Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 20 tayangan

    Form Rekomendasi Untuk SIKB Di Sarana Kesehatan (BIDAN)

    Diunggah oleh

    Aprido
    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB) sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan. Pemohon melampirkan dokumen yang dipersyaratkan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi, dan lainnya. Pemohon menyatakan akan mematuhi peraturan dalam menjalankan tugas sebagai bidan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Rekomendasi Untuk SIKB Di Sarana Kesehatan (BIDAN)

    Diunggah oleh

    Aprido
    20 tayangan3 halaman
    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB) sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan. Pemohon melampirkan dokumen yang dipersyaratkan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi, dan lainnya. Pemohon menyatakan akan mematuhi peraturan dalam menjalankan tugas sebagai bidan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form_Rekomendasi_untuk_SIKB_di_Sarana_Kesehatan(BIDAN).docx (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB) sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan. Pemohon melampirkan dokumen yang dipersyaratkan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi, dan lainnya. Pemohon menyatakan akan mematuhi peraturan dalam menjalankan tugas sebagai bidan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    20 tayangan3 halaman

    Form Rekomendasi Untuk SIKB Di Sarana Kesehatan (BIDAN)

    Diunggah oleh

    Aprido
    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB) sesuai dengan peraturan kementerian kesehatan. Pemohon melampirkan dokumen yang dipersyaratkan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi, dan lainnya. Pemohon menyatakan akan mematuhi peraturan dalam menjalankan tugas sebagai bidan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 3

    Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan (SIPB)

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Purworejo
    di
    PURWOREJO

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan di bawah ini,
    Nama Lengkap : ..........................................................................................................
    Alamat Rumah : ..........................................................................................................
    Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
    Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
    Pendidikan : ..........................................................................................................
    Tahun Lulus : ..........................................................................................................
    No. STR/SIB/Serkom : ...........................................................berlaku s/d.............................
    Tempat Bekerja : ..........................................................................................................
    Wilayah Puskesmas : ..........................................................................................................
    No. Telp./HP : ..........................................................................................................

    Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
    Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan REKOMENDASI
    sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
    Pada : ..........................................................................................................
    Alamat : ..........................................................................................................

    Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

    1. Foto copy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;


    2. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
    3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai;
    4. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
    berpraktik;
    5. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
    6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) asli berdasarkan nama pemohon;
    7. Rekomendasi/Ijin dari Atasan Langsung bagi Bidan PNS/PTT;
    8. Foto copy KTP yang masih berlaku;
    9. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi Bidan PNS/PTT.

    Demikian atas dikabulkannya permohonan ini disampaikan terima kasih.

    Purworejo,……………………….

    Pemohon,

    …………………………
    SURAT PERNYATAAN

    Nama : ........................................................................................................
    Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
    Alamat : ........................................................................................................
    No.STR/SIB/Serkom : ........................................................................................................
    Pendidikan : ........................................................................................................
    Status : ........................................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai bidan pelaksana di


    ............................................ dan dalam menjalankan pelayanan di ................akan patuh dan
    mentaati peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi
    apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

    Purworejo, ..............................................

    Mengetahui,

    Direktur Instansi.............................. Yang Menyatakan,

    Materai
    Rp.10.000

    ............................................................ .......................................................

    Anda mungkin juga menyukai