U7LAMPIRAN I

Surat Edaran
Direktur Jenderal Cipta Karya
Nomor : /SE/DC/2017
Tentang : Petunjuk Teknis
Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Direktorat
Pengembangan Kawasan
Permukiman

MEKANISME PENYALURAN
BANTUAN DANA INVESTASI (BDI)
NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)

I. TUJUAN PENGGUNAAN BANTUAN

Tujuan Bantuan Pemerintah dalam National Slum Upgrading Program
(NSUP) adalah untuk mendukung pelaksanaan penanganan
permukiman kumuh, yang mencakup kegiatan pencegahan tumbuh
dan berkembangnya permukiman kumuh dan peningkatan kualitas
permukiman kumuh.

Pelaksanaan penanganan permukiman kumuh dilakukan melalui

kegiatan pembangunan dan pengembangan infrastruktur permukiman
serta pengembangan penghidupan masyarakat secara berkelanjutan
(sustainable livelihood).

II. PEMBERI BANTUAN

Bantuan Pemerintah yang selanjutnya disebut sebagai Bantuan Dana
Investasi (BDI) NSUP merupakan bantuan pemerintah yang diberikan
dalam bentuk uang dan termasuk dalam jenis bantuan lainnya yang
memiliki karakteristik Bantuan Pemerintah sesuai dengan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya.

I-1
 BDI diberikan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (Kementerian PUPR) melalui Direktorat Pengembangan Kawasan
Permukiman (Dit. PKP), Direktorat Jenderal Cipta Karya (DJCK),
kepada Kelompok Masyarakat dan Kelembagaan yang dibentuk
masyarakat bersama pemerintah daerah.

III. PERSYARATAN PENERIMA BANTUAN

Penerima BDI adalah:
1. Kelompok masyarakat kelurahan/desa yaitu Badan Keswadayaan
Masyarakat/Lembaga Keswadayaan Masyarakat (BKM/LKM) yang
menjadi sasaran NSUP; dan/atau
2. Komite Business Development Center (BDC) yang merupakan
kelembagaan yang dibentuk masyarakat bersama Pemerintah
Daerah dalam rangka mengembangkan usaha (bisnis) kelompok
masyarakat.

IV. BENTUK BANTUAN

BDI melalui NSUP diberikan secara langsung kepada penerima
bantuan dalam bentuk uang sesuai dengan mekanisme dan prosedur
yang ditetapkan oleh NSUP.

V. RINCIAN JUMLAH BANTUAN

Rincian jumlah bantuan ditetapkan setiap tahun oleh Direktorat
Pengembangan Kawasan Permukiman sesuai dengan jenis kegiatan
dalam NSUP dengan ketentuan sebagai berikut:
1. BDI untuk setiap penerima bantuan NSUP setinggi-tingginya
sebesar Rp. 21,.000,.000,.000.,00 (duasatu milyar rupiah) termasuk
biaya administrasi dan operasional (BOP).
2. Biaya administrasi dan operasional (BOP) kegiatan untuk
BKM/LKM/Komite BDC
BOP kegiatan BKM/LKM/Komite BDC digunakan untuk biaya
pertemuan, pembuatan dokumen perencanaan teknis, laporan-
laporan, supervisi kagiatan, biaya audit, dan lain-lain.
BOP kegiatan BKM/LKM/Komite BDC dengan ketentuan:
a. BDI Infrastruktur Skala Lingkungan untuk Peningkatan
Kualitas Permukiman Kumuh (lokasi PLPBK Reguler, lokasi
scale up, lokasi showcase), setinggi-tingginya sebesar Rp.

I-2
 105,.000,.000.,00 (sepuluhlima juta rupiah) dari pagu BDI yang
diperoleh;
b. BDI Infrastruktur Skala Lingkungan untuk pencegahan tumbuh
dan berkembangnya permukiman kumuh, setinggi-tingginya
sebesar Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah) dari pagu BDI yang
diperoleh;
c. BDI Infrastruktur Skala Lingkungan untuk penanganan
dampak pasca bencana di permukiman, setinggi-tingginya
sebesar Rp. 10,.000,.000.,00 (sepuluh juta rupiah) dari pagu
BDI yang diperoleh;
d. BDI untuk Business Development Center (BDC) setinggi-
tingginya sebesar Rp. 390,000,000.00 (tiga ratus Sembilan
puluh juta rupiah) dari pagu BDI yang diperoleh; dan
e. BDI untuk kegiatan penghidupan berkelanjutan (Peningkatan
Penghidupan Masyarakat berbasis Komunitas/Pengembangan
Penghidupan Berkelanjutan (PPMK)), setinggi-tingginya sebesar
Rp. 5,.000,.000.,00 (lima juta rupiah) dari pagu BDI yang
diperoleh.

VI. TATA KELOLA PENCAIRAN BANTUAN

BDI NSUP dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran (Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman
Berbasis Masyarakat (Kasatker PKPBM), Kepala Satuan Kerja
Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi (Kasatker PKP Provinsi)
atau Kepala Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman
Kabupaten/Kota (Kasatker PIP Kab./Kota)) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6.1. BDI untuk Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Skala

Lingkungan (lokasi PLPBK Reguler, lokasi scale up dan lokasi
showcase).
a.BDI dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PIP
kab./kota selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA);
b.BDI dialokasikan kepada kelurahan/desa yang memiliki
permukiman kumuh berdasarkan SK Bupati/Walikota dan
telah diverifikasi oleh Dit. PKP, DJCK Kementerian PUPR sesuai
dengan RPJMN 2015-2019 seluas 38.431 ha;

I-3
c. Lokasi kelurahan/desa sasaran NSUP ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya;
d.Penerima BDI adalah BKM/LKM di kelurahan/desa sasaran
yang ditetapkan oleh PPK dan disahkan oleh Kasatker; dan
e. Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang
kepada BKM/LKM dan pelaksanaan kegiatan dilakukan secara
swakelola oleh masyarakat sesuai Rencana Penataan
Lingkungan Permukiman (RPLP) dan Detailed Engineering
Design (DED) yang disepakati bersama.

I-4
6.2. BDI untuk Pencegahan Tumbuh dan Berkembangnya Permukiman
Kumuh Skala Lingkungan

6.3. BDI dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PIP

kab./kota selaku KPA atau Kasatker PKPBM untuk Provinsi
DKI Jakarta selaku KPA;

6.4. BDI dialokasikan kepada kelurahan/desa di luar lokasi

permukiman kumuh berdasarkan SK Bupati/Walikota. Kategori
BDI ini dialokasikan dengan 2 (dua) cara :

6.5. Pagu BDI dialokasikan per kelurahan/desa;

6.6. Pagu BDI dialokasikan per kabupaten/kota dan selanjutnya

penetapan alokasi per kelurahan/desa dilakukan oleh Pemda
melalui proses seleksi kelurahan/desa.

6.7. Nama-nama kelurahan/desa yang mendapatkan pagu BDI per

kelurahan/desa serta nama-nama kabupaten/kota yang
mendapatkan pagu BDI per kabupaten/kota, ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya;

6.8. Untuk point a dan sub point 2) di atas, seleksi kelurahan/desa dan
nilai alokasi dana per kelurahan/desa penerima BDI di lokasi
pencegahan kumuh dilakukan oleh tim pemerintah
kabupaten/kota sesuai dengan kriteria yang ditetapkan;

6.9. Hasil seleksi oleh tim pemerintah kabupaten/kota diserahkan

kepada satker untuk ditetapkan oleh PPK sebagai kelurahan/desa
penerima bantuan; dan

6.10. Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang

kepada BKM/LKM terpilih dan pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara swakelola oleh masyarakat sesuai RPLP dan DED yang
disepakati bersama.

6.11. BDI untuk Penanganan Dampak Pasca Bencana di Permukiman

Skala Lingkungan
a.BDI dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PIP
kab./kota selaku KPA;
I-5
 b.BDI dialokasikan kepada kelurahan/desa yang terdampak
bencana baik di lokasi permukiman kumuh maupun di lokasi
pencegahan tumbuh dan berkembangnya permukiman kumuh.
Lokasi kelurahan/desa sasaran ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya;
c. Penerima BDI adalah BKM/LKM di kelurahan/desa sasaran
yang ditetapkan oleh PPK dan disahkan oleh Kepala Satker;
d.BDI digunakan untuk rehabilitasi dan rekonstruksi
infrastruktur skala lingkungan yang terdampak dan mengalami
kerusakan pasca bencana; dan
e. Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang
kepada BKM/LKM dan pelaksanaan kegiatan dilakukan secara
swakelola oleh masyarakat sesuai perencanaan teknis/DED
yang disepakati bersama.

6.12. BDI untuk Business Development Center (BDC)

a. BDI dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PKP
Provinsi selaku KPA;
b. BDI untuk BDC dialokasikan pada kabupaten/kota lokasi BDC
dan digunakan untuk mengembangkan usaha (bisnis)
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) yang menghasilkan
produk usaha sesuai dengan produk yang memiliki potensi
pasar;
c. Kabupaten/kota sasaran kegiatan BDC ditetapkan berdasarkan
hasil seleksi melalui Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta
Karya; dan
d. BDI untuk BDC disalurkan secara langsung dalam bentuk uang
kepada Komite BDC.

6.13. BDI untuk Vocational Training BDC

a. dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PKP Provinsi
selaku KPA;
b. BDI untuk vocational training BDC dialokasikan pada
kabupaten/kota lokasi BDC dan digunakan untuk pelatihan
vocational (keterampilan) kepada Kelompok Swadaya
Masyarakat (KSM) binaan BDC. Pelatihan vocational tersebut
dilakukan untuk mengembangkan usaha KSM BDC sesuai
kebutuhan produksi KSM (supply) dan pasar (demand);

I-6
 c. BDC yang mendapatkan dana BDI vocational training BDC,
adalah BDC sudah berdiri dan beroperasi; dan
d. Sama seperti halnya BDI BDC, BDI untuk vocational training
BDC disalurkan secara langsung dalam bentuk uang kepada
Komite BDC.

6.14. BDI untuk Kegiatan Penghidupan Berkelanjutan (Program

Peningkatan Mata Pencaharian Berbasis Komunitas/Program
Penghidupan Berkelanjutan (PPMK))
a.dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PKP Provinsi
selaku KPA atau Kasatker PKPBM untuk Provinsi DKI Jakarta
selaku KPA;
b.BDI untuk kegiatan penghidupan berkelanjutan (PPMK)
dialokasikan pada kelurahan/desa terpilih sesuai kriteria yang
ditetapkan dan digunakan untuk meningkatkan pendapatan
masyarakat dalam mendukung penanganan permukiman
kumuh;
c. BDI untuk kegiatan penghidupan berkelanjutan (PPMK)
digunakan untuk mengembangkan usaha produktif Kelompok
Swadaya Masyarakat (KSM) melalui pendekatan 5 aset
penghidupan masyarakat (penthagonal asset); dan
d.Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang
kepada BKM/LKM terpilih.

