5. Mengurus pemberangkatan dan pemulangan klien konsul
6. Mengantar urinal dan pispot dari klien ke klien
7. Mengantar specimen dari pasien ke Laboratorium atau tempat lain

M. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PEKARYA

1. Membersihkan ruangan, tempat tidur dan meja klien
2. Membersihkan ruangan dapur dan alat makan
3. Membantu klien mengambilkan urinal dan pispot sebelum jam besuk
4. Membersihkan urinal dan pispot serta alat penunjang kesehatan lainnya
5. Memnabtu pemebrangkatan dan pemulangan klien konsul ke dokter, rontgen dll
6. Mengambil makanan, minuman dan snac kebagian gizi untuk diberikan pada
pasien
7. Mengantar dan mengambil alat tenun kebagian cucian
8. Mengambil alat kebersihan. Alat tulis kantor dll ke bagian berbekalan RS

N. KARTU IDENTITAS TIM

KARTU IDENTITAS KARTU IDENTITAS

TIM ASUHAN KMB R.BEDAH TIM ASUHAN ANAK
Perawat Primer : Perawat Primer :
Perawat Asosiate: Perawat Asosiate:

KARTU IDENTITAS KARTU IDENTITAS

TIM ASUHAN MATERNITAS TIM ASUHAN KMB R.P DALAM
Bidan Primer : Primer :
Bidan Asosiate: Bidan Asosiate:

O. ORIENTASI BAGI KLIEN DAN KELUARGA DI RS ZB

Selamat Datang di Rumah Sakit Hj.Zubaeda Bantilan Tolitoli
Selama Bapak Ibu dirawat di sini, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:
1. Dokter
Selama diruangan ini program pengobatan Bapak/Ibu/Sdr/I dibawah tanggung jawab
seorang dokter.
2. Perawat
Selama dirawat diruangan ini Bapak/Ibu/Sdr/I akan dirawat oleh satu tim perawat
yang terdiri dari:
Seorang perawat penanggung jawab yang disebut perawat primer pemula (PP
Pemula) dan anggota tim yang disebut Perawat Asosiate (PA)
3. Tata Tertib

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

(a) Klien, keluarga klien dan penjenguk wajib mengikuti peraturan dan tata tertib
yang berlaku di Rumah Sakit Hj.Zubaeda Bantilan Tolitoli.
(b) Keluarga/penjenguk klien dapat bekerja sama dengan segenap staf rumah sakit
mengawasi/melayani klien.
(c) Keluarga (penunggu) klien hanya boleh satu orang dan mendapatkan kartu ijin
tunggu (KIT)
(d) Disarankan tidak membawa atau menyimpan barang-barang pribadi/berharga,
pihak rumah sakit tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang
pribadi/berharga di area rumah sakit.
(e) Klien, keluarga dan penjenguk wajib menjaga kebersihan dan ketentuan dengan
ketentuan sebagai berikut:
(1) Tidak merokok diseluruh area rumah sakit.
(2) Tidak mengotori ruangan dan lantai perawatan.
(3) Tidak membuat kegaduhan/keributan.
(4) Tidak merusak/menghilangkan barang inventaris milik rumah sakit.
(5) Tidak membuang sampah sembarangan.
(6) Dilarang mencuci alat makan pada westafel ruangan.
(7) Tidak membawa senjata tajam.
(f) Petugas rumah sakit berhak memberikan teguran/tindakan atas setiap
pelanggaran yang dilakukan
(g) Jam besuk yang berlaku adalah sebagai berikut:
a) Jam kerja:
 Pagi : 11.00 s/d 13.00 WIB
 Sore : 17.00 s/d 18.00 WIB
b) Hari Besar :
 Pagi : 10.00 s/d 13.00 WIB
 Sore : 17.00 s/d 18.00 WIB
4. Apabila ada perawat selain Tim yang datang kepada klien untuk
meminta/menganjurkan sesuatu sebaiknya tidak dilayani.
5. Apabila pasien keluar masuk perawatan, sebaiknya kembali dirawat oleh PP
sebelumnya, namun demikian tidak terlepas dari aturan penempatan yang berlaku,
(tetap orientasi bersifat evaluasi).
6. Fasilitas:
(1) Resep dan obat-obatan.
(a) Bagi klien anggota: Resep dan obat diambil oleh petugas ruangan disimpan
di nurses’s station (petugas penanggung jawab obat diruangan)
(b) Bagi klien jaminan/langganan: Resep dan obat diambil oleh petugas ruangan
di apotek Yanmasum, disimpan petugas penanggung jawab obat ruangan/
(c) Bagi klien Askes: Resep dan obat diambil oleh keluarga/penunggu di Apotek
Kimia Farma setelah disetujui oleh petugas Askes dan diserahkan ke petugas
ruangan/
(d) Bagi klien PS (Umum): Resep dan obat diambil sendiri oleh pasien/keluarga
dan diserahkan ke petugas ruangan.
(2) Mandi
(a) Disediakan kamar mandi setiap kamar.
(b) Klien yang tidak mampu mandi sendiri, disediakan baskom mandi dengan
dibantu perawat ruangan, kelengkapan mandi disediakan klien sendiri.
(3) Makan
(a) Jadwal makan
 Pagi : Pukul 05.00 s/d 06.00 WIB
 Siang : Pukul 12.00 s/d 13.00 WIB
 Sore : Pukul 16.30 s/d 17.30 WIB
(b) Jadwal snack
 Pagi : Pukul 09.00 s/d 10.00 WIB (Kls I,II,III, VIP)

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

 Sore : Pukul 15.00 s/d 16.00 WIB (Kls I & VIP)

(c) Alat makan untuk klien disediakan oleh rumah sakit, bagi penunggu
membawa sendiri.
(4) Fasilitas penunjang
(a) Mesjid
(b) Toilet umum
(c) Kantin
(5) Lain – lain
(a) Administrasi keuangan dapat menghubungi bagian keuangan medis (untuk
klien umum) dibagian depan rumah sakit.
(b) Klien diperkenankan cuti sesuai ijin dokter, selama cuti biaya kamar tetap
dihitung.
(c) Kamar klien dibersihkan oleh petugas cleaning service hari 2 (dua) kali.
(d) Sprei diganti setiap 2 (dua) hari sekali atau tergantung kondisi.

P. TATA TERTIB RUANGAN PERAWATAN

1) Klien, keluarga klien dan penjenguk wajib mengikuti peraturan dan tata tertib yang
berlaku di Rumah Sakit Hj.Zubaeda Bantilan Tolitoli.
2) Keluarga/penjenguk klien dapat bekerja sama dengan segenap staf rumah sakit
dalam mengawasi/melayani klien.
3) Keluarga (penunggu) klien hanya boleh satu orang dan mendapatkan kartu ijin
tunggu (KIT)
4) Disarankan tidak membawa atau menyimpan barang-barang pribadi/berharga, pihak
rumah sakit tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan barang pribadi/berharga di
area rumah sakit.
5) Klien, keluarga dan penjenguk wajib menjaga kebersihan dan ketentuan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a) Tidak merokok diseluruh area rumah sakit.
b) Tidak mengotori ruangan dan lantai perawatan.
c) Tidak membuat kegaduhan/keributan.
d) Tidak merusak/menghilangkan barang inventaris milik rumah sakit.
e) Tidak membuang sampah sembarangan.
f) Dilarang mencuci alat makan pada westafel ruangan.
g) Tidak membawa senjata tajam.
6) Petugas rumah sakit berhak memberikan teguran/tindakan atas setiap pelanggaran
yang dilakukan.
7) Jam besuk yang berlaku adalah sebagai berikut:
a) Jam kerja:
 Pagi : 11.00 s/d 13.00 WIB
 Sore : 17.00 s/d 18.00 WIB
b) Hari Besar :
 Pagi : 10.00 s/d 13.00 WIB
 Sore : 17.00 s/d 18.00 WIB
8) Makan
a) Jadwal makan
 Pagi : Pukul 05.00 s/d 06.00 WIB
 Siang : Pukul 12.00 s/d 13.00 WIB
 Sore : Pukul 16.30 s/d 17.30 WIB
b) Jadwal snack
 Pagi : Pukul 09.00 s/d 10.00 WIB (Kls I,II,III, VIP)
 Sore : Pukul 15.00 s/d 16.00 WIB (Kls I & VIP)
9) Fasilitas
a) Resep dan obat-obatan.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

