Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 24 tayangan

    Form Rekomendasi Untuk SIKB Di Sarana Kesehatan (BIDAN)

    Diunggah oleh

    Elly Rosmita
    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB). Pemohon bernama Elly Rosmita yang berprofesi sebagai bidan menyertakan berkas persyaratan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi dan instansi tempat bekerja. Surat ini juga berisi pernyataan bahwa pemohon akan mentaati peraturan dalam menjalank

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Rekomendasi Untuk SIKB Di Sarana Kesehatan (BIDAN)

    Diunggah oleh

    Elly Rosmita
    24 tayangan3 halaman
    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB). Pemohon bernama Elly Rosmita yang berprofesi sebagai bidan menyertakan berkas persyaratan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi dan instansi tempat bekerja. Surat ini juga berisi pernyataan bahwa pemohon akan mentaati peraturan dalam menjalank

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form_Rekomendasi_untuk_SIKB_di_Sarana_Kesehatan(BIDAN).docx(1) - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB). Pemohon bernama Elly Rosmita yang berprofesi sebagai bidan menyertakan berkas persyaratan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi dan instansi tempat bekerja. Surat ini juga berisi pernyataan bahwa pemohon akan mentaati peraturan dalam menjalank

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    24 tayangan3 halaman

    Form Rekomendasi Untuk SIKB Di Sarana Kesehatan (BIDAN)

    Diunggah oleh

    Elly Rosmita
    Permohonan ini meminta rekomendasi untuk memperoleh izin praktik bidan (SIPB). Pemohon bernama Elly Rosmita yang berprofesi sebagai bidan menyertakan berkas persyaratan seperti fotokopi STR/SIB, surat kesehatan, pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi dan instansi tempat bekerja. Surat ini juga berisi pernyataan bahwa pemohon akan mentaati peraturan dalam menjalank

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 3

    Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan (SIPB)

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Belitung
    di
    Tanjungpandan

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan di bawah ini,
    Nama Lengkap : ELLY ROSMITA,AM.Keb
    Alamat Rumah : JL. ABADI RT 18 RW 08 LESUNG BATANG.
    Tempat, Tanggal Lahir : KELAPA-KAMPIT,8 AGUSTUS 1976
    Jenis Kelamin : PEREMPUAN
    Pendidikan : ..........................................................................................................
    Tahun Lulus : ..........................................................................................................
    No. STR/SIB/Serkom : ...........................................................berlaku s/d.............................
    Tempat Bekerja : ..........................................................................................................
    Wilayah Puskesmas : ..........................................................................................................
    No. Telp./HP : ..........................................................................................................

    Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
    Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan REKOMENDASI sebagai
    bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
    Pada : ..........................................................................................................
    Alamat : ..........................................................................................................

    Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

    1. Foto copy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;


    2. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
    3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai;
    4. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
    akan berpraktik;
    5. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
    6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) asli berdasarkan nama pemohon;
    7. Rekomendasi/Ijin dari Atasan Langsung bagi Bidan PNS/PTT;
    8. Foto copy KTP yang masih berlaku;
    9. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi Bidan PNS/PTT.

    Demikian atas dikabulkannya permohonan ini disampaikan terima kasih.

    Purworejo,……………………….

    Pemohon,

    …………………………
    SURAT PERNYATAAN

    Nama : ........................................................................................................
    Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
    Alamat : ........................................................................................................
    No.STR/SIB/Serkom : ........................................................................................................
    Pendidikan : ........................................................................................................
    Status : ........................................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai bidan pelaksana di


    ............................................ dan dalam menjalankan pelayanan di ................ akan patuh dan
    mentaati peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima
    sanksi apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

    Purworejo, ..............................................

    Mengetahui,

    Direktur Instansi.............................. Yang Menyatakan,

    Materai
    Rp.10.000

    ............................................................ .......................................................

    Anda mungkin juga menyukai