I-7
6.15. BDI untuk Business Development Center (BDC)

6.16. BDI dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PKP

Provinsi selaku KPA atau Kasatker PKPBM untuk Provinsi DKI
Jakarta selaku KPA;

6.17. BDI untuk BDC dialokasikan pada kabupaten/kota lokasi BDC

dan digunakan untuk mengembangkan usaha (bisnis) Kelompok
Swadaya Masyarakat (KSM) yang menghasilkan produk usaha
sesuai dengan produk yang memiliki potensi pasar;

6.18. Kabupaten/kota sasaran kegiatan BDC ditetapkan berdasarkan

hasil seleksi melalui Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta
Karya; dan

6.19. BDI untuk BDC disalurkan secara langsung dalam bentuk uang
kepada Komite BDC.

6.20. BDI untuk Vocational Training Business Development Center

(BDC)

6.21. dicairkan kepada penerima bantuan oleh Kasatker PKP

Provins selaku KPA atau Kasatker PKPBM untuk Provinsi DKI
Jakarta selaku KPA;

6.22. BDI untuk vocational training BDC dialokasikan pada

kabupaten/kota lokasi BDC dan digunakan untuk pelatihan
vocational (keterampilan) kepada Kelompok Swadaya
Masyarakat (KSM) binaan BDC. Pelatihan vocational tersebut
dilakukan untuk mengembangkan usaha KSM BDC sesuai
kebutuhan produksi KSM (supply) dan pasar (demand);

6.23. BDC yang mendapatkan dana BDI vocational training BDC,

adalah BDC sudah berdiri dan beroperasi; dan

6.24. Sama seperti halnya BDI BDC, BDI untuk vocational

training BDC disalurkan secara langsung dalam bentuk uang
kepada Komite BDC.

6.25.

I-8
 Secara ringkas tata kelola pencairan BDI dapat dijelaskan sebagaimana
gambar berikut:

DIPA

§ SK Pengesahan Penerima
SPM
BDI
Satker KPPN
§ SK Pencairan secara 6
sekaligus atau bertahap
2
5 SPP 7 SP2D

SK Penetapan Penerima BDI PPK

Bank
1
Penyalur

Surat Perjanjian Kerjasama Dokumen

(SPK) Pencairan BDI
3
4

BKM/LKM 8
/Komite BDC
Transfer Dana ke Rekening
Keterangan Satker/PPK :
BKM/LKM/Komite BDC
Untuk Kab/Kota :
Satker PIPBM dan PPK PKPBM

Untuk Provinsi :
Satker PKP Prov. Dan PPK Bintek PKP
Pemanfaatan
Untuk Prov.DKI
BDI
Satker PKPBM dan PPK PKPBM 9
Gambar I.1. Tata Kelola Pencairan BDI

Keterangan:
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) membuat Surat Keputusan
Penetapan Penerima BDI di wilayah kerja masing-masing;
2. Kepala Satuan Kerja (Kasatker) selaku KPA mengesahkan Surat
Keputusan yang dibuat oleh PPK tentang penerima bantuan dan
tahapan pencairannya. Atas dasar surat penetapan tersebut PPK
menandatangani Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) bersama
penerima bantuan dalam bentuk uang di wilayah kerja masing-
masing;
3. Penerima bantuan menyusun berkas pencairan dana dan
menyampaikan kepada PPK setelah di verifikasi oleh Tim
Fasilitator/Koordinator Kota (Korkot);

I-9
 4. PPK menerima seluruh kelengkapan dokumen untuk pencairan
dana BDI yang sudah diverifikasi bersama Tim Konsultan
Manajemen Wilayah dan membuat Surat Permohonan Pembayaran
(SPP) untuk disampaikan kepada Satker dan Pejabat Pembuat
SPM (PP-SPM);
5. Atas diterimanya SPP dan semua kelengkapan dokumen pencairan
dana BDI maka PP-SPM memeriksa dan menerbitkan Surat
Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN setempat;
6. Atas dasar SPM yang disampaikan PP-SPM, maka KPPN akan
menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang berisi
perintah untuk mencairkan sejumlah dana ke rekening penerima
bantuan;
7. Setelah dana masuk ke rekening penerima bantuan, maka
pelaksanaan kegiatan dapat segera dilaksanakan dengan tahapan
sebagaimana tertuang dalam proposal dan SPK; dan
8. Pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan BDI dilaksanakan pada
tahun anggaran berjalan dan dalam hal terdapat sisa dana setelah
melewati tahun anggaran berjalan, BKM/LKM/Komite BDC harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening Kas
Negara kepada PPK sesuai dengan SPK sebagai dokumen laporan
pertanggujabawan bantuan.

Untuk mekanisme pemanfaatan BDI secara swakelola digambarkan

sebagai berikut:
Penyusunan
Pencairan BDI
Kelengkapan
sesuai tahapan
Proposal Kegiatan

KSM/Pengelola
Pemanfaatan BDI
BDC

Penyusunan LPJ

Verifikasi Verifikasi LPJ

BKM/LKM/ Sosialisasi Penyusunan LPJ
Kelayakan Proposal Kegiatan KSM/
Komite BDC BDI Pengelola BDC Seluruh Kegiatan
Kegiatan

Penandatanganan
Verifikasi LPJ
Satker/PPK Berita Acara Serah
Seluruh Kegiatan
Terima Pekerjaan

Gambar I.2. Mekanisme Pemanfaatan BDI secara Swakelola

I-10
 Pagu BDI dalam kegiatan NSUP dialokasikan secara bertahap sesuai
jenis kegiatannya. BDI dialokasikan pada DIPA Tahunan Satker
PKPBM, Satker PKP Provinsi atau Satker PIP Kab./Kota untuk
membiayai pencairan dilakukan sesuai dengan tahapan pencairan.

Bagan alur penyaluran bantuan Pemerintah NSUP digambarkan seperti

berikut :
Pelaksana
No Kegiatan
BKM/LKM/ Bank Rek.Bank
PPK Bendahara PP-SPM Ka.Satker KPPN
Komite BDC Penyalur Penerima

1 Mulai

2 SK Penetapan Penerima BDI

Pengesahan SK Penetapan
3
Penerima BDI

4 SK Tahapan Pencairan BDI

5 Penyiapan Berkas Pencairan

Pengajuan Berkas dan

6
Verifikasi Berkas Pencairan

7 Penandatangan SPK

8 Penerbitan SPP

9 Verifikasi SPP

10 Penerbitan SPM

Pengiriman Berkas SPM ke

11
KPPN

12 Penerbitan SP2D

Pengiriman SP2D ke Bank

13
Penyalur
Transfer BDI ke Bank
14
Penerima

15 Selesai

Bagan I.1. Alur Penyaluran Bantuan Pemerintah NSUP

I-11
 Bagan alur pemanfaatan bantuan Pemerintah NSUP digambarkan
seperti berikut :

Pelaksana
No Kegiatan
BKM/LKM/ KSM/Panitia/
PPK
Komite BDC Pengelola BDC

1 Mulai

Sosialisasi kepada KSM/Panitia/pengelola

2 BDC bahwa dana BDI telah masuk Rek.BKM/
LKM
Verifikasi kesiapan dan penguatan KSM/
3 Panitia/pengelola BDC untuk pemanfaatan
dana BDI
Penyaluran dana BDI dari BKM/LKM sesuai
4
dengan ketentuan/pedoman

5 Pelaksanaan kegiatan sesuai SPK

Laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan

6
kepada BKM/LKM/Komite BDC

LPJ akhir tahun anggaran kepada BKM/LKM/

7
Komite BDC

Konsolidasi LPJ dari KSM/Panitia/Pengelola

8
BDC

9 Penyerahan LPJ sesuai dengan SPK

10 Verifikasi LPJ sesuai dengan SPK

11 Penandatangan BA Serah Terima kegiatan

12 Selesai

Bagan I.2. Alur Pemanfaatan Bantuan Pemerintah NSUP

VII. PENYALURAN BANTUAN DANA INVESTASI (BDI)

BDI disalurkan langsung kepada penerima. Pencairan dan
pemanfaatan BDI dalam rangka pelaksanaan NSUP dilakukan dengan
menunjukkan kesiapan baik aspek administrasi, jenis dan lokasi
kegiatan, dokumen perencanaan teknis, pelaksana kegiatan dan
sebagainya.

Tim Fasilitator kelurahan/desa dan/atau tim Koordinator Kota (Korkot)

melakukan langkah-langkah verifikasi atas dokumen kesiapan
pencairan dan pemanfaatan BDI dan selanjutnya memberikan
rekomendasi bahwa pencairan dan pemanfaatan BDI dapat dilakukan.

I-12
 Sebagai wujud dari prinsip transparansi dan akuntabilitas, maka
seluruh dokumen pencairan; bukti transaksi pengadaan barang;
proposal kegiatan dan sebagainya serta dokumen hasil pelaksanaan
kegiatan seperti dokumentasi kegiatan (0-50-100 %); dokumen Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
antara BKM/LKM/Komite BDC dengan PPK, disimpan rapi dan lengkap
oleh BKM/LKM/Komite BDC dan Tim Korkot untuk jangka waktu
sekurang-kurangnya 10-15 tahun ke depan.

Adapun syarat pencairan dan pemanfaatan BDI dapat diuraikan

sebagai berikut:

7.1. BDI untuk Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Skala

Lingkungan (lokasi PLPBK Reguler, lokasi scale up dan lokasi
showcase).
Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang ke
rekening BKM/LKM. Pelaksanaan kegiatan dilakukan secara
swakelola oleh masyarakat.

BDI dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap I (70%) dan tahap
II (30%). Setiap tahapan pencairan memiliki persyaratan yang
harus dipenuhi sebagaimana disajikan pada tabel I.1. berikut:

7.2. Tabel I.1. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan BDI untuk

Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Skala Lingkungan
(lokasi PLPBK Reguler, lokasi scale up dan lokasi showcase).

Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
Tahap I  SK Penerima BDI dan  Telah dilaksanakan
70% tahapan pencairan; Musyawarah Persiapan
 Dokumen Perencanaan Pelaksanaan Kontruksi
Penanganan permukiman (MP2K);
kumuh tingkat masyarakat  KSM/Panitia Pelaksana telah
(RPLP/RTPLP/DED); mendapatkan coaching
 Rekening Bank BKM/LKM tentang mekanisme dan
yang ditandatangani minimal teknis pelaksanaan kegiatan
3 specimen; dari Tim Fasilitator;
 Rencana Penggunaan Dana  Proposal KSM yang telah

I-13
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
(RPD); dilengkapi dengan rencana
 Kwitansi bukti penerimaan teknis (DED) kegiatan dan
uang yang telah diverifikasi serta dinilai layak
ditandatangani anggota oleh Fasilitator teknik/askot
BKM/LKM; infra dan UPL BKM/LKM;
 SPK antara PPK dengan  Pakta integritas KSM/Panitia
BKM/LKM; Pelaksana untuk
 Telah terbentuk tim melaksanakan sesuai
pelaksana kegiatan ketentuan teknis dan
(KSM/Panitia Pelaksana). kesediaan untuk melakukan
pemeliharaan hasil kegiatan.
 Rekening Bank BKM/LKM  Sudah dilakukan review
yang ditandatangani minimal progres pelaksanaan
3 specimen; kegiatan melalui rembug
 Rencana Penggunaan Dana warga;
(RPD);  KSM/Panitia Pelaksana telah
 Kwitansi bukti penerimaan mendapatkan coaching
uang yang telah tentang mekanisme dan
Tahap II ditandatangani Koodinator teknis pelaksanaan kegiatan
30% BKM/LKM; dari Tim Fasilitator;
 Laporan Kemajuan  Hasil pelaksanaan kegiatan
pemanfaatan BDI Tahap I dan dokumen administrasi
telah mencapai minimal kegiatan tahap-1 telah
50%. diverifikasi serta dinilai layak
 Telah terbentuk tim oleh Fasilitator dan UPL
pelaksana kegiatan BKM/LKM.
(KSM/Panitia Pelaksana);

7.3. BDI untuk Pencegahan Tumbuh dan Berkembangnya Permukiman

Kumuh Skala Lingkungan
Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang ke
rekening BKM/LKM. Pelaksanaan kegiatan dilakukan di
kelurahan/desa sasaran NSUP secara swakelola oleh masyarakat.
BDI dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap I (70%) dan tahap
II (30%). Setiap tahapan pencairan memiliki persyaratan yang
harus dipenuhi sebagaimana disajikan pada tabel I.2. berikut:

I-14
Tabel I.2. Persyaratan pencairan dan pemanfaatan BDI untuk Infrastruktur
Pencegahan Tumbuh dan Berkembangnya Permukiman Kumuh Skala
Lingkungan
Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
 BA penetapan  Telah dilaksanakan
kelurahan/desa; alokasi Musyawarah Persiapan
bantuan Pemerintah per Pelaksanaan Kontruksi
kelurahan/desa oleh Tim (MP2K);
Seleksi Tingkat Kota;  KSM/Panitia Pelaksana
 SK Penerima BDI dan telah mendapatkan
tahapan Pencairan; coaching tentang
 Dokumen Perencanaan mekanisme dan teknis
Permukiman tingkat pelaksanaan kegiatan dari
masyarakat (RPLP/DED); Tim Fasilitator;
 Rekening Bank BKM/LKM  Proposal KSM yang telah
Tahap I yang ditandatangani dilengkapi dengan rencana
70% minimal 3 specimen; teknis (DED) kegiatan dan
 Rencana Penggunaan Dana diverifikasi serta dinilai
(RPD); layak oleh Tim Fasilitator
 Kwitansi bukti penerimaan dan UPL BKM/LKM;
uang yang telah  Pakta integritas
ditandatangani anggota KSM/Panitia Pelaksana
BKM/LKM; untuk melaksanakan
 SPK antara PPK dengan sesuai ketentuan teknis
BKM/LKM; dan kesediaan untuk
 Telah terbentuk tim melakukan pemeliharaan
pelaksana kegiatan hasil kegiatan.
(KSM/Panitia Pelaksana).
 Tahap II  Rekening Bank BKM/LKM  Sudah dilakukan review
 30% yang ditandatangani progres pelaksanaan
minimal 3 specimen; kegiatan melalui rembug
 Rencana Penggunaan Dana warga;
(RPD);  KSM/Panitia Pelaksana
 Kwitansi bukti penerimaan telah mendapatkan
uang yang telah coaching tentang
ditandatangani Koodinator mekanisme dan teknis
BKM/LKM; pelaksanaan kegiatan dari

I-15
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
 Laporan Kemajuan Tim Fasilitator;
pemanfaatan BDI Tahap I  Hasil pelaksanaan kegiatan
telah mencapai minimal dan dokumen administrasi
50%. kegiatan tahap-1 telah
 Telah terbentuk tim diverifikasi serta dinilai
pelaksana kegiatan layak oleh Fasilitator dan
(KSM/Panitia Pelaksana); UPL BKM/LKM.



7.4. BDI untuk Penanganan Dampak Pasca Bencana di Permukiman

Skala Lingkungan

Pencairan BDI dilakukan secara langsung dalam bentuk uang ke

rekening BKM/LKM, yang dimanfaatkan untuk mendanai (i)
perencanaan teknis/DED, BOP BKM/LKM termasuk TIPP dan
sosialisasi, (ii) Pembangunan infrastruktur terdampak bencana.
Besarnya dana yang dibutuhkan untuk setiap kegiatan tersebut di
atas akan ditetapkan kemudian. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
di kelurahan/desa sasaran secara swakelola oleh masyarakat.

Pencairan BDI dilakukan dalam dua tahap, yaitu tahap I sebesar

70% dan Tahap II sebesar 30%, setelah memenuhi persyaratan
sebagaimana disajikan pada tabel I.3. berikut:

Tabel I.23. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan BDI untuk Penanganan

Dampak Pasca Bencana di Permukiman Skala Lingkungan
Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
Tahap I  BA penetapan a. Pemanfaatan BDI untuk
70% kelurahan/desa; alokasi perencanaan dan
BDI untuk per penyusunan, DED, BOP
kelurahan/desa oleh Tim BKM/LKM, termasuk
Seleksi Tingkat Kota; operasional TIPP dan
 SK Penerima BDI dan kegiatan sosialisasi :
tahapan Pencairan;  Pakta integritas
 Berita Acara rembug warga BKM/LKM dan Panitia
untuk kesiapan Pelaksana untuk

I-16
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
penyusunan perencanaan melaksanakan kegiatan
 Rekening Bank BKM/LKM perencanaan dan
yang ditandatangani penyusunan DED.
minimal 3 specimen;  Telah terbentuk Panitia
 Rencana Penggunaan Dana Pelaksana perencanaan
(RPD); teknis/DED
 Kwitansi bukti penerimaan b. Pemanfaatan BDI untuk
uang yang telah pembangunan infrastruktur
ditandatangani anggota terdampak bencana :
BKM/LKM;  TIPP sudah membuat
 SPK antara PPK dengan perencanaan
BKM/LKM; teknis/DED;
 Berita Acara Pembentukan  Telah terbentuk Panitia
TIPP. Pelaksana/KSM ;
 Panitia Pelaksana/KSM
telah mendapatkan
coaching tentang
mekanisme dan teknis
pelaksanaan kegiatan
dari Tim Fasilitator;
 Panitia Pelaksana/KSM
menyusun proposal
Tahap I dilengkapi
dengan perencanaan
teknis/DED kegiatan dan
diverifikasi serta dinilai
layak oleh Tim Fasilitator
dan UPL BKM/LKM;
 Telah dilaksanakan
Musyawarah Persiapan
Pelaksanaan Kontruksi
(MP2K) Tahap I;
 Pakta integritas Panitia
Pelaksana/KSM untuk
melaksanakan Tahap I
sesuai ketentuan teknis
dan kesediaan untuk
melakukan pemeliharaan

I-17
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
hasil kegiatan.
 Telah membentuk KPP
dan tersusun rencana
kerja pemanfaatan dan
pemeliharaan
infrastruktur.
 Rekening Bank BKM/LKM  Panitia Pelaksana/KSM
yang ditandatangani menyusun proposal Tahap
minimal 3 specimen; II dilengkapi dengan
 Rencana Penggunaan Dana perencanaan teknis/DED
(RPD); kegiatan dan diverifikasi
 Kwitansi bukti penerimaan serta dinilai layak oleh Tim
uang yang telah Fasilitator dan UPL
ditandatangani Koodinator BKM/LKM;
BKM/LKM;  Hasil pelaksanaan kegiatan
 Laporan Kemajuan dan dokumen administrasi
pemanfaatan BDI Tahap I kegiatan Tahap I telah
telah mencapai minimal diverifikasi serta dinilai
50%. layak oleh Fasilitator dan
BKM/LKM.
 Telah dilaksanakan
Tahap II
Musyawarah Persiapan
30%
Pelaksanaan Kontruksi
(MP2K) Tahap II;
 Pakta integritas Panitia
Pelaksana/KSM untuk
melaksanakan Tahap II
sesuai ketentuan teknis
dan kesediaan untuk
melakukan pemeliharaan
hasil kegiatan.
 Telah membentuk KPP dan
tersusun rencana kerja
pemanfaatan dan
pemeliharaan infrastruktur.

I-18
 7.5. BDI untuk Business Development Center (BDC)
BDI untuk BDC digunakan untuk mendukung kegiatan yang
dapat meningkatkan usaha KSM dampingan, baik langsung
maupun tidak langsung mengacu pada rencana usaha (business
plan). Untuk itu, sebagian besar BDI harus digunakan untuk
pengelolaan dan pengembangan bisnis BDC, terutama
pengembangan pemasaran dan pengembangan produk KSM yang
keduanya harus dilakukan secara bersamaan.