1) Bagi klien anggota: Resep dan obat diambil dan disimpan oleh petugas
ruangan (nurses’s station).
2) Bagi klien jaminan/langganan: Resep dan obat dari apotek Yanmasum,
diambil dan disimpan petugas ruangan.
3) Bagi klien Askes: Resep dan obat diambil oleh keluarga/penunggu di Apotek
Kimia Farma setelah disetujui oleh petugas Askes dan diserahkan ke petugas
ruangan.
4) Bagi klien PS (Umum): Resep dan obat diambil sendiri oleh pasien/keluarga
dan diserahkan ke petugas ruangan.
b) Fasilitas penunjang
(1) Mesjid
(2) Toilet umum
(3) Kantin
10) Lain – lain
(1) Administrasi keuangan dapat menghubungi bagian keuangan medis (untuk klien
umum) dibagian depan rumah sakit.
(2) Klien diperkenankan cuti sesuai ijin dokter, selama cuti biaya kamar tetap
dihitung.

Q. JADWAL KEGIATAN PERAWAT PRIMER (PP) PEMULA

PUKUL PERAWAT PRIMER PEMULA

07.15 – 09.00 a. Operan bersama-sama PA sesuai Renpra dan format
dokumentasi (lembaran laporan)
b. Membagi klien sesuai dengan tanggung jawab PA, lalu mencatat
di papan nama tim
c. Evaluasi perkembangan klien dan Renpra
d. Mengarahkan PA tentang tindakan prioritas berdasarkan Renpra
(prekonferens)
e. Identifikasi tindakan yang prioritas bagi setiap klien dan
menginformasikan kepada PA
f. Mengikuti visite dokter dengan membawa status kesehatan

09.00 – 11.00 Melakukan tindakan keperawatan tertentu:

a. Menemui klien dan keluarga untuk evaluasi
b. Membantu PA melakukan tindakan
c. Melakukan tindakan yang terkait dengan klien
d. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan

11.00 – 11.30 ISTIRAHAT

11.30 – 12.30 a. Mengikuti visite dokter bila ada

b. Cek renpra dan observasi klien

12.30 – 13.30 ISHOMA

13.30 – 14.00 a. Cek dokumentasi keperawatan dan membuat catatan

perkembangan (SOAP)
b. Membuat perencanaan pulang klien

14.00 14.30 Operan dengan dinas sore, keliling dan mengecek sisa cairan infuse,
lalu catat pada format inplementasi tindakan

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

R. JADWAL KEGIATAN PERAWAT ASSOCIATE (PA)

PUKUL PERAWAT ASSOCIATE (PA)

PAGI
07.15 – 09.00 a. Operan bersama PP sesuai Renpra dan format dokumentasi
(lembaran laporan)
b. Menanyakan kepada PP pemula, klien yang menjadi
tanggungjawabnya
c. Melakukan tindakan prioritas sesuai dengan renpra
d. Mengatur TTV dengan membawa status status keperawatan
(mencatat pada papan observasi di TT klien)
e. Cek infuse, tetesan dan kelancarannya, bocor, dll.
09.00 – 11.00
a. Melakukan tindakan keperawatan antara lain:
1) Memenuhi kebutuhan eliminasi
2) Mengganti balutan
3) Melatih klien menarik napas dalam
4) Melatih klien untuk ROM
b. Melaksanakan/menyiapkan pemeriksaan penunjang
11.00 – 11.30
ISTIRAHAT
11.30 – 12.30
a. Mengecek kebutuhan klien berdasarkan standar
b. Persiapan membagi obat
c. Mengecek dokumentasi keperawatan sesuai aturan pengisian
12.30 – 13.30
ISHOMA
13.30 – 14.00
Membuat laporan pergantian dinas (lembaran laporan)
14.00 – 14.30
Operan dengan dinas sore, keliling dan mengecek sisa cairan infuse, lalu
catat pada lembaran tindakan keperawatan
14.30 – 16.00
SORE
a. Operan bersama PP/PA jaga pagi
b. Mengetahui klien yang menjadi tanggungjawab masing-masing PA
c. Melakukan tindakan prioritas, sesuai dengan renpra
d. Mengukur TTV dengan membawa status keperawatan (catat pada
lembaran tindakan/observasi pada papan dikaki tempat tidur klien
e. Cek infuse, tetesan dan kelancarannya, bocor, dll
16.00 – 18.00
Melakukan tindakan keperawatan:
a. Memandikan klien, membersihkan mulut
b. Merubah posisi klien dan melatih ROM
c. Melatih napas dalam
d. Menanyakan kebutuhan eliminasi klien
e. Memberikan makan dan obat oral dan injeksi (sesuai jadwal)

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

18.00 – 19.00
ISHOMA BERGILIRAN
19.00 – 21.00
a. Mengecek dokumentasi implementasi tindakan keperawatan sesuai
petunjuk pengisian
b. Melakukan tindakan perawatan tertentu
c. Membuat laporan pergantian dinas

21.00 – 22.00
Operan dengan dinas malam keliling, mengecek sisa cairan infus, catat
pada format implementasi tindakan
21.00 – 22.00
MALAM
a. Operan masing-masing tim sesuai renpra dan dokumentasi
b. Mengetahui klien yang menjadi tanggungjawab masing-masing PA
c. Melakukan tindakan prioritas sesuai renpra
d. Membagi obat pukul 22.00
e. Mengukur TTV dengan membawa status keperawatan (catat pada
lembaran tindakan/observasi pada papan dikaki TT klien)
f. Mengecek infus, tetesan, kelancaran dan bengkak/tidak
22.00 – 24.00
Melakukan tindakan keperawatan:
a. Kebutuhan eliminasi
b. Latihan napas dalam
c. Persiapan bedah, puasa
d. Monitor kesadaran, infus, keamanan klien dari jauh
24.00 – 01.30
a. Membuat laporan sensus harian
b. Membuat daftar permintaan makanan
c. Mengisi kurve list
d. Persiapan tindakan pagi
e. Persiapan alat-alat mandi klien
01.00 – 03.00
ISTIRAHAT BERGILIRAN
Monitor kesadaran, infus, keamanan klien dari jauh
03.00 – 05.00
ISTIRAHAT BERGILIRAN
Monitor kesadaran, infus, keamanan klien dari jauh
Sholat subuh
05.00 – 07.00
a. Memandikan klien, lakukan kebersihan mulut dan ROM
b. Mengecek dokumentasi sesuai petunjuk pengisian
c. Mengecek TTV dengan membawa status keperawatan, infus, O2,
kateter, drain, dll
d. Membuat laporan
07.00 – 07.30
Operan keliling sambil mengecek sisa cairan infus, lalu dicatat dilaporan
tindakan.

