SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 45 kg TB/PB = 150 cm LILA = - cm

INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terahir.

√ Tidak 0
Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah
longgar) 1
Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg
 6- 10kg 1
 11-15 kg 2

 <15 kg 3

 Tidak tahu berapa penurunan 4

2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

Tidak 0

√ Ya
1
Total skor 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke ahli
gizi

Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 1, yaitu pasien tidak beresiko
malnutrisi.
Identitas pasien
Nama : Ny. H
No RM : 417550
Tanggal Rawat: 16 September 2022
Tanggal Kasus: 17 September 2022
Ruang : Penyakit dalam
Kamar : Giri 2
Diagnosa Medis: Pyspepsya
Tanggal Lahir : 12 Mei 1954
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/etnik : Aceh
Bahasa : Aceh-Indonesia
Alamat : Geudong alue, kota juang
DPJP : Dr. Denna dewi Sp.Po
Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak

1 Perubahan BB √

2 Nafsu makan kurang √

3 Muntah-mutah √

4 Kesulitan menelan √

5 Diare √

6 Konstipasi √

7 Alergi √

8 Diet khusus √

9 Odema √
A. Assessment gizi
1. Antropometri
 LILA :-
 BB : 45 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 20 (Normal)
 BBI ideal : 58,5 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan
resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)

2. Biokimia
pemeriksaan darah Hasil Nilai rujukan/nilai Keterangan
normal
Eritrosit 3,31 juta/ul 4,20-5,40 juta/uL Rendah
Hb 10,0 g/dl 11-16,5 G/dL Rendah
Hematokrit 29,3% 37-52% Rendah l
MCV 88,4 fL 82-95 fL Normal
MCH 30,3 pg 27-31 pg Normal
Neutrofil batang 0% 2-6 % Rendah
Limfosit 27 % 20-40 % Normal
Monosit 12 % 0-6 % Tinggi
3. Fisik dan klinis
a. Fisik

Pusing √

Lemas √

Sulit tidur √

BAB tidak lancar √

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-
89
124/76 mmHg Hipertensi : Pra-Hipertensi
Tahap 1. 140-159/90-99
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi 80 x/menit 60-100x/menit Normal

Suhu 36,5˚C 36 – 37,5 ˚C Normal

RR 24 x/menit 16-20x/menit Tinggi

(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
Kebiasaan makan pasien sebelum sakit saat dirumah:
 Pasien makan makanan pokok 3x sehari dengan asupan makanan berat yang
dikonsumsi biasanya sebesar 100 gram per kali makan.
 Pasien suka makan ikan sejenis ikan laut seperti ikan kembung dan tongkol rata-
rata 75 gram per kali makan, dan diolah dengan cara digoreng atau dbuat kuah.
  Pasien juga suka mengkonsumsi udang diolah seperti disambal, 30 gr perkali
makan, seminggu bisa 2x.
 Pasien kurang suka mengonsumsi lauk nabati seperti tahu tempe.
 Pasien menyukai sayuran sawi, touge, bayam dan kangkung. Biasanya diolah
seperti sayur bening dan frekuensi makan 3x seminggu, berat yang dikonsumsi
biasanya sebesar 50 gr.
 Pasien menyukai buah pir dan jeruk, dikonsumsi bisa 2x per minggu.
 Pasien juga suka mengonsumsi minuman manis seperti kopi, dengan minum 1 gls
sdg dan diberi 1 sdm kopi dengan menggunakan gula biasa 3 sdm. Frekuensi
minum 3x seminggu.

Energi dan
Hasil Tingkat Interprestas
zat Kebutuhan Cut off
recall kons.(%) i
Gizi

Energi (kkal) 934,7 1.037,4 90,1% Baik - Keterangan kategori

berdasarkan WNPG, 2004 :
Protein (gr) 60,1 77,8 77,2% Kurang
✓ Baik :
Lemak (g) 6,5 20,7 31,4% Kurang
80-110% AKG
KH (g) 152,8 186,7 81,8% Baik ✓ Kurang : <80% AKG
✓ Lebih : >110% AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
 Usia : 68 Tahun
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status dalam keluarga : Ibu
b. Sosial budaya : Tinggal bersama anak kandung.
c. Riwayat penyakit
 Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, mual muntah
selama 3 hari, lemas.
 lebih 4 hari.
 Penyakit dahulu : Lambung, asam urat.
d. Edukasi Gizi :Pasien belum pernah mendapatkan edukasi gizi
sebelumnya.
e. Obat
Oral
Obat Kegunaan
Molafate syrup Obat ini digunakan untuk mengobati luka atau tukak pada
usus dua belas jari dengan membentuk lapisan pelindung pada
tukak untuk membantu mempercepat proses penyembuhan
tukak.