BDI dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap I (70%) dan tahap
II (30%). Setiap tahapan pencairan memiliki persyaratan yang
harus dipenuhi sebagaimana disajikan pada tabel I.5. berikut :

Tabel 1.3. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan BDI untuk BDC

Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
 SK Penerima BDI dan  Rencana Kegiatan dan Bisnis
tahapan Pencairan; BDC Tahun ke-1;
 Rekening bank Komite BDC  Rekening bank Pengelola
ditandatangani oleh 3 orang BDC ditandatangani oleh 3
perwakilan anggota Komite orang, terdiri Manajer, Staf
BDC, terdiri dari 3 unsur Pengelola BDC (non
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok bendahara/kasir) dan salah
Peduli), salah satunya Ketua satu anggota Komite BDC,
Komite BDC; kecuali Bendahara Komite
 Adanya dokumen Rencana BDC.
Tahap I
Usaha (Business Plan) yang
70%
dihasilkan Feasibility Study
(FS);
 Rencana Penggunaan Dana
(RPD);
 Kwitansi bukti penerimaan
uang yang telah
ditandatangani Ketua BDC;
 Surat Perjanjian Kerja Sama
antara PPK dengan Komite
BDC.
Tahap II  Rencana Penggunaan Dana  BDI Tahap I yang diterima
30% (RPD); Pengelola BDC sudah
 Kwitansi bukti penerimaan termanfaatkan sekurang-

I-19
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
uang yang telah kurangnya 25%;
ditandatangani Ketua BDC;  Hasil evaluasi oleh Komite
 Rekening bank Komite BDC BDC menunjukkan kinerja
ditandatangani oleh 3 orang Pengelola BDC berjalan baik.
perwakilan anggota Komite  Hasil pelaksanaan kegiatan
BDC, terdiri dari 3 unsur dan dokumen administrasi
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok kegiatan tahap-1 telah
Peduli), salah satunya Ketua diverifikasi serta dinilai layak
Komite BDC; oleh Korkot.
 BDI tahap I sudah disalurkan
ke Pengelola BDC, minimal 50
%.

7.6. BDI untuk Vocational Training BDC

BDI untuk vocational training BDC digunakan untuk kegiatan
pelatihan vocational (keterampilan) untuk KSM binaan BDC.
Dilaksanakan oleh BDC kepada sejumlah KSM terpilih
berdasarkan Bussiness Plan BDC, terutama untuk memenuhi
kebutuhan pasar.

BDI vocational training BDC dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu

tahap I (70%) dan tahap II (30%). Setiap tahapan pencairan
memiliki persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana disajikan
pada tabel I.6. berikut:

Tabel I.4. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan

BDI untuk Vocational Training
Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
Tahap I  SK lokasi Penerima BDI untuk  Proposal Pelatihan Vocational
70% BDC lanjutan; sesuai jenis usaha atau tema
 SK Walikota/Bupati mengenai keterampilan KSM (dalam
pembentukan Komite BDC satu kota dapat terdiri dari
 Rekening bank Komite BDC beberapa proposal/usulan
ditandatangani oleh 3 orang kegiatan);
perwakilan anggota Komite  Rekening bank Pengelola
BDC, terdiri dari 3 unsur BDC ditandatangani oleh 3
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok orang, terdiri Manajer, Staf

I-20
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
Peduli), salah satunya Ketua Pengelola BDC (non
Komite BDC; bendahara/kasir) dan salah
 Daftar KSM binaan BDC satu anggota Komite BDC,
 Strategi Pelatihan Vocational kecuali Bendahara Komite
berdasarkan Hasil Pemetaan BDC.
Kebutuhan Pelatihan (Training
Neeed Assesment)
 Rencana Penggunaan Dana
(RPD);
 Kwitansi bukti penerimaan
uang yang telah
ditandatangani Ketua BDC;
 Surat Perjanjian Kerja Sama
antara PPK dengan Komite
BDC.
 Rencana Penggunaan Dana  BDI vocational Training
(RPD); Tahap I yang diterima
 Kwitansi bukti penerimaan Pengelola BDC sudah
uang yang telah termanfaatkan sekurang-
ditandatangani Ketua BDC; kurangnya 50%;
 Rekening bank Komite BDC  Hasil evaluasi oleh Komite
ditandatangani oleh 3 orang BDC menunjukkan
Tahap II
perwakilan anggota Komite pelaksanaan Pelatihan
30%
BDC, terdiri dari 3 unsur Vocational oleh Pengelola
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok BDC berjalan baik.
Peduli), salah satunya Ketua  Hasil pelaksanaan kegiatan
Komite BDC; dan dokumen administrasi
 BDI vocational training tahap kegiatan tahap-1 telah
I sudah disalurkan ke diverifikasi serta dinilai layak
Pengelola BDC, minimal 50 %. oleh Korkot.

7.7. BDI untuk Kegiatan PPMK

BDI untuk kegiatan PPMK digunakan untuk 2 kegiatan utama,
yaitu a) Penguatan kapasitas masyarakat dan b) Pinjaman dana
bergulir dan BOP BKM/LKM.

I-21
 BDI dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap I (70%) dan tahap
II (30%). Setiap tahapan pencairan memiliki persyaratan yang
harus dipenuhi sebagaimana disajikan pada tabel I.4. berikut:

Tabel I.54. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan

BDI untuk Kegiatan PPMK
Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
 SK Penerima BDI dan  Proposal/usulan KSM peserta
tahapan Pencairan; kegiatan PPMK untuk
 Daftar Calon KSM telah penggunaan dana BDI tahap I
mendapatkan penguatan telah dinyatakan layak oleh
kelompok oleh Tim UPK dan disetujui dalam
Fasilitator terkait dengan 5 Rapat BKM/LKM;
aturan dasar kelompok :  KSM telah menandatangani
Pertemuan rutin kelompok; akad pinjaman dengan UPK
pembukuan kelompok; dan diketahui oleh
Tabungan Kelompok; BKM/LKM.
Pinjaman Kelompok dan
Pengembalian pinjaman
kelompok;
 Rencana Penggunaan Dana
Tahap I
(RPD pinjaman bergulir,
70%
pengembangan kapasitas,
serta BOP BKM/LKM) yang
telah diverifikasi Fasilitator;
 Rekening Bank BKM/LKM
yang ditandatangani
minimal 3 specimen;
 Kwitansi bukti penerimaan
uang yang telah
ditandatangani Koodinator
BKM/LKM;
 SPK antara PPK dengan
BKM/LKM;
 Dokumen Perencanaan
Usaha (Bussines Plan).
Tahap II  Kwitansi bukti penerimaan  Proposal/usulan KSM peserta
30% uang yang telah kegiatan PPMK untuk
ditandatangani Koodinator penggunaan BDI tahap 2

I-22
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
BKM/LKM; telah dinyatakan layak oleh
 Rencana Penggunaan Dana UPK dan disetujui dalam
(RPD) Tahap 2 yang telah Rapat BKM/LKM;.
diverifikasi oleh Fasilitator;  KSM telah menandatangani
 Dana tahap I di KSM telah akad pinjaman (pola
dimanfaatkan dan konvensional atau Syariah)
dipertanggung-jawabkan dengan UPK dan diketahui
secara teknis dan oleh BKM/LKM;
administrasi minimal 50%;  Hasil pelaksanaan kegiatan
dan dokumen administrasi
kegiatan tahap-1 telah
diverifikasi serta dinilai layak
oleh Fasilitator dan
BKM/LKM.

7.8. BDI untuk Business Development Center (BDC)

BDI untuk BDC digunakan untuk mendukung kegiatan yang
dapat meningkatkan usaha KSM dampingan, baik langsung
maupun tidak langsung mengacu pada rencana usaha (business
plan). Untuk itu, sebagian besar BDI harus digunakan untuk
pengelolaan dan pengembangan bisnis BDC, terutama
pengembangan pemasaran dan pengembangan produk KSM yang
keduanya harus dilakukan secara bersamaan.
BDI dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap I (70%) dan tahap
II (30%). Setiap tahapan pencairan memiliki persyaratan yang
harus dipenuhi sebagaimana disajikan pada tabel I.5. berikut :

Tabel 1.5. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan BDI untuk BDC

Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
Tahap I  SK Penerima BDI dan  Rencana Kegiatan dan Bisnis
tahapan Pencairan; BDC Tahun ke-1;

I-23
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
 Rekening bank Komite BDC  Rekening bank Pengelola
ditandatangani oleh 3 orang BDC ditandatangani oleh 3
perwakilan anggota Komite orang, terdiri Manajer, Staf
BDC, terdiri dari 3 unsur Pengelola BDC (non
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok bendahara/kasir) dan salah
Peduli), salah satunya Ketua satu anggota Komite BDC,
Komite BDC; kecuali Bendahara Komite
 Adanya dokumen Rencana BDC.
Usaha (Business Plan) yang
70% dihasilkan Feasibility Study
(FS);
 Rencana Penggunaan Dana
(RPD);
 Kwitansi bukti penerimaan
uang yang telah
ditandatangani Ketua BDC;
 Surat Perjanjian Kerja Sama
antara PPK dengan Komite
BDC.
 Rencana Penggunaan Dana  BDI Tahap I yang diterima
(RPD); Pengelola BDC sudah
 Kwitansi bukti penerimaan termanfaatkan sekurang-
uang yang telah kurangnya 25%;
ditandatangani Ketua BDC;  Hasil evaluasi oleh Komite
 Rekening bank Komite BDC BDC menunjukkan kinerja
ditandatangani oleh 3 orang Pengelola BDC berjalan baik.
 Tahap II
perwakilan anggota Komite  Hasil pelaksanaan kegiatan
30%
BDC, terdiri dari 3 unsur dan dokumen administrasi
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok kegiatan tahap-1 telah
Peduli), salah satunya Ketua diverifikasi serta dinilai layak
Komite BDC; oleh Korkot.
 BDI tahap I sudah disalurkan
ke Pengelola BDC, minimal 50
%.

7.9. BDI untuk Vocational Training

BDI untuk vocational training BDC digunakan untuk kegiatan
pelatihan vocational (keterampilan) untuk KSM binaan BDC.
Dilaksanakan oleh BDC kepada sejumlah KSM terpilih

I-24
 berdasarkan Bussiness Plan BDC, terutama untuk memenuhi
kebutuhan pasar.

BDI vocational training BDC dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu

tahap I (70%) dan tahap II (30%). Setiap tahapan pencairan
memiliki persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana disajikan
pada tabel I.6. berikut:

Tabel I.6. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan

BDI untuk Vocational Training

Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
 SK lokasi Penerima BDI untuk  Proposal Pelatihan Vocational
BDC lanjutan; sesuai jenis usaha atau tema
 SK Walikota/Bupati mengenai keterampilan KSM (dalam
pembentukan Komite BDC satu kota dapat terdiri dari
 Rekening bank Komite BDC beberapa proposal/usulan
ditandatangani oleh 3 orang kegiatan);
perwakilan anggota Komite  Rekening bank Pengelola
BDC, terdiri dari 3 unsur BDC ditandatangani oleh 3
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok orang, terdiri Manajer, Staf
Peduli), salah satunya Ketua Pengelola BDC (non
Komite BDC; bendahara/kasir) dan salah
Tahap I  Daftar KSM binaan BDC satu anggota Komite BDC,
70%  Strategi Pelatihan Vocational kecuali Bendahara Komite
berdasarkan Hasil Pemetaan BDC.
Kebutuhan Pelatihan (Training
Neeed Assesment)
 Rencana Penggunaan Dana
(RPD);
 Kwitansi bukti penerimaan
uang yang telah
ditandatangani Ketua BDC;
 Surat Perjanjian Kerja Sama
antara PPK dengan Komite
BDC.
 Tahap II  Rencana Penggunaan Dana  BDI vocational Training
30% (RPD); Tahap I yang diterima
 Kwitansi bukti penerimaan Pengelola BDC sudah

I-25
 Tahap
Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan
Pencairan
uang yang telah termanfaatkan sekurang-
ditandatangani Ketua BDC; kurangnya 50%;
 Rekening bank Komite BDC  Hasil evaluasi oleh Komite
ditandatangani oleh 3 orang BDC menunjukkan
perwakilan anggota Komite pelaksanaan Pelatihan
BDC, terdiri dari 3 unsur Vocational oleh Pengelola
(Pemda, BKM, KSM/Kelompok BDC berjalan baik.
Peduli), salah satunya Ketua  Hasil pelaksanaan kegiatan
Komite BDC; dan dokumen administrasi
 BDI vocational training tahap kegiatan tahap-1 telah
I sudah disalurkan ke diverifikasi serta dinilai layak
Pengelola BDC, minimal 50 %. oleh Korkot.