S. PANDUAN PENGISIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

HJ.ZUBAEDA BANTILAN TOLITOLI

1) Susunan Format Dokumentasi Keperawatan

a) Susunan format dokumentasi keperawatan dari depan ke belakang
(1) Format pengamatan dan terapis.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

(2) Format laporan pergantian dinas.

(3) Format catatan perkembangan keperawatan.
(4) Format tindakan keperawatan.
(5) Format standar rencana keperawatan (renpra).
(6) Format pengkajian keperawatan.
b) Format dokumentasi keperawatan disiapkan dalam satu bandel untuk 4
hari perawatan, selanjutnya PP pemula/PA menambahkan sesuai dengan
kebutuhan (3 hari).
2) Penjelasan pengisian
a) Format pengamatan dan terapi, terdiri dari:
(1) Nomor register diisi nomor rekam medis klien.
(2) Nama diisi nama jelas klien.
(3) Kolom alergi obat diisi jenis obat yang alergi bagi klien tersebut dengan
tulisan warna merah.
(4) Kolom hari diisi hari keberapa klien dirawat dengan huruf romawi, misal: hari
I.
(5) Kolom tanggal diisi dengan tanggal klien dirawat.
(6) Kolom tensi harian diisi dengan tensi yang diambil pada pagi hari.
(7) Kolom RR diisi dengan pernapasan pada pagi hari.
(8) Kolom nadi dan suhu diisi pada kotak berupa grafik dengan menggunakan
pensil atau ballpoint warna merah atau biru, merah untuk nadi dengan kode
biru untuk suhu dengan kode O, sesuai jam pengambilan pukul 01,11,15 dan
19.
(9) Kolom input dan output cairan
(a) Input
- Minum diisi jumlah minum dalam CC selama 24 jam.
- Makan cair diisi bila klien makan cair jumlah CC yang dimakan dalam
24 jam.
- Makan padat diisi jumlah makan habis berapa porsi dengan
perhitungan: 1 porsi makan: 100 CC (terdiri dari cairan/kuah
sayur/buah) misal: bila habis ½ porsi dihitung 50 CC.
- Cairan infus diisi jumlah CC cairan infus yang sudah masuk dalam
24 jam.
(b) Output
- IWL : 800 CC/24 jam.
- Urine : Jumlah urin dalam 24 jam.
- Defikasi : Dalam CC/24 jam.
- Muntah : Jumlah CC muntah dalam 24 jam.
(10) Kolom balance cairan diisi pemasukan (input) = pengeluaran (output)
selisihnya dalam CC.
(11) Kolom macam diit diisi dengan diit klien saat itu,
Misal: DHI (diit hari 1).
(12) Kolom macam-macam obat terdiri dari:
(a) Infus, diisi jenis cairan infuse yang diberikan serta jumlah tetesan
permenit pada kolom sebelah ditulis kolf berapa, misal: Dex 5% 200
tt/mt. kolf ke I,II,III, dst.
(b) Injeksi, diisi jenis/nama obat yang diberikan kepada klien lengkap
dengan dosis pada kolom kanannya diisi hari keberapa diberikan
injeksi tersebut.
(c) Oral diisi dengan jenis/macam obat yang diberikan lengkap dengan
dosisnya misal: ampicillin 500 mg dosis 2x1.

b) Format Laporan Pergantian Dinas:

(1) Ketentuan
(a) Laporan pergantian dinas diisi oleh PA diakhir dinasnya.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

(b) Laporan pergantian dinas terdiri dari:

- Kolom nomor urut laporan
- Kolom pergantian dinas pagi, sore dan malam
(c) Isi laporan pergantian dinas:
- Keadaan umum (KU) pasien, misal: tenang, gelisah, lemas, cemas,
dll.
- Pesan/instruksi dokter yang rutin dan yang baru (hasil visite)
langsung/via telpon, jam tanggal.
- Rencana tindakan khusus.
- Hal pemeriksaan penunjang yang abnormal dan belum dilaporkan.
- Sisa jenis dan jumlah cairan dan seharusnya habis pukul berapa.
(2) Contoh laporan pergantian dinas:
DINAS PAGI
- KU pasien gelisah.
- Fisioterapi jam 16.00, sebelumnya inhalasi dosis sesuai instruksi.
- R/rontgen thorak ulang AP lateral, form +, petugas RO-, ada hasil lapor
dr. Onny.
- Hasil BTA-, dr. belum tahu.
- Cairan RL 500 cc/24 jam sisa 400 sampai jam 06.00 besok pagi.
(3) Selesai menulis laporan, berikan paraf PA yang sedang berdinas.

c) Format Catatan Perkembangan Keperawatan

(1) Catatan perkembangan diisi oleh PP pemula setiap hari.
(2) Bila PP pemula berhalangan diisi oleh PA
(3) Laporan catatan perkembangan keperawatan terdiri dari:
(a) Kolom nomor diagnosa keperawatan: berisi nomor diagnosa
keperawatan sesuai dengan prioritas pada tanggal tersebut (nomor urut
prioritas tidak sama dengan nomor diagnosa keperawatan).
(b) Kolom pukul: diisi tanggal dan pukul saat PP pemula melakukan
evaluasi.
(c) Kolom perkembangan keperawatan berisi:
- Evaluasi Renpra dengan metode SOAP:
 Subjektif (S) : respon verbal klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
 Objektif (O) : data yang ditemukan perawat dan ada pada
pasien hasil observasi setelah tindakan keperawatan.
 Analisa (A) : menurut analisa PP pemula masalah yang ada
teratasi, tidak teratasi atau sebagian.
 Perencanaan (P): berdasarkan hasil analisa apa yang akan
dilakukan selanjutnya.
(d) Kolom paraf/nama jelas, berisi paraf dan nama jelas PP pemula.
(4) Contoh SOAP
(a) Masalah teratasi

NO TGL/PUKUL PERKEMBANGAN PARAF/

KEPERAWATAN NAMA
JELAS
Dx kep 1 28/03/03 S: Ps. Mengatakan tidak merasa Ahmad
09.00 sesak lagi
O: Kesadaran kompos mentis
- Pasien tenang
- RR 20x/mt, nomopnu, BP
120/80 mmHg
- Wheezing-, Ronchi-

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

- Otot bantu napas

A: Masalah teratasi
P: -

(b) Masalah belum teratasi

NO TGL/PUKUL PERKEMBANGAN PARAF/

KEPERAWATAN NAMA
JELAS
Dx kep 1 28/03/03 S: Ps. Mengatakan masih sesak dan
09.00 susah mengeluarkan sputum
O: Kesadaran apatis
- Pasien gelisah
- RR 35x/mt, Dyspneu, BP
110/60 mmHg
- Sputum +, kental, warna
putih, Ronchi +.
Ahmad
A: Masalah belum teratasi
P:
- Ajarkan teknik napas dalam
dan batuk efektif
- Anjurkan banyak minum (air
hangat)
- Kolaborasi pemberian
inhalasi

(c) Bila masalah sudah teratasi, tulis tanggal pada standar renpra kolom
keterangan.

d) Format Tindakan Keperawatan

Format tindakan keperawatan terdiri dari:
(1) Kolom observasi, yang terdiri dari:
(a) Kolom jam: dari pukul 07.00 s/d pukul 06.00 selama 24 jam.
(b) Kolom tekanan darah
(c) Kolom nadi
(d) Kolom pernapasan
(e) Kolom suhu
(f) Kolom central vena pressure (tekanan vena jugularis)/JVP
(g) Kesadaran
(h) Pupil
(i) Kolom pemasukan yang terdiri dari:
- Oral
- NGT
- Parentral
(j) Kolom pengeluaran yang terdiri dari:
- Muntah
- NGT (Naso gastric tube)
- BAK (Buang air kecil)
- BAB (Buang air besar)

