Pedoman Lengkap Penyusunan dan

Pembuatan SPO Rumah Sakit

 
Berbicara mengenai SOP / SPO atau Standar Prosedur Operasional, ada banyak
istilah yang kerap kali digunakan di Indonesia, diantaranya ;

1. SOP (Standard Operating Procedure)

2. Standar Prosedur Operasional (SPO)