VIII. PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN DANA INVESTASI (BDI)

Laporan pertanggungjawaban (LPJ) disusun oleh masing-masing
pelaksana/pelaku yang berwenang secara bertahap dan/atau
berjenjang. Laporan pertanggungjawaban (LPJ) pemanfaatan/
pelaksanaan BDI dilakukan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Laporan Pertanggungjawaban dari
KSM/Panitia/Pengelola BDC kepada BKM/LKM/Komite BDC; dan
2. Laporan Pertanggungjawaban dari BKM/LKM/Komite
BDC kepada PPK.
Laporan pertanggungjawaban sekurang-kurangnya berisi, antara lain :
1. Laporan realisasi pelaksanaan kegiatan;
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2
(dua) orang saksi;
3. Berita Acara Serah Terima Barang/hasil pekerjaan yang
ditandatangani oleh ketua BKM/LKM/Komite BDC;
4. Foto kegiatan status 0-50-100 %;
5. Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa dana;
6. Surat Pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan;
dan
7. Bukti surat setoran sisa dana ke rekening Kas Negara kepada PPK
sesuai SPK sebagai dokumen tambahan laporan
pertanggungjawaban bantuan.

I-26
IX. KETENTUAN PERPAJAKAN
Pajak Pertambahan Nilai (PPn) BDI yang bersumber dari pinjaman atau
hibah luar negeri untuk disalurkan kepada kelompok masyarakat tidak
dipungut. Penggunaan BDI oleh kelompok masyarakat kepada pihak
ketiga akan dikenakan pajak sesuai ketentuan perpajakan yang
berlaku sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan
Republik Indonesia yaitu Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1995
perihal Bea Masuk, Bea Masuk Tambahan, Pajak Pertambahan Nilai
dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah dan Pajak Penghasilan dalam
rangka Pelaksanaan Proyek Pemerintah yang dibiayai dengan Hibah
atau Dana Pinjaman Luar Negeri sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2001.

X. SANKSI
Sanksi dikenakan terhadap setiap orang dan/atau kelompok
masyarakat yang melakukan penyimpangan dan/atau penyalahgunaan
BDI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Yang dimaksud dengan penyimpangan atau penyalahgunaan BDI

adalah penggunaan, pengelolaan dan pemanfaatan BDI yang tidak
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Surat Edaran Direktur
Jenderal Cipta Karya Nomor 63/SE/DC/2016 tentang Pedoman Umum
Program Kota Tanpa Kumuh dan ketentuan-ketentuan yang diatur di
Surat Edaran ini beserta lampirannya.

Yang termasuk penyimpangan atau penyalahgunaan BDI dalam hal ini,

antara lain:
a. BDI digunakan atau dimanfaatkan untuk kegiatan fiktif;
dan/atau
b. Dilakukan potongan BDI yang disalurkan kepada KSM atau
masyarakat yang tidak sesuai dengan ketentuan Pedoman
Umum Program Kota Tanpa; dan/atau
c. Menggelapkan atau melarikan BDI; dan/atau
d. Penggunaan dana yang tidak dapat dipertanggungjawabkan;
dan/atau
e. Bentuk-bentuk penyalahgunaan BDI lainnya.

Sanksi terhadap penyimpangan atau penyalahgunaan BDI adalah

sebagai berikut:

I-27
1. Sanksi Penghentian Sementara BDI dan Audit Khusus dikenakan:
a. Apabila terdapat indikasi kuat, terjadi penyimpangan atau
penyalahgunaan BDI, secepatnya diselesaikan dengan
menggunakan mekanisme Penanganan Pengaduan Masyarakat
(PPM) hingga BDI yang disalahgunakan dikembalikan oleh
pelaku sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan;
b. Apabila sampai dengan batas waktu yang ditetapkan, BDI
tersebut belum dikembalikan, Satker setelah berkoordinasi
dengan PMU dapat melakukan penghentian kegiatan dan BDI
untuk sementara waktu di wilayah bersangkutan;
c. Selama masa penghentian bantuan sementara, Satker dapat
melakukan audit internal dan/atau menunjuk auditor untuk
melakukan audit khusus;
d. Apabila hasil audit internal dan/atau audit khusus,
memperkuat indikasi terjadinya penyimpangan atau
penyalahgunaan BDI yang disimpangkan atau disalahgunakan
belum dikembalikan oleh pelaku sesuai dengan batas waktu
yang ditetapkan, maka dikenakan sanksi bagi pelaku dan
keberlanjutan atas pelaksanaan kegiatan NSUP di wilayah
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan/atau
e. Penghentian sementara dapat dicabut, bila BDI yang
disimpangkan atau disalahgunakan telah dikembalikan dengan
tetap diberikan sanksi bagi pelaku sesuai ketentuan yang
berlaku.
2. Sanksi Penghentian BDI dan Tindakan Hukum dikenakan:
a. Apabila berdasarkan hasil audit internal atau audit khusus
tersebut menunjukkan secara nyata adanya penyimpangan atau
penyalahgunaan dan BDI belum dikembalikan oleh pelaku
sampai batas waktu yang ditetapkan, maka Satker dapat
mengusulkan kepada Direktur Pengembangan Kawasan
Permukiman, DJCK untuk menghentikan BDI secara tetap;
b. Satker berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku;
c. Penghentian tetap dapat dicabut, bila BDI yang disimpangkan
atau disalahgunakan telah dikembalikan dengan tetap diberikan
sanksi bagi pelaku sesuai ketentuan hukum yang berlaku; dan
atau

I-28
d. Apabila BDI yang disimpangkan atau disalahgunakan telah
dikembalikan oleh pelaku tetapi melewati Tahun Anggaran,
akan dikembalikan atau disetorkan ke kas negara, sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

I-29
Format I.1. Surat Keputusan Penerima BDI

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ...

SATUAN KERJA ...
NOMOR .../20.....

TENTANG

PENERIMA BANTUAN DANA INVESTASI (BDI)

NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)
TAHUN ANGGARAN 20...

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 10 ayat (2)

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di
Direktorat Jenderal Cipta Karya, perlu menetapkan
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang
penerima bantuan;
c. bahwa nama-nama penerima bantuan yang
tercantum dalam lampiran Keputusan ini telah
memenuhi kriteria dan persyaratan menjadi
penerima bantuan dana investasi (BDI), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal
Cipta Karya;
d. bahwa berdasarkan surat keputusan Direktur
Jenderal Cipta Karya Nomor ... tahun 20... tentang
Penetapan Lokasi ...;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
tentang Penerima Bantuan Dana Investasi (BDI)
National Slum Upgrading Program (NSUP) Tahun

I-30
 Anggaran 20...;
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Perumahan dan Kawasan
Permukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2016 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5883);
2. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Tahun
2015-2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 3);
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 15 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 881);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 2/PRT/M/2016 tentang Peningkatan
Kualitas terhadap Perumahan Kumuh dan
Permukiman Kumuh (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 172);
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di
Direktorat Jenderal Cipta Karya. (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1005);
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1340); dan
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1745);

I-31
Memperhatikan : (hal-hal yang menjadi dasar dalam penetapan penerima
BDI NSUP)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ...
SATUAN KERJA ... TENTANG PENERIMA BANTUAN
DANA INVESTASI (BDI) NATIONAL SLUM UPGRADING
PROGRAM (NSUP) TAHUN ANGGARAN 20....

KESATU : Menetapkan nama-nama penerima BDI yang

selanjutnya disebut penerima BDI sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Penerima BDI sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU wajib bersungguh-sungguh untuk mengikuti
NSUP sesuai Pedoman yang berlaku.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...
Pada tanggal ... 20...
Pejabat Pembuat Komitmen ...
Satker Satuan Kerja PKP Provinsi
.../Satker PIP
Kabupaten/Kota .........

___________________________
NIP. ...

Disahkan di ...
Pada tanggal ... 20...
Kepala Satuan Kerja ...

___________________________
NIP. ...

I-32
Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1. Gubernur ...;
2. Direktur Jenderal Cipta Karya;
3. Bupati/Walikota ...;
4. Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman;
5. Pokja PKP Provinsi;
6. Pokja PKP Kabupaten/Kota; dan
7. Penerima bantuan dana investasi (BDI).

I-33
 Lampiran
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen ...
Satuan Kerja ...
Nomor :
Perihal : Penerima Bantuan Dana
Investasi (BDI)
National Slum Upgrading
Program (NSUP)
Tahun Anggaran 20...

PENERIMA BANTUAN DANA INVESTASI (BDI)

NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)
TAHUN ANGGARAN 20...
PROVINSI ...
KABUPATEN/KOTA ...

Nama Nama Bank &

Jumlah pagu
No BKM/LKM/ Alamat Nomor
Bantuan (Rp)
Komite BDC Rekening
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst

Pejabat Pembuat Komitmen ...

Satker PKP Provinsi ... .../Satker
PIP Kabupaten/Kota ......Satuan
Kerja ...

___________________________
NIP. ...

I-34
Format I.2. Surat Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPK)

Antara

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ...

SATUAN KERJA ...

dengan

BKM/LKM/Komite BDC ...