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

- WSD (Water slang drainase)

- IWL (Insensible water loss)
- Keseimbangan cairan/balance cairan
(k) Keseimbangan cairan/balance

(2) Nomor kolom jenis tindakan:

- Kolom jenis tindakan: berisi tindakan keperawatan
- Kolom waktu pelaksanaan jenis tindakan pagi (P), Sore (S), Malam (M).
(3) Kolom hal-hal istimewa
(4) Ketentuan:
(a) Penulisan kolom observasi diisi berdasarkan jam dan hasil pemeriksaan
yang dilakukan PA (sesuai kolom jam).
(b) Observasi, dilakukan minimal 2 kali tiap dinas atau hasil sesuai indikasi.
(c) Kolom TD, N, P, S: untuk pengisian hasil pemeriksaan tanda vital.
(d) Kolom CVP: untuk pengisian tekanan vena jugularis.
(e) Kolom keadaan umum/kesadaran: untuk pengisian tingkat kesadaran
contoh: Composmentis (CM), delirium (dlrm), apatis (apt), soporocoma
(Sop.com), Coma.
(f) Kolom pupil: miosis, medriasis.
(g) Kolom pemasukan:
(i)) Oral: pemasukan lewat oral dengan satuan CC
- Untuk makanan: tulis dalam satuan porsi
- Minum dalam satuan: cc
- 1 porsi makan: 100 cc (terdiri dari cairan/kuah/buah).
- ½ porsi : 50 cc

Contoh:
- Total/jumlah pemasukan selama 2 jam:
1 porsi makanan: 100 cc + 500 cc cairan.
(ii)) NGT: Pemasukan melalui/selang penduga dengan satuan CC.
(iii)) Parenteral: Penulisan pada kolom parenteral
- Pada pemasangan infuse baru, diberi tanda: sebutkan jenis
cairan yang sesuai dengan jam pemberian:
Misalnya Dex I. (Dextrose Kolf I)
- Pada setiap pergantian dinas jam 14.00, 21.00, 17.00, dan sesuai
indikasi hitung jumlah cairan yang sudah masuk (bukan sisa).
- Pada pergantian kolf berikutnya, tuliskan jumlah cairan yang
habis dan kolf keberapa.
Misalnya: 300/Dex II (yang baru diganti), 300 adalah kolf ke I
yang sudah masuk.
- Pada pemberian cairan infus, perlu diobservasi maksimal setiap 3
jam sekali atau atas indikasi dan dicatat.

(h) Kolom pemasukan dan pengeluaran ditulis jumlah dan jenis cairan yang
sudah masuk atau keluar, disesuaikan dengan jam pada kolom
observasi, bila keseimbangan cairan (balance cairan) belum mencapai
waktu perhitungan 24 jam, tetap dijumlahkan, perhitungan 24 jam dimulai
dari pukul 06.00 pagi sampai 06.00 pagi berikutnya.

i. Petunjuk perhitungan cairan:

Kebutuhan harian dari air, Na dan K untuk dewasa
- Volume cairan: 2500-300 (30-40 ml/kg/hari).
- Na: 60-100 mEq/hari (1-2 mEq/kg/hari).
- K: 60 mEq/hari (1 Meq/kg/hari).

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

(Hill,G.L. Disorder of nutrition and metabolism in clinical surgery.

Churchill Livingstone, 1992).

RUMUS:
Pemasukan + air metabolism (200 ml)= pengeluaran (urin + IWL (900
ml)).

Pemasukan = vol urin + 700 ml.

- Pemasukan: air minum/makan, infuse, air metabolisme.
- Pengeluaran: urin, IWL (melalui kulit, pernapasan).

IWL=
- Dewasa: 15 ml/kg BB
- Anak: 15-30 ml/kg BB
- Bayi: 20 ml/kg BB
- Tambahan peningkatan suhu badan:
- IWL = 15 ml/kg + 200 ml x (suhu badan -36,8 C)
(Ref: Iwasa: M, K , K.Fluid Therapi: 1995 hal: 8).

- Contoh: BB : 60 kg, suhu 40 0 C

- IWL = 15 x 60 + 200 x (40 0C – 36,8 0C)
= 900 + 200 x (3,2)
= 900 + 640
= 1550 ml

ii. Menghitung IWL, cara lain:

CARA I :
- IWL : 800CC
- Setiap kenaikan 1 0C = 500 ml/24 jam
- Dicatat/dihitung pada akhir masa shif/dinas

CONTOH:
- Pukul 07.00 : 38 0C = 500cc.
- Pukul 09.00 : 39 0C = 500cc.
- Pukul 15.00 : 39 0C = 500cc.
- Perubahan suhu 3 kali dengan waktu yang berbeda dianggap,
terjadi kenaikan suhu 2 kali dari suhu 38 0C s/d 39 0C.
- Jumlah IWL = 1000 + 800 cc/24 jam.

CARA II:

RUMUS: Tambahan cairan 12% untuk kenaikan 1 0C diatas 37 0C.

(Ref: Graber, MA Terapi cairan elektrolit dan metabolic, hal 20 :
2002).

iii. Kolom tindakan keperawatan diisi dengan paraf perawat yang

melaksanakan tindakan tersebut, bila tidak dilakukan jangan di paraf
pada kolom waktu jaga.
- Pada kolom jenis tindakan poin (penyuluhan kesehatan) ditulis
tanggal pemberian Penkes (Penkes diberikan tidak pada akhir
pasien akan pulang).
- Bila PA melakukan tindakan keperawatan, contoh: memasang
infus.
Cara penulisan: no.14, pada kolom jenis tindakan: pasang infus.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

- Bila melakukan salah satu tindakan keperawatan tidak ada dalam

kolom jenis tindakan. Mis: oral hygiene, maka tuliskan pada kolom
tindakan sesuai nomor yang masih kosong.
- Untuk jenis tindakan keperawatan (observasi turgor kulit) : tulis
baik, sedang, buruk dikolom jenis tindakan keperawatan.

iv. Kolom waktu melakukan tindakan: berikan tanda cek ( ) pada kolom
waktu (P,S,M).

v. Petunjuk pengisian hal-hal istimewa:

- Apabila pasien baru datang, dan dilakukan observasi, tidak
sesuai kolom jam yang tersedia, maka ditulis pada kolom hal-hal
istimewa, Misal: jam 07.15 TD 140/90 mmHg.
- Jenis cairan masuk, misal: IVFD KAEN 3B jam/kolf.
- Jenis diit.
- Sliding scale (hasil GDS dan pemberian insulin).
- Kejadian tidak rutin, misal: Pemberian obat initial (adrenalis,
bicnat).
- Hasil lab dengan pemantauan khusus,
misal: Hb, trombosit.
- No Pack transfusi.
- Tanda-tanda hiperglikemi.
- dan lain-lain yang dianggap penting.
(5) Hal – hal yang harus diperhatikan pada kasus-kasus ini adalah:
(a) DM
- Hasil pemeriksaan toleransi glukosa/gula darah (gula darah puasa/gd)
- Diit
- Dosis insulin
(b) DHF
- Trombosit
- Ht
(c) GE
- Elektrolit natrium dan kalium
(d) Cirosis dan Hepatitis
- SGPT
- SGOT
- Lingkar perut
(e) CRF/Gagal ginjal
- Ureum
- Kreatinin
(f) AIDS
- Hasil elisa
- Western blood
(g) STROKE
- GCS
- Tanda-tanda TIK : muntah proyektil
(h) HIPERTENSI
- Diit rendah garam (RG)
(i) MCL
- Enzim cm, ckmb
- Kapiler refil