Injeksi
Obat Kegunaan
Omeprazole Obat untuk menangani penyakit asam lambung. Obat ini biasa
digunakan dalam pengobatan tukak lambung, gastroesofageal
refluks disease (GERD), infeksi Helicobacter pylori,
atau sindrom Zollinger-Ellison. Omeprazole bekerja dengan
cara mengurangi produksi asam lambung.
Ondansetron Obat ini untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah
yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi.

Infus
IVFD RL Ringer laktat atau RL merupakan cairan elektrolit isotonik
golongan kristaloid yang sering digunakan untuk resusitasi
cairan dan terapi cairan rumatan, misalnya pada pasien syok,
luka bakar, atau gangguan keseimbangan elektrolit. Ringer
 laktat juga sering kali disebut campuran natrium laktat.

B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI.2.1 Asupan Berkaitan dengan nyeri Ditandai dengan asupan makanan

oral inadekuat perut, lemas, mual , dan E: 1.154 kkal
muntah. Kh: 163,8 gr
P: 74 gr
L: 29 gr

2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC 0.0

3. Domain prilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB.1.1 Kurang Berkaitan dengan kurangnya Ditandai dengan asupan

pengetahuan edukasi gizi. makanan kurang.
tentang makanan
dan gizi
C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : Diet Lambung
2. Bentuk makanan : Lunak
3. Frekuensi : 3x makanan utama + 2x makanan selingan
4. Pemberian : Oral
5. Tujuan Diet :
 Memberikan makanan yang mudah ditelan sesuai dengan kebutuhan gizi dan
keadaan penyakit.
 Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan
lambung.
 Memenuhi kebutuhan energy dan protein yang meningkatkan untuk mencegah
dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
 Mempertahankan atau mencegah penuruanan BB.
 Untuk meningkatkan asupan protein.

6. Syarat diet :
 Energi diberikan cukup 1.245 kkal sebagai sumber tenaga dan memenuhi
kebutuhan energinya.
 Karbohidrat 60% diberikan cukup dari kebutuhan 186,7 gr sebagai sumber
tenaga untuk aktivitas.
 Protein 25% diberikan cukup dari kebutuhan 77,8 gr untuk memelihara dan
mengganti jarinan tubuh yang rusak.
 Lemak 15% diberikan cukup dari kebutuhan 20,7 gr sebagai vitamin larut
lemak
 Makanan tidak berbumbu tajam, seperti yang mempunyai rasa pedas dan asam.
 Diberikan makanan yang tidak banyak mengandung garam.
 Makanan yang mudah dicerna dan tidak merangsang saluran pencernaan.
 7. Kebutuhan zat gizi
BBI = (TB – 100) – 10%
= (150 - 100) – 10%
= 45 kg

BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= 655 + (9,6 x 45) + (1,8 x 150) – (4,7 x 68)
= 655 + 432 + 270 – 319,6
= 1.037,4 kkal

TEE = BEE x FA x FS
= 1.037,4 x 1,2 x 1,0
= 1.245 kkal

Kh = 60% x 1.245 / 4
= 186,7 gr

Protein = 25% x 1.245 / 4

= 77,8 gr

Lemak = 15% x 1.245 / 9

= 20,7 gr

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.
 FORM RECALL 24 JAM

Waktu Bahan Makanan

Nama Masakan Bahan Makanan
Makan (Gram)

Pagi Nasi biasa Beras giling 70 gr

Ikan rebusan Ikan kembung 75 gr
(Rumah)
Selingan Buah pisang Pisang 75 gr

Nasi biasa Beras giling 50 gr

Siang Ikan rebusan Ikan kembung 75 gr
(Rumah)
Selingan

Malam Nasi biasa Beras giling 50 gr

Ikan rebusan Ikan tongkol 75

Keterangan : Makanan dari rumah sakit dan rumah sendiri (Rawat inap)
 Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan

Nama bahan Berat Energi KH Protein Lemak

makanan (gr) (kkal) (gr) Hewani Nabati (gr)
Beras giling 70 gr 252,6 55,7 4,7 0,4
Ikan kembung 75 gr 84,1 0,0 16 1,7
Pisang 75 gr 69,0 17,5 0,8 0,4

Beras giling 50 gr 180,4 39,8 3,3 0,3

Ikan kembung 75 gr 84,1 0,0 16 1,7

Beras giling 50 gr 180,4 39,8 3,3 0,3

Ikan tongkol 75 gr 84,1 0,0 16 1,7

Jumlah 470 934,7 152,8 60,1 6,5

Kebutuhan 1.037,4 186,7 77,8 20,7
% Asupan 90,1% 81,8% 77,2% 31,4%
Interpretasi Baik Baik Kurang Kurang