Nomor : ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., bertempat di ..., yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : ...
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ...
NIP. : ...
INSTANSI : ...
ALAMAT : ...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh
karena itu bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja ...
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Nomor ... tanggal ..., selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

2. NAMA : ...
JABATAN : Koordinator BKM/LKM/Ketua Komite BDC*)
ALAMAT : ...
Dalam hal ini bertindak di dalam Jabatan tersebut dan
oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
Masyarakat Kelurahan/Desa ..., Kecamatan ...,

I-35
 Kota/Kabupaten ... sesuai dengan hasil musyawarah
pendirian BKM/LKM/Komite BDC*), pada hari ...,
tanggal ..., bulan ..., tahun ..., dan dicatatkan pada
Notaris ... Nomor ... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesai Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian/Lembaga;
3. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor 40/SE/DC/2016 tentang
Pedoman Umum Program Kota Tanpa Kumuh ...;
4. Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Nomor ... Tentang Penetapan Kelurahan/Desa
Sasaran National Slum Upgrading Program (NSUP) Tahun 20...;
5. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen ... Satuan Kerja ... tentang
Penetapan Penerima BDI NSUP tahun 20 ...;
6. ... dst **)
*) coret yang tidak perlu.
**) diisi dengan aturan hukum yang berlaku di provinsi.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan mengadakan ikatan Kontrak Kerja Sama, untuk
melaksanakan National Slum Upgrading Program (NSUP) yang
pembiayaannya didapat dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Satuan Kerja ..., untuk Kelurahan/Desa ..., Kecamatan ...,
Kota/Kabupaten ..., dengan ketentuan - ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Perjanjian Kerja Sama adalah bahwa PIHAK KEDUA harus
melaksanakan Pekerjaan yang menjadi Pokok Perjanjian, sehingga Hasil
Pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan PIHAK KESATU, sesuai dengan
ketentuan - ketentuan di dalam Perjanjian Kerja Sama ini.

I-36
 Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberi BDI kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Tugas Pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk
menyelenggarakan Pekerjaan:
Nama Kegiatan : ...
Lokasi Kegiatan : ...
Kelurahan/Desa : ...
Kecamatan : ...
Kota/Kabupaten : ...
Provinsi : ...

Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
(1) Perjanjian Kerja Sama ini terdiri dari dokumen sebagai berikut :
a. Surat Perjanjian Kerja Sama
b. Surat Keputusan Penetapan Penerima NSUP
c. Pakta Integritas
d. Rencana Teknis dan Rencana Anggaran Biaya.
e. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Sosial
(2) Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan satu
kesatuan.

Pasal 4
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 dilakukan oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KESATU dalam pembinaan dan pengawasan dibantu oleh Tim
Fasilitator/Tim Korkot dan pihak lain sesuai ketentuan program.

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK KESATU wajib memfasilitasi PIHAK KEDUA, sesuai kewenangan
dan tugas pokok dan fungsinya untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan;

I-37
(2) PIHAK KESATU wajib membayar PIHAK KEDUA atas pelaksanaan
pekerjaan sebagaimana syarat-syarat dan cara pembayaran dalam
Dokumen Perjanjian Kerja Sama ini.
(3) PIHAK KEDUA wajib mentaati pakta integritas yang telah ditandatangani
dan disetujui oleh wakil masyarakat.
(4) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan yang disepakati secara
swakelola.
(5) PIHAK KEDUA wajib menyerahkan hasil kegiatan dalam bentuk Laporan
Pertanggungjawaban Pelaksanaan Kegiatan (LPJ) dalam rangkap 5
kepada PIHAK KESATU, yang berisi:
a. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani oleh 2
(dua) orang saksi;
b. Berita Acara Serah Terima Barang yang ditandatangani oleh
Ketua/Pimpinan penerima bantuan;
c. Foto kegiatan (0%; 50%;100%) dan titik koordinat lokasi kegiatan;
d. Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa dana;
e. Surat Pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan;
dan
f. Bukti surat setoran sisa dana ke rekening Kas Negara kepada PIHAK
KESATU sesuai dengan perjanjian Kerja Sama sebagai dokumen
tambahan laporan pertanggungjawaban bantuan.

Pasal 6
NILAI PERJANJIAN
(1) Nilai Perjanjian Kerja Sama ini sebesar Rp. ... ( ... rupiah).
(2) Nilai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk Dana Non
Fisik/Biaya aministrasi dan operasional sebesar Rp. ... ( ... rupiah).

Pasal 7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) Pelaksanaan kegiatan dapat dimulai setelah Surat Perjanjian Kerja Sama
(SPK) ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(2) Jangka waktu pelaksanaan kegiatan adalah ... hari kalender, terhitung
mulai tanggal ..., bulan ..., tahun ..., sampai dengan tanggal ..., bulan ...,
tahun ....

I-38
(3) PIHAK KEDUA menyusun Laporan Pertanggungjawaban untuk
diserahkan kepada PIHAK KESATU setelah seluruh kegiatan
diselesaikan.
(4) Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, PIHAK KESATU wajib
mengeluarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.

Pasal 8
PEMBAYARAN
(1) Semua Pembayaran dilakukan secara langsung. Pembayaran dilakukan
melalui Bank penyalur ....
(2) Satker ... selaku Kuasa Pengguna Anggaran menyampaikan Surat
Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN setempat setelah
ditandatanganinya Surat Permintaan Pembayaran (SPP) atas pengajuan
pencairan dana oleh BKM/LKM/Komite BDC ....
(3) Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan sesuai pentahapan
pencairan berdasarkan jenis kegiatan dalam petunjuk teknis.
(4) Pengajuan Pencairan Dana harus dilengkapi dengan persyaratan
pencairan sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman.
(5) Apabila terjadi penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak
untuk melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai
dengan adanya penyelesaian permasalahan di lapangan.

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
(1) Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya, PIHAK KEDUA
membuat Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan (LPJ) dan telah
diverifikasi oleh Tim Fasilitator/Tim Korkot, untuk menyatakan seluruh
Pekerjaan telah selesai dan siap diperiksa oleh PIHAK KESATU.
(2) Apabila sampai batas waktu akhir Tahun Anggaran 20..., PIHAK KEDUA
tetap belum dapat menyelesaikan pekerjaan, atau dana belum
tersalurkan seluruhnya, maka PIHAK KEDUA harus membuat Berita
Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) sebagai Pengganti Laporan
Pertanggungjawaban Kegiatan (LPJ).
(3) BASPK harus memuat Kondisi Hasil Pelaksanaan Kegiatan yang tercapai
pada saat itu dan disertai Lampiran Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB)

I-39
 hingga saat itu beserta gambar - gambar prasarana terbangun hingga
saat itu.
(4) Apabila hingga penandatanganan BASPK, masih terdapat sisa dana yang
belum terserap maka sisa dana tersebut harus dikembalikan oleh PIHAK
KEDUA ke kas negara dengan menyampaikan bukti surat setoran sisa
dana ke rekening Kas Negara kepada PIHAK KESATU.

Pasal 10
PERSELISIHAN
(1) Dalam hal terjadi perselisihan, PARA PIHAK mengutamakan musyawarah
untuk mufakat.
(2) Dalam hal musyawarah tidak mencapai mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat menunjuk pengadilan negeri setempat.
(3) PARA PIHAK memilih domisili hukum masing-masing sesuai dengan
tempat kedudukan hukum yang tetap dan sah.

Pasal 11
KEADAAN KAHAR
(1) Yang digolongkan dalam keadaan kahar antara lain:
a. Peperangan;
b. Kerusuhan;
c. Revolusi;
d. Bencana alam seperti banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus,
tanah longsor, wabah penyakit dan angin topan;
e. Kebakaran;
f. Gangguan industri lainnya.

(2) Apabila terjadi hal - hal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sehingga
pekerjaan yang telah ditentukan dalam perjanjian ini tidak dapat
terpenuhi, PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah
untuk mufakat.

Pasal 12
KETENTUAN PENUTUP
(1) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA dilengkapi lampiran - lampirannya yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

I-40
(2) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai Rp.6.000,00, yang
masing - masing mempunyai Kekuatan Hukum yang sama, serta salinan
rangkap 4 (empat) yang masing - masing diperuntukan:
Salinan ke - 1 : (Koordinator Kota/Kabupaten) ...
Salinan ke - 2 : (Pemerintah Desa/Kelurahan) ...
Salinan ke - 3 : Arsip PIHAK KESATU ...
Salinan ke - 4 : Arsip PIHAK KEDUA ...

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(___________________) (___________________)

Nama Jelas Nama Jelas

I-41
Format I.3. Pakta Integritas Pelaksana

<KOP SURAT>
BERITA ACARA PAKTA INTEGRITAS

Sesuai dengan Rembug Warga Kelurahan/Desa/Rapat Komite BDC*), yang

diselenggarakan di Kelurahan/Desa ..., Kecamatan ..., Kota/Kabupaten ...,
Provinsi ..., pada hari ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., jam ... s.d. ..,
tempat ....

Maka dengan ini masyarakat/Rapat Komite BDC*) telah Memutuskan/

Menyepakati yaitu:
1. Menerima BDI NSUP Tahun 20... dan sanggup melaksanakan dan
menyelesaikannya sesuai dengan Pedoman Umum Program Kota Tanpa
Kumuh Tahun 20....
2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal kegiatan yang sudah
diajukan kepada PPK ....
3. Menyelesaikan administrasi pelaporan kegiatan dengan benar dan
lengkap.
4. Menjamin terselenggaranya kegiatan pemeliharaan dan operasional
terhadap hasil-hasil kegiatan.
5. Sepakat untuk tidak memberi atau menjanjikan akan memberi secara
langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau
bentuk lainnya yang diketahui atau patut diperkirakan, bahwa yang
meminta, atau yang akan diberi mempunyai hal yang bersangkutan atau
mungkin berkaitan dengan penyalahgunaan BDI.
6. Sepakat untuk tidak melakukan pemotongan dana yang disalurkan
kepada masyarakat/Komite BDC*).
7. Bilamana ditemukan penyalahgunaan dana berdasarkan Hasil
Pemeriksaan/Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat
desa/kelurahan/Rapat Komite BDC*) harus menyelesaikan temuan
secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BDI bagi masyarakat.

I-42
Demikian Berita Acara Pakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan
penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ... ... 20...

BKM/LKM/Komite BDC dan Wakil Masyarakat*)

Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Dst.
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

I-43
Format I.4. Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan bantuan dana investasi
(BDI)

LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PENCAIRAN BDI NSUP

BKM/LKM/Komite BDC*) : ...

Kelurahan/Desa : ...
Kecamatan : ...
Kota/ Kabupaten : ...