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

(j) GASTRITIS
- Endoskopy
(k) TBC
- Hasil BTA
- Rontgen foto
e) Format standar rencana Keperawatan (RENPRA):
(1) Format standar renpra terdiri dari:
(a) Kolom tanggal
(b) Kolom diagnosa
(c) Kolom tujuan
(d) Kolom tindakan keperawatan
(e) Kolom keterangan
(2) Ketentuan:
(a) Cara pengisian format renpra:
- Kolom tanggal: berisi tanggal saat diagnosa keperawatan ditemukan.
- Kolom diagnosa: berisi diagnosa keperawatan.
- Kolom tujuan: berisi tujuan ditetapkannya diagnosa keperawatan.
- Kolom tindakan keperawatan: berisi rencana tindakan keperawatan
yang akan dikerjakan oleh PP pemula dan PA.
- Kolom keterangan (ket): berisi tulisan yang menyertakan bahwa
diagnosa keperawatan sudah teratasi.
(b) Standar Renpra dianalisa dan ditetapkan oleh PP pemula berdasarkan
hasil pengkajian, sertakan tanggal terjadinya pada kolom paling kiri.
(c) Bila PP pemula tidak ada, PA menetapkan minimal 1 (Satu) diagnosa
keperawatan (Dx.Kep) utama berdasarkan hasil pengkajian.
(d) Dx. Kep pada pasien, minimal 3 (tiga) sesuai dengan 14 kebutuhan
menurut Henderson.
(e) PP pemula memberi tanda ({) pada kotak yang tersedia dan sesuai
dengan kondisi pasien.
(f) Bila Dx. Kep teratasi, tulis tanggal teratasi pada kolom keterangan.
(g) Bila Dx. Kep actual beri garis pada tulisan resiko dan sebaliknya.
(h) Bila Dx. Kep timbul kembali, dengan Dx. Kep yang sama pada tanggal
yang berbeda, Dx. Tersebut ditulis dibawah renpra, sesuai urut tanggal
diagnosa keperawatan (pada lembar Dx. Kep yang lama).
(i) Diagnosa keperawatan dalam 24 jam pertama sudah harus ada 2 (dua)
Dx. Bila pasien dirawat lebih dari 1 (satu) minggu, Dx. Kep dibuat
minimal 4 (empat). Contoh: tambahkan Dx. Kurang pengetahuan.
(j) Bila dalam satu kasus ditemukan Dx. Keperawatan diluar dari standar
renpra keperawatan, kaji kembali kevalidan diagnosa tersebut, kecuali
bila dalam satu pasien tersebut ditemukan Dx. Medis lain.
(k) Bila masalah tidak ditemukan/tidak ada, Mis: Masalah kurang
pengetahuan catat/tulis pada tindakan khusus.
(l) Nomor Dx. Kep sesuai dengan prioritas ditulis pada format catatan
perkembangan pada kolom nomor diagnosa keperawatan (No. Dx. Kep).

f) Format Pengkajian Keperawatan

(1) Ketentuan:
(a) Format pengakajian diisi saat pertama kali pasien tiba (untuk pasien
baru).
(b) Format pengkajian diisi oleh perawat primer (PP) pemula dengan
lengkap .

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

(c) Bila PP pemula tidak ada, perawat asosiat (PA) mengisi bagian tertentu
diantaranya:
- Bagian I (identitias pasien).
- Bagian II (identitias keluarga).
- Bagian III (riawayat keluarga).
- Bagian IV (pemeriksaan fisik): Keluhan saat ini dan tanda-tanda vital
saja.
(d) Isi dengan tanda ( ) pada kotak yang dimaksud.
(e) Isi titik-titik yang kosong dengan penjelasan yang sesuai yang didapatkan
dari pasien atau keluarga.
(f) Tanda tangan dilakukan oleh PP pemula.

T. CONTOH FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN.

Contoh pengisian format dokumentasi keperawatan sebagai berikut:

a. Format pengamatan dan terapi.
b. Format laporan pergantian dinas.
c. Format catatan perkembangan perawatan.
d. Format tindakan kepearawatan.
e. Format standar rencana keperawatan/renpra.
f. Format pengkajian keperawatan.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

RUMAH SAKIT MINI HOSPITAL D-III KEPERAWATAN KAB TOLITOLI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITIAS PASIEN
- Nama lengkap :....Tn. Badu......Umur :.45......Tahun/Bulan)*
- Nama panggilan :...........Badu.........BB/TB : 170 cm/ 48 Kg
- Rol/Kesatuan :..........................Swasta..........................................
- Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
- Agama : Islam Katholik Protestan Budha Hindu
- Pekerjaan : TNI PNS Swasta Lain-lain
- Pangkat/gol/Nrp/NIP : ......./.......................................................................
- Alamat : ...............................................................................
- Pendidikan : Perguruan Tinggi SMU SMP
- Suku/Kebangsaan : Jawa / Indonesia
- Alat bantu yang dipakai :
Kaca mata Alat Bantu pendengar
Gigi palsu Lensa kontak
Kawat gigi Lain-lain :.......tidak ada.............................

II. IDENTITAS KELUARGA

- Nama orang tua yang membiayai :......................Umur :........................Tahun
- Hubungan dengan pasien : Ayah/Ibu/Saudara/......................................
- Alamat :.................................................................................
- Pekerjaan : TNI PNS Swasta Lain-lain
- Pangkat/Gol/Nrp/NIP :..............._/_.............................................................
- Alamat :.................................................................................
- Pendidikan : Perguruan Tinggi SMU SMP
- Agama : Islam Katholik Protestan Budha Hindu

III. RIWAYAT PASIEN

a. Alasan pasien masuk RS : sesak napas, batuk bercampur darah....................
b. Diagnosa waktu masuk :................................................................................
c. Dikirim : Poliklinik UGD OK Lain-lain
d. Dokter pengirim :................................................................................
e. Cara masuk/datang : Berjalan Kursi roda Brancard Digendong
f. Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak Ya,..........................................
g. Pernah dirawat : Tidak Ya, dimana.............................

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

h. Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak Ya, jenis...AB (amoxl), anti piretik

(paracetamol)
i. Riwayat alergi : Tidak Makanan................................
Obat ....................... . Lain-lain............

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keluhan saat ini : ……….sesak napas, batuk bercampur darah…………
b. Tanda-tanda Vital : TD….mmHg Nadi..X/menit Suhu….0C, RR….X/Mnt
c. Sistem syaraf pusat
 Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen
: Sopor Coma
 Terjadi : Kejang……..dtk Tonik Tonik-klonik
Hemiplegi Hemiparase
Pelo Aphasia Disartia
 Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, lanjutkan dengan pemeriksaan:
GCS (Glascow Coma Scale) : E……M……V……………Total…………………...
Pupil : Isokor Pin Point Anisokor (kanan/kiri)
Miosis Midriasis, diameter……………..mm

d. Sistem Pernafasan
 Batuk : Tidak Ya
 Jalan Nafas : Bersih Ada sputum Darah Lain-lain
 Sesak : Tidak Ya, dg aktifitas Tanpa Aktifitas
Lain-lain
 Frekuensi/Jenis : Tidak teratur Teratur Dalam Dangkal
 Retraksi : Tidak Ya, epigastrium Interkostal
Supsrasternal
 Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
 Alat Bantu Nafas : Tidak Ya, Jenis………O2 Kanul…..2L/mnt
e. Sistem Kardiovaskuler
 Perabaan Nadi : Kuat Sedang Lemah
 Irama : Tidak teratur Teratur
 Akral : Hangat Dingin
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Sianosis
 Pengisian Kapiler : ≤ 3 detik ≥ 3 detik
 Edema : Tidak Ya, Mata Kaki Tangan Lain-lain
 Bunyi Jantung : BJ I BJ II Mur-mur Gollap
f. Sistem Pencernaan
 Mual/Muntah : Tidak Ya, Jumlah……………cc Warna
 Distensi abdomen : Supel Tidak Supel
 Kembung : Tidak Ya
 Nyeri Tekan : Tidak Ya,Lokasi...(kanan/kiri, menyebar/tidak)
 Bising Usus : Tidak Ya
 Lingkar Perut : ……cm
 BAB (saat ini) : ..….X/hari, Diare Ostomi

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Konsistensi
Padat Lunak Encer/air Berlendir
Kuning Hitam Merah Dempul/pucat
g. Sistem Perkemihan
 BAB (saat ini) : ……X/hari, Terkontrol Tidak Terkontrol
 Warna : Merah Kuning jernih Bening
Kuning pekat/kecoklatan
 Distensi kandung kemih: Tidak Ya

h. Sistem Integumen/musculoskeletal
 Turgor Kulit : Elastis/baik Buruk
 Keadaan Kulit : Baik Terdapat luka terbuka, Lokasi…..
: Petechi Gatal2 Bercak2 merah Echimosis
: Memar Dekubitus, Lokasi………………...
 Kesulitan Bergerak : Tidak Ya, Lokasi…………………………
 Fraktur : Tidak Ya, Lokasi…………………………
 Kelumpuhan : Tidak Ya, Lokasi…………………………
 Kekakuan : Tidak Ya, Lokasi…………………………

V. KEBIASAAN SEHARI-HARI DIRUMAH

a. BAK……… ..x/HARI BAB…………………………X/hari
b. Minum…… .gelas/hari, Makan………X/hari Makanan yang disukai……
c. Tidur……….Jam/hari Suka tidur Tidak Ya, Bila…..batuk dan
sesak
d. Mandi………X/hari Sikat gigi………X/hari Cuci Rambut……X/minggu

VI. KEADAAN EMOSIONAL

Kooperatif Menolak Aktif Berbicara Tertutup Bingung
Kritis Butuh Pertolongan
Depresi Cemas Gelisah Marah
Anggota keluarga yang paling dekat dengan pasien :………………………………..

TANDA TANGAN

KATIM/PERAWAT PRIMER

(NS………………..)

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

BERITA ACARA KELALAIAN

NO: /BA/ /200 /Depwat

Hari / Tanggal : ...............................................................................................

Pukul : ...............................................................................................
Nama Alkes/Matkes : ...............................................................................................
Jenis Kerusakan/Kehilangan : ...............................................................................................
Keterangan : ..................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................

Tolitoli,....................200....
Mengetahui
Kepala Ruangan Perawat ybs

Tembusan:

- Kadepwat RS Mini Hospital ….

Panduan pengisian Lembaran Berita Acara Kelalaian.

a) Hari/tanggal, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun.
b) Pukul, diisi pukul kejadian.
c) Nama perawat, diisi nama perawat yang bersangkutan.
d) Nama klien, diisi nama klien yang bersangkutan.
e) Jenis kelalaian, diisi jenis kelalaian apakah instruksi dokter, renpra dst.
f) Tempat kejadian, diisi tempat kejadian misalnya diruang P. Selawati penyakit bedah
laki-laki.
g) Keterangan/kronologis kejadian, diisi cerita kejadian dari awal sampai akhir.
h) Lembaran ini ditandatangani oleh perawat yang bersangkutan dan diketahui oleh kepala
ruangan.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

i) Lembaran berita acara kelalaian ini dibuat dalam waktu 24 jam pertama.

Panduan Pre dan Post Conference oleh Perawat Primer (PP) Pemula

1) Definisi :
- Diskusi kelompok tentang beberapa aspek klinik dan kegiatan konsultasi.
- Dilakukan sebelum dan sesudah melaksanakan askep.
2) Strategi Pelaksanaan :
a) Persiapan
(1) Dilakukan sebelum melaksanakan pemberian asuhan keperawatan atau
pertengahan pada saat/sedang melakukan askep dengan kontrak sesama tim
saat operan.
(2) Susunan peserta conference setiap kali dapat berubah sesuai dengan
kebutuhan.
(3) Susunan conference :
(a) Pimpinan diskusi : Kepala ruangan, perawat primer (PP) pemula.
(b) Pembawa materi : Ditentukan oleh kesepakatan bersama.
(c) Sekretaris/notulen : Ditentukan oleh kesepakatan bersama.
(d) Peserta konferens : Kepala ruangan, perawat primer (PP) pemula dan
perawat associate (PA).
(e) Media : Buku dokumentasi conference.
(4) Akhir diskusi Kepala ruangan, perawat primer (PP) pemula menyampaikan hasil
conference/diskusi.
(5) Materi yang akan dibahas ditentukan, misal:
Membuat rencana harian PP pemula, PA, orientasi pasien baru, menyusun
jadwal dinas bersama PP pemula, salah satu kasus (Case Conference),
pengkajian, pendokumentasian, kolaborasi, supervisi Karu, PP pemula/ PA,
reward, pendidikan kesehatan (penkes) pada keluarga pasien, diagnosa/kasus
terbanyak dan lain sebagainya.
b) Pelaksanaan
(1) Kepala ruangan, perawat primer (PP) pemula membuka konfrens : menjelaskan
tujuan, hasil yang akan dicapai.
(2) Diskusi dilakukan dengan peran aktif masing-masing anggota tim.
(3) Pemimpin diskusi : dapat menunjuk PA untuk membaca salah satu kasus, atau
perencanaan salah satu tindakan, yang akan ditanggapi oleh tiap-tiap anggota
tim atau tim yang lain.
(4) Ruangan diskusi diatur, diupayakan setiap peserta dapat tatap muka.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR : RUANGAN :

Keterangan: pasien pindah ruangan/Rumah sakit ...................................................................

..................................................................................................................................................
Diagnosa Medis : .............................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Keadaan Umum Pasien :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Berat Badan :
Masalah Keperawatan Utama: ..................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Tindakan Keperawatan : ..................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Tindakan Medik : ..................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Pesan Perawat : ..................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Tolitoli, .......................

Tanda tangan perawat

(Jelas jelas)

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

PANDUAN MENGHITUNG KEBUTUHAN TENAGA PERAWAT DI RUANG MPKP

1) Pendahuluan
Cara menghitung kebutuhan jumlah tenaga perawat yang akan mengisi ruang MPKP
dihitung dengan memakai rumus Douglas, yaitu menurut derajat ketergantungan
pasien. Jumlah pasien dapat dihitung menurut rata-rata jumlah pasien minimal 3 bulan,
idealnya 1 tahun. Dari jenis ketergantungan pasien tersebut akan ditemukan jumlah
tenaga perawat yang dibutuhkan tiap hari atau julah total untuk satu ruang MPKP.
2) Rumus Douglas
Douglas membagi pasien dalam tiga tingkat ketergantungan, yaitu minimal dimana
pasien membutuhkan jam perawatan antara 1 sampai 2 jam perhari, dimana pasien
membutuhkan jam perawatan antara 3-4 jam perhari dan total dimana pasien
membutuhkan jam perawatan antara 5-6 jam perhari.