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kelengkapan Kebenaran
No. Jenis Dokumen Tahap Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
SK Penetapan Penerima BDI
dan tahapan Pencairan
1. I
Bantuan dana investasi
(BDI)
Surat Perjanjian Kerja Sama
2. I
(SPK)
3. Pakta Integritas Pelaksana I,II
Pengelolaan Lingkungan
4. I,II
Hidup dan Sosial1
5. KWITANSI I,II

Fotocopy Rekening
6. BKM/LKM/ Panitia/ Komite I,II

BDC
Surat Pernyataan Kemajuan
7. Pelaksanaan Kegiatan (SP- II
KPK)
8. Dst.
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

1
Melampirkan Checklist pengelolaan lingkungan dan sosial (format I.19)

I-44
B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Nama Keterangan/
Level Cap Tanggal
. dan NIP Catatan
Lembaga/Instansi
Korkot/Askot
1.
Mandiri........
Team Leader
2. Prov........
OC/OSP.....
3.
SATKER .......

I-45
Format I.5. Kwitansi Bukti Pembayaran

Tahun Anggaran : ...

Nomor Bukti : ...
MAK : ...

KWITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : ...

Sudah Terima Dari : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang

Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja
Satker ...
Jumlah Uang : Rp. ...
Terbilang : ...
Untuk Pembayaran : Pencairan BDI NSUP Tahap ...
Kepada BKM/LKM/Komite BDC*) ...

..., ... ... 20...

Setuju dibayar :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran BKM/LKM/Komite BDC
Satker ... ...

( ………………………………… ) ( ………...................………….. )
NIP. ... Koordinator

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

I-46
Format I.6. Daftar KSM Binaan dan Calon KSM Binaan BDC
Nama BDC : ..........................
Kab/Kota : ..........................
Provinsi : ..........................

Status Binaan BDC

Kapasitas Usaha Anggota KSM
(check list)
Nama Tahun Nama Pelaku
Nama Kapasitas
No Kelurahan/ Nama KSM Dibentuk Usaha (Anggota Omzet Per Jumlah Tenaga Sudah Calon
Kecamatan Nama Produksi Per
Desa KSM KSM) Bulan Kerja Menjadi Binaan
Produk bulan
Binaan BDC BDC
(Pcs/Unit/...) (Rp) (Orang)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total

..................................,.............................2017

Manajer Pengelola BDC......................... Ketua Komite BDC.........................

(.............................................) (.............................................)

Diverifikasi, oleh:

Koordinator Kab/Kota.........................

(.............................................)

I-47
Format I.7. Pemetaan Kebutuhan Pelatihan Vocational bagi KSM Binaan dan Calon KSM Binaan
Nama BDC : ..........................
Kab/Kota : ..........................
Provinsi : ..........................

Lokasi Binaan/Calon Binaan BDC Kebutuhan Pelatihan Vocational

Nama Jenis Jumlah Pelaku Jumlah Keterampilan Manajemen/ Pengembangan

No Nama Pengembangan
Produk Nama KSM Usaha Tenaga Teknik Pengelolaan Kemasan Lain-lain
Kelurahan Produk
(Anggota KSM) Kerja Produksi Usaha Produk
(Sebutkan) (Sebutkan) (orang) (orang) (Sebutkan) (Sebutkan) (Sebutkan) (Sebutkan) (Sebutkan)
1
2
3
4
5
dst

..................................,.............................2017

Manajer Pengelola BDC......................... Ketua Komite BDC.........................

(.............................................) (.............................................)

Diverifikasi, oleh:

Koordinator Kab/Kota.........................

(.............................................)

I-48
Format I.8. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Infrastruktur Skala Lingkungan
dan Pengembangan Penghidupan Berkelanjutan

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I / II *

NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)

Kabupaten : ..............................................
Kecamatan : ..............................................
Desa/Kelurahan : ..............................................
BKM/LKM : ..............................................

Harga Satuan Total Harga

No. Uraian RPD Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
A. BIDANG LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6 Biaya Administrasi dan Operasional
Total biaya A
B. BIDANG EKONOMI
1
2
3
4
5
6 Biaya Administrasi dan Operasional
Total biaya B
C. BIDANG SOSIAL
1
2
3
4
5
6 Biaya Administrasi dan Operasional
Total biaya C
JUMLAH TOTAL BIAYA
................................................. 20 ....

Dibuat oleh

(.....................................) (.....................................)
Lurah/Kepala Desa Koordinator BKM/LKM

I-49
Format I.9. Rencana Penggunaan Dana (RPD) BDC

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

KEGIATAN PUSAT PENGEMBANGAN USAHA (BDC)
NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)

Provinsi : ...
Kota/Kabupaten : ...
BDC : ...
Tahap : ...

Harga
No Uraian RPD Volume Satuan Satuan Total Harga
(Rp.) (Rp.)
A Honor Pengelola BDC
1.
2.
dst
Sub Total A
B Ti m Ahli Pengembangan Usaha BDC
1.
2.
dst
Sub Total B
Pengembangan Kapasitas bagi Pemda,
C Konite BDC dan Pengelola BDC
1.
2.
dst
Sub Total C
D Se wa Kantor dan Sarana Pendukung
1.
2.
dst
Sub Total D
Pengembangan BDC sesuai rencana
E usaha
1.
2.
dst
Sub Total E
Jumlah Total
...................,............20........
Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

(..................................................................) (..............................................................)
Komite BDC Pengelola DBC

I-50
Format I.10. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Vocational Training bagi KSM Binaan dan Calon Binaan BDC

Nama BDC : ..........................

Kab/Kota : ..........................
Provinsi : ..........................

Sebaran dan Kebutuhan Jumlah Peserta

Jenis Kebutuhan Kebutuhan Paket
Jumlah Pelaku
Pelatihan Jumlah Tenaga Total Anggaran Pelatihan
No Nama Jenis Produk Jumlah Jumlah Usaha (Anggota
Vocational Kerja Peserta Vocational
Kelurahan KSM KSM)
(Sebutkan) (orang) (orang) (orang) (Rp)
1
2
3
4
5
dst
Total

..................................,.............................2017
Ketua Komite BDC.........................
Manajer Pengelola BDC.........................

(.............................................)
(.............................................)

Diverifikasi, oleh:

Koordinator Kab/Kota.........................

(.............................................)

I-51
Format I.11. Gambar Perencanaan Teknis

GAMBAR PERENCANAAN TEKNIS INFRASTRUKTUR

NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)

NSUP

Sketsa Gambar
PROPINSI
Perencanaan Lengkap
dengan dimensinya :
Foto 0 % kegiatan 1 KABUPATEN
 Gambar Denah Situasi
 Gambar Tampak
KECAMATAN
 Gambar Potongan

DESA/KELURAHAN

GAMBAR

Dibuat Oleh :
Ketua KSM/Panitia

Sketsa Gambar
Perencanaan Lengkap
dengan dimensinya : Diperiksa/Disetujui
Foto 0 % kegiatan 2
 Gambar Denah Situasi oleh :

 Gambar Tampak UPL

 Gambar Potongan
Faskel Teknik

Askot Infrastruktur

I-52
Format I.12. Resume usulan kegiatan disetujui
RESUME
RESUMEUSULAN
USULANKEGIATAN
KEGIATAN YANG LAYAK/DISETUJUI
YANG LAYAK/DISETUJUI
PROGRAM PENANGANAN PERMUKIMAN KUMUH
NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAMPERKOTAAN
(NSUP) (P2KKP)

Kabupaten : _______________________ Tahap : ______________________

Kecamatan : _______________________ Jenis Kegiatan : ______________________
Kelurahan/Desa : _______________________ Volume : ______________________
BKM/LKM : _______________________ Lokasi : ______________________

Satuan Nilai Biaya Sumber Dana

No Jenis Usulan Kegiatan Volume
(meter/unit) (Rp) P2KKP
NSUP (Rp) Swadaya (Rp) APBD (Rp) Lainnya (Rp)

A BIDANG LINGKUNGAN
1
2
3
4
Total Biaya 1

B BIDANG EKONOMI
1
2
3
4
Total Biaya 2
C BIDANG SOSIAL
1
2
3
4
Total Biaya 3

JUMLAH TOTAL BIAYA

..................................................20......
Diketahui Oleh Dibuat Oleh

(................................................) (..................................................)
Lurah/Kepala Desa Koordinador BKM/LKM

I-53
Format I.13a. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

<KOP SURAT>
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NOMOR: ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Jabatan : Koordinator BKM/LKM/Komite BDC*) ...
Alamat : ...

Dengan ini menyetakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan ... Nomor ... tentang ... dan Perjanjian Kerja
Sama antara ... dengan ... Nomor ... tentang ... mendapatkan bantuan ....
Berupa ... dengan nilai bantuan sebesar Rp. ... (... rupiah).
1. Sampai dengan tanggal ..., kemajuan penyelesaian pekerjaan ...
sebesar ... %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang
telah dibuat mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia untuk
dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelsaian Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...,... ... 20...

Koordinator BKM/LKM/Komite BDC ...
Materai

Rp. 6.000

(________________________)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

I-54
Format I.13b. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

RINCIAN LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIN PEKERJAAN

Minggu Ke : .....s/d .....
Kabupaten : _________________________
Kecamatan : _________________________ Jenis Kegiatan: _________________________
Kelurahan/Desa : _________________________ Volume : _________________________ Tanggal : _____s/d_____
KSM/Panitia : _________________________ Lokasi : _________________________

1. KEMAJUAN FISIK
BOBOT REALISASI VOLUME PEKERJAAN BOBOT SISA PEKERJAAN
URAIAN VOLUME
No SATUAN RENCANA s.d Minggu Lalu Minggu Ini s.d Minggu Ini KEMAJUAN
PEKERJAAN RENCANA Volume Prosen (%) Bobot (%)
(%) Volume Volume Volume % PEKERJAAN S/D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(6)+(7) (9)=(8/4)x100 (12)=(9x5)/100 (13)=(4)-(8) (14)=(13/4)x100 (15)=(14x5)/100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst.
JUMLAH

2. REALISASI DANA
REALISASI s/d MINGGU
No URAIAN TOTAL RENCANA (Rp) PROSEN REALISASI (%)
INI (Rp)
1 Sumber Dana BDI
2 Sumber Dana Swadaya
3 Sumber Dana Lain2 (Pihak Ketiga/APBD)
JUMLAH

I-55
Format I.14. Daftar Perhitungan Dana Awal, Penggunaan Dan Sisa Dana
Nama LKM/BKM/ Komite BDC : ...................

Kelurahan/Desa : ...................

Kecamatan : ...................

Kota/Kabupaten : ...................

Provinsi :....................

Laporan Rencana dan Realisasi Keuangan

BDI NSUP

Bulan: ...............................20....

Alokasi Bantuan dana RENCANA REALISASI SALDO (Rp)

No investasi Satuan Hrg Satuan Total Satuan

Volume Volume Hrg Satuan (Rp) Total (Rp)
(BDI)/Kegiatan M/unit (Rp) (Rp) M/unit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah

......................, ................................20...
Mengetahui
Koordinator/
Bendahara
Ketua

(....................
(................................)
....)