Adapun lebih jelasnya sebagai berikut :

JUMLAH POIN MENURUT SHIF DINAS

JUMLAH JAM
NO. JENIS PASIEN
PERAWATAN
PAGI SIANG MALAM

1. MINIMAL 1-2 Jam/hari 0,17 0,14 0,1

2. PARTIAL 3-4 Jam/hari 1,27 0,15 0,07

3. TOTAL 5-6 Jam/hari 1,36 0,3 0,2

a) Contoh menghitung kebutuhan tenaga perawat

Diruang MPKP Pulau Sangeang yang mempunyai tempat tidur 23, jumlah
rata-rata pasien setelah dihitung selama 3 bulan mulai bulan Oktober 2003 sampai
dengan Desember 2003 adalah 18 orang dengan rincian 6 pasien partial dan 6 orang
total. Berapa jumlah kebutuhan tenaga perawat yang ideal untuk pulau Sangeang?

b) Cara menghitung

Jumlah derajat ketergantungan pasien setiap shif yang diketahui dikalikan

dengan standar Douglas sebagai berikut :

NO. Jenis Pasien Cara Mengalikan Total

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Pagi Siang Malam

1. MINIMAL 0,17 x 6 = 1,02 0,14 x 6 = 0,84 0,1 x 6 = 0,6 2,46

2. PARTIAL 0,27 x 6 = 1,62 0,15 x 6 = 0,9 0,07 x 6 = 0,42 2,94

3. TOTAL 0,36 x 6 = 2,16 0,3 x 6 = 1,8 0,2 x 6 = 1,2 5,16

JUMLAH TOTAL 10,56

c) Cara Menjumlah
(1) Jumlah tenaga perawat menurut hitungan dibulatkan ke angka besar bila titik
koma nolnya 0,5 ke atas, sedangkan bila titik koa nolnya kurang dari 0,5
dibulatkan kenilai rendahnya. Dalam hal ini 10,58 sama dengan 11 orang
perawat.
(2) Ditambah dengan jumlah perawat yang lembur atau cuti lebih kurang 30% dari
jumlah hitungan. Dalam hal ini lebih kurang 4 orang perawat.
(3) Ditambah dengan 1 kepala ruangan, 1 wakil kepala ruangan dan 2 perawat
ahli/mahir.
 1. Jumlah hitungan = 11 orang
 2. Jumlah perawat libur atau cuti = 4 orang
 3. Jumlah karu & perawat primer = 4 orang

Jumlah kebutuhan tenaga perawat ruang MPKP = 19 orang

(4) Jumlah tenaga perawat untuk setiap shif disesuaikan dengan derajat
ketergantungan pasien yang sedang dirawat.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

DAFTAR STANDAR RENPRA MPKP DI RUANG ..........

NO. KASUS KODE KASUS MASALAH KEPERAWATAN

1 2 3 4
1. Sirosis Standar Renpra 1. Gangguan nutrisi
Hepatis 1/CH/MPKP/VII/2003 2. Gangguan volume cairan
3. Resiko gangguan integritas kulit
4. Resiko gangguan pola nafas
5. Resiko injuri (perdarahan)
6. Resiko gangguan proses piker
2. Diabetes Stabdar Renpra 1.Deficit penurunan cairan
Melitus 2/DM/MPKP/VII/2003 2.Gangguan nutrisi
3.Resiko infeksi
4.Resiko gangguan sensorik persepsi
5.Kelelahan
6.Ketidakberdayaan
7.Kurang pengetahuan

3. Hipertensi Standar Renpra 1.Resiko penurunan cardiac output

3/Hipertensi/MPKP/VII/2003 2.Gangguan nutrisi
3.Gangguan rasa nyaman nyeri
4.Ketidakmampuan melakukan aktivitas

4. Thypoid Standar Renpra 1.Resiko deficit cairan tubuh

4/Thypoid/MPKP/VII/2003 2.Resiko gangguan nutrisi
3.Gangguan rasa nyaman
4.Kurang pengetahuan

5. DHF Standar Renpra 1.Deficit volume cairan

5/DHF/MPKP/VII/2003 2.Gangguan nutrisi
3.Toleransi aktivitas
4.Kurang pengetahuan

6. CHD Standar Renpra 1.Penurunan curah jantung

6/CHD/MPKP/VII/2003 2.Intoleransi aktivitas
3.Keseimbangan cairan
4.Gangguan pertukaran gas

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

5.Gangguan integritas kulit

6.Kurang pengetahuan

7. Stroke Standar Renpra 1.Tidak efektif bersihan jalan napas

7/Stroke/MPKP/VII/2003 2.Perubahan perfusi jaringan cerebral
3.Gangguan mobilitas fisik
4.Kerusakan komunikasi

8. GE Standar Renpra 1.Kurang volume cairan & elektrolit

8/GE/MPKP/VII/2003 2.Resiko perubahan nutrisi
3.Resiko gangguan integritas kulit
4.Resiko gangguan rasa nyaman nyeri
5.Kurang pengetahuan

9. MCL Standar Renpra 1.Gangguan rasa nyaman nyeri

9/MCL/MPKP/VII/2003 2.Gangguan intoleransi aktivitas
3.Resiko penurunan curah jantung
4.Resiko penurunan perfusi jaringan
5.Resiko kelebihan volume cairan
6.Kurang pengetahuan

10. AIDS Standar Renpra 1.Resiko infeksi

10/AIDS/MPKP/VII/2003 2.Resiko kekurangan volume cairan
3.Cemas
4.Perubahan proses piker
5.Gangguan nutrisi
6.Resiko gangguan integritas kulit
7.Kurang pengetahuan

11. TBC Standar Renpra 1.Resiko tinggi infeksi

11/TBC/MPKP VII/2003 2.Bersihan jalan napas tidak efektif
3.Resiko tinggi/kerusakan/pertukaran gas
4.Perubahan nutrisi
5.Kurang pengetahuan

12. Gastritis Standar Renpra 1.Nyeri akut

12/Gastritis/MPKP/VII/2003 2.Gangguan nutrisi
3.Resiko tinggi kekurangan volume cairan
4.Kurang pengetahuan

13. Anemia Standar Renpra 1.Resiko perubahan perfusi jaringan

13/Anemia/MPKP/VII/2003 2.Intoleran aktivitas
3.Resiko perubahan nutrisi
4.Resiko tinggi gangguan integritas kulit
5.Konstipasi/diare
6.Resiko tinggi infeksi
7.Kurang pengetahuan

14. Pankreatitis Standar Renpra 1. Nyeri perut

14/Pankreatitis/MPKP/VII/2003 2. Resiko tinggi divisit cairan
3. Gangguan nutrisi
4. Kurang pengetahuan

15. CRF Standar Renpra 1. Gangguan keseimbangan cairan

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

16/CRF/MPKP/VII/2003 2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah

jantung
3. Resiko tinggi cidera
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

16. Diagnosa Standar Renpra 15/Diagnosa 1. Kerusakan pertukaran gas

umum umum/MPKP/VII/2003 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Resiko gangguan nutrisi
4. Resiko cedera
5. Ketidakberdayaan
6. Resiko aspirasi
7. Berduka antisipasi/disfungsional
8. Koping individu tidak efektif
9. Gangguan komunikasi verbal

17. Format 1. Format pengkajian

Asuhan 2. Tindakan keperawatan
Keperawatan 3. Catatan perkembangan
4. Laporan pergantian dinas

18. Diagnosa Pernapasan 1. Resti penyebaran infeksi

system 2. Bersihan jalan nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan rasa nyaman
5. Kurang pengetahuan

Kardiovaskuler 1.Penurunan curah jantung

2.Intoleransi aktivitas
3.Kelebihan volume cairan
4.Kurang pengetahuan

Pencernaan 1.Resiko kekurangan volume cairan

2.Diare
3.Pemenuhan nutrisi
4.Kurang pengetahuan

Persyarafan 1.Gangguan perfusi jaringan

2.Kerusakan mobilitas fisik
3.Kerusakan komunikasi

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Daftar Singkatan di Ruang MPKP

NAMA PANJANG NAMA SINGKATAN NAMA PANJANG NAMA SINGKATAN

1 2 3 4

Adalah Adl Haemodialisa HD

Aktual/Resiko Akt/res Health Education HE

Antara Ant Input/Output Lt/Ot

Asal menetas Astes

Bed Rest BR

Berat Badan BB

Berapa Brp LABORATORIUM Lab

Berhubungan
B/d Albumin Alb
dengan

Berjalan/Berdiri Bjl / Bdr Analisa gas darah AGD

Buang air besar BAB Darah D

Buang air kecil BAK Darah Lengkap DL

Central Venous CVP Feses F

Pressur

Dalam batas normal Dbn Globulin Glo

Dan lain-lain Dll Gula darah sewaktu GDS

Dal 7am Dlm Hematokrit Ht

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Dapat Dpt Haemoglobin Hb

Dengan Dg Kimia darah KiD

Diagnosa medis Dx Kep Kultur K

Diagnosa
Dx Kep Sekret S
keperawatan

Dinas
DP/DS/DM Hapusan Hap
pagi/sore/malam

Dokter Dr Urine U

Dokumentasi Dok Widal W

Duduk Du

Elektro Cardiographi ECG/EKG

Emergency Emr

Enteral/Parenteral Ent/Par

Fisioterapi Fis

Fowler/Semi fowler Fw/SFw

Gangguan Gg

Ganti Verban GV

Glasgow Coma
GCS
Scale

Guyur Gur

Intra Vena / Intra

IV / IC CAIRAN DARAH
Cutan

Intra Muskuler IM Ringer Laktat RL = a

Intra Venous
IVP Na CL NS = b
Pyelografi

Istirahat Is Dextrose 5% 10% D 5/D10 = c

Kali X Ashering Ash = d

Kanan / kiri Ka / Ki Kidmin Kdn = e

Keadaan umum K/U Aminofusin Amf = f

Keluarga Klg Amiparen Amr = g

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Keterangan Ket Manitol Mt = h

Kesadaran Ket Pan Amin Pam = j

Klien / pasien Kx / Ps Aminoleban Amb = k

Kolaborasi Kol Aminovel Amv = l

Latihan Lat Albumin Alb = m

Liter Lt Pack Res Cell PRC = n

Makan / minum Ma / Mi Whole Blood WB = o

Frozen Fresh
Memasang / pasang P FFC = p
Preciopitate

Mencabut/cabut C Trombosit Tr = r

Menit / detik / hari Mnt / dtk / hr Leokosit Leko = r

Merawat / rawat R

Metabolisme Met

Miring Mi GIZI

Mobilitas Mob Nasi N

Nadi N Nasi Tim NT

Naso Gastric Tube NGT Nasi lunak NL

Nomor No Cair C

Non Per Oral NPO Susu Ss

Nutrisi Nut The T

Observasi Obs Kacang Hijau KH

Oral Or Roti Rt

Patologi Anatomi PA Bubur Bur

Perawat / Nurse Ns Tinggi T

Range of motion ROM Rendah R

Register Reg Protein P

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Daftar Brosur untuk Pendidikan Kesehatan bagi Pasien dan Keluarga

1) Anemia
2) Demam Tifoid
3) DHF
4) Hepatitis B (Brosur terlampir)
5) Hiperkolesterolemia
6) Hipertensi
7) HIV
8) Jantung Koroner (Brosur terlampir)
9) Malaria (Brosur terlampir)
10) TBC

Daftar Nama Perawat di Ruang MPKP

No. NAMA PERAWAT PARAF KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

Tolitoli, 14 November 2022

Karu P. Sangeang

Ns.Khomarudin

BAB III
PANDUAN TEKNIS PENGISIAN
INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PERAWAT
TERHADAP STANDAR MELALUI DOKUMENTASI

a. Pengkajian
1) Pemeriksaan fisik meliputi kondisi klien yaitu :
- Keluhan utama
- Tingkat kesadaran
- Tanda-tanda vital
- Kemampuan pergerakan
- Kemampuan sensorik
- Keadaan kulit
- Nilai-nilai penunjang
- Pemeriksaan auskultasi, perkusi dan palpasi.
2) Pengkajian termasuk status psikologis, sosial dan spiritual.
3) Pola hidup meliputi:
- Pola makan
- Pola tidur
- Pola eliminasi
4) Format pengkajian diisi dalam 24 jam sesudah klien masuk, yang terlihat dari
tanggal pengkajian dilakukan.
5) Perawat yang bertanggungjawab adalah perawat yang terus menerus
bertanggungjawab pada klien tersebut selama dirawat di suatu ruang rawat.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien artinya terdapat
keterkaitan antara diagnosa dengan pengkajian.
2) Masalah psikososial, misalnya cemas berhubungan dengan penyakitnya.
3) Terdapat masalah kurangnya pengetahuan pada rencana asuhan keperawatan
4) Diagnose keperawatan dirumuskan berdasarkan masalah, etiologi dan ditunjang
oleh data-data yang tepat.

c. Perencanaan
1) Perencanaan disusun dan ditandatangani oleh perawat yang bertanggung jawab
pada klien tersebut.

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan

 2

2) Tujuan meliputi kriteria pencapaian tujuan.

3) Tindakan observasi keperawatan antara lain: monitor tanda-tanda vital dan mngukur
jumlah pemasukan
4) Tindakan Pendidikan keperawatan antara lain: merubah posisi klien , melatih napas
dalam bentuk, meningkatkan koping klien.
5) Tindakan Pendidikan kesehatan antara lain: menjelaskan tentang obat-obatan, cara-
cara klien meningkatkan kesehatan.
6) Tindakan kolaborasi antara lain: pemberian obat-obatan, pemasangan infus.
7) Melibatkan klien dan keluarga terlihat dalam salah satu tindakan yang direncanakan
(misalnya, penjelasan/pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga)

d. Implementasi
1) Tindakan observasi keperawatan dicatat pada format dokumen.
2) Tindakan terapi keperawatan dicatat pada format dokumen
3) Tindakan pendidikan kesehatan dicatat pada format dokumen
4) Tindakan kolaborasi dicatat pada format dokumen
5) Terdapat penilaian terhadap respon klien dari setiap tindakan yang dilakukan
(misalnya untuk tindakan memiringkan klien, respon ada kemerahan pada bagian
tertentu).

e. Evaluasi
1) SOAP ditulis setiap hari untuk setiap masalah oleh perawat yang terus menerus
mengikuti perkembangan klien.
2) Terdapat tanda/pernyataan bahwa diagnose sudah teratasi.

BAB IV
PENUTUP

Peraturan Kasal tentang Petunjuk Teknis Model Praktek Keperawatan Professional

(MPKP) disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman dan keseragaman dalam
pelaksanaannya di jajaran Mini Hospital D-III Keperawatan Tolitoli

Ditetapkan di Tolitoli

Pada tanggal 14 November 2022

Direktur Mini Hospital D-III Keperawatan

Dr.Baco Situmorang,M.MAR

Petunjuk Teknis Praktikum Lab Manajemen Keperawatan