I-56
Format 1.15. Surat Pernyataan Bahwa Bukti-Bukti Pengeluaran Telah
Disimpan

<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...
2. Jabatan : ...
3. Nama
KSM/Panitia/Pengelola : ...
BDC/BKM/LKM/Komite
BDC*)
4. Kelurahan/Desa : ...
5. Kecamatan : ...
6. Kota/Kabupaten : ...
7. Provinsi : ...

Menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran terkait dengan BDI melalui

National Slum Upgrading Program (NSUP) telah tersimpan di
Kantor/Sekretariat: ... dan sampai dengan saat ini keseluruhan bukti-bukti
pengeluaran tersebut dalam kondisi baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
...,... ... 20...
Koordinator BKM/LKM/Komite BDC ...

(________________________)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

I-57
Format I.16. Dokumentasi Kegiatan Infrastruktur

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR

NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM (NSUP)
Nama KSM

Desa/Kelurahan

Jenis Prasarana

Titik 1
0%
Titik Koordinat

Nama KSM

Desa/Kelurahan

Jenis Prasarana

Titik 2
50 %
Titik Koordinat

Nama KSM

Desa/Kelurahan

Jenis Prasarana

Titik 3
100 %
Titik Koordinat

I-58
Format I.17. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan

<KOP SURAT>
BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)
NOMOR: ...

Pada hari ini ..., tanggal 31 bulan Desember tahun ..., bertempat di ..., yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
Jabatan : Koordinator Badan/Lembaga Keswadayaan
Masyarakat (BKM/LKM) ...
Alamat : RT .../ RW ... Kelurahan ... Kecamatan ... Kota/Kab ...

Menyatakan status pelaksanaan kegiatan NSUP di Kelurahan ... Kecamatan ...

Kota/Kabupaten ... Provinsi ... pada tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas sebagai berikut :
Volume Pekerjaan Realisasi Keuangan
No Jenis Pekerjaan Satuan
Target Capaian % Target Capaian %
1 ... ... ... ... ... ... ... ...
2 ... ... ... ... ... ... ... ...
3 ... ... ... ... ... ... ... ...
4 ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ...

Berita Acara ini dilampiri Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) yang terdiri

dari :
1. Realisasi Rencana Penggunaan Dana (RPD);
2. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (LKPP);
3. Rincian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (RLKPP);
4. Gambar teknis; dan
5. Foto progres terkini.

I-59
Demikian berita acara ini dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan

..., ... ..., 20...

Mengetahui Koordinator BKM/LKM ...

(_____________________________) (_____________________________)
Kepala Kelurahan/Desa

Koordinator Kota ... Konsultan Manajemen Wilayah

Provinsi ...

(_____________________________) (_____________________________)
Koordinator Kota Team Leader

I-60
Format I.18. Berita Acara Serah Terima

<KOP SURAT>
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. NAMA : ...
JABATAN : Koordinator BKM/LKM/Komite BDC*) ...
ALAMAT : ...
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. NAMA : ...
NIP : ...
JABATAN : PPK ...
ALAMAT : ...
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ...
sesuai Surat Keputusan ... Nomor ... tentang ... dan Perjanjian Kerja
Sama antara ... dengan ... tentang ... Nomor ....
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ... (... rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ... (... rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ... (... rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana
Bantuan ... sebesar Rp. ... (... rupiah) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa ... dengan nilai ...
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar ... sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*)

I-61
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
BKM/LKM/Komite BDC*) Pejabat Pembuat Komitmen Satker
... ...

(_________________________) (_________________________)
Koordinator/Ketua NIP.

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu.

I-62
Format I.19. Pengelolaan Lingkungan dan Sosial

PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

A. RENCANA KEGIATAN
1. Nama Rencana Kegiatan ...
(No/Nama Ruas) ...
2. Lokasi
a. Desa/Kelurahan a. ...
b. Kecamatan b. ...
c. Kabupaten/Kota c. ...
Eksisting Rencana
3. Panjang Ruas ... m ... m
4. Lebar ... m ... m
5. Keberadaan Perencanaan a. Ada, dengan status tahun ...
Teknis Rinci (DED) b. Belum Ada
6. Luas areal Pengadaan ... ha
Tanah
7. Penggunaan Pengadaan
Tanah
a. Permukiman Padat, a. ... ha, ... KK
Jumlah KK
b. Daerah Komersial b. ... ha
c. Areal Pertanian c. ... ha
d. Lain-lain (…) d. ... ha
8. Pengelolaan Lingkungan:
a. Wajib AMDAL Alasan: ...
b. Wajib UKL-UPL Alasan: ...
c. Bebas AMDAL maupun Alasan: ...
UKL-UPL cukup SPPL
9. Mekanisme Pengadaan
Tanah
a. Hibah dan Perizinan a. Hibah ... ha
b. Izin Pakai ... ha

I-63
 c. Izin dilalui ... ha
b. LARAP Komprehensif Luas ..., Jumlah ... KK

c. Konsolidasi Tanah (LC) Luas ..., Jumlah ... KK

B. IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN DAN SOSIAL

Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Dan Sosial

Usulan
Jenis
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak Penanganan
Dampak
Dampak
A. LINGKUNGAN
1. Apakah rencana kegiatan berada
dan/atau berbatasan langsung
dengan :
a. Kawasan hutan lindung
b. Kawasan bergambut
c. Kawasan resapan air
d. Sempadan Sungai
e. Sempadan pantai
f. Rumah Ibadah, Sekolah,
kantor
g. Kawasan sekitar
waduk/sungai
h. Kawasan sekitar mata air
i. Kawasan suaka alam (terdiri
dari cagar alam, suaka marga
satwa, hutan wisata, daerah
perlindungan plasma hutan
dan pengungsian satwa)
j. Kawasan suaka alam laut
dan perairan lainnya
(termasuk perairan laut,
perairan darat wilayah
pesisir, muara sungai,
gugusan karang atau
terumbu karang, dan/atau
I-64
 Jenis Usulan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak
Dampak Penanganan

yang mempunyai ciri khas Dampak

berupa keragaman.
k. Kawasan pantai berhutan
bakau (mangrove)
l. Taman nasional
m. Taman wisata alam
n. Kawasan cagar budaya dan
ilmu pengetahuan (daerah
lokasi situs purbakala, atau
peninggalan sejarah bernilai
tinggi)
o. Kawasan permukiman
termasuk kebudayaan dari
Masyarakat Adat/istimewa
p. Kawasan rawan bencana
alam
B. LAHAN DAN TANAH
1 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan ketidakstabilan
lereng atau membangun tanggul-
tanggul yang mempunyai risiko
kelongsoran?
2 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan perubahan
bentang alam dalam skala yang
cukup besar atau melakukan
pemindahan tanah (cut/fill)
dalam jumlah yang cukup besar?
3 Apakah kegiatan proyek akan
menghilangkan lahan pertanian
atau hutan produksi atau lahan-
lahan produksi lainnya?
4 Apakah kegiatan proyek akan
merubah kontur garis pantai
menghambat aliran drainase
I-65
 Jenis Usulan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak
Dampak Penanganan

atau mengganggu aliran sungai? Dampak

5 Apakah kegiatan proyek akan

merusak, menutup, menguruk
atau merubah bentang alam
secara permanen
6 Apakah kegiatan proyek
menyebabkan meningkatnya
erosi tanah baik yang
disebabkan oleh air atau angin?
7 Apakah kegiatan proyek akan
menghalangi pengubahan lahan
untuk pemanfaatan lain dalam
jangka panjang?
C AIR
1 Apakah kegiatan proyek akan
mengambil air permukaan pada
tahap konstruksi dan
pemeliharaan?
2 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan pembuangan
limbah cair ke sungai, danau,
laut yang dapat menyebabkan
perubahan kualitas air
permukaan termasuk di
dalamnya perubahan suhu dan
kekeruhan?
3 Apakah kegiatan proyek
termasuk konstruksinya akan
memanfaatkan air tanah?
4 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan perubahan
kualitas air tanah?
5 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan pencemaran
terhadap air tanah yang
I-66
 Jenis Usulan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak
Dampak Penanganan

digunakan untuk memenuhi Dampak

kebutuhan air penduduk?

6 Apakah kegiatan proyek akan
menghasilkan limbah cair
domestik (WC, air cucian dapur,
buangan air mandi karyawan
atau pengunjung dan
sebagainya) dalam jumlah cukup
banyak?
7 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan peningkatan risiko
tejadinya banjir?
D. SUMBER DAYA ALAM
1 Apakah kegiatan proyek
menyebabkan peningkatan
penggunaan sumber daya alam?
2 Apakah kegiatan proyek
menyebabkan penurunan
kuantitas sumber daya alam
yang tidak dapat diperbaharui
secara signifikan?
E. KESEHATAN MASYARAKAT
1 Apakah terdapat kegiatan proyek
yang berpotensi membawa
penyakit ke daerah sub proyek?
2 Apakah kegiatan proyek yang
direncanakan dapat
peningkatkan beban fasilitas
kesehatan masyarakat setempat
(jamban, air bersih dan
sebagainya)
3 Apakah kegiatan proyek yang
direncanakan dapat mengubah
vektor-vektor penyakit dengan

I-67
 Jenis Usulan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak
Dampak Penanganan

jalan: Dampak

a. Perubahan sistem hidrologi

(kecepatan aliran air,
kedalaman, suhu, genangan air
dan sebagainya)

Tempat, Tanggal/ Bulan, Tahun

Pengelola Kegiatan

Materai Rp, 6.000,-

Tanda tangan, Cap BKM

(_____________________)
Nama Jelas

I-68
Format I.20. Bukti Setor Ke Rekening Kas Negara Dalam Hal Terdapat Sisa
Bantuan

BUKTI SETOR KE KAS NEGARA*)

I-69
I-70
Keterangan *):
1. Form SSBP disediakan di kantor KPPN terdekat dan dapat dibayar
melalui Bank Persepsi/Kantor Pos;
2. Setelah membayar melalui Bank Persepsi/Kantor Pos, maka perlu
dilakukan registrasi di KPPN/Bank Pembayar/Kantor Pos untuk
mendapatkan NTPN (Nomor Transaksi Penerimaan Negara) sebagai tanda
bahwa penerimaan tersebut telah masuk ke rekening Kas Negara atau
sah sebagai Penerimaan Negara.

DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA,

Ir. SRI HARTOYO Dipl., SE, ME.

NIP. 195805311986031002

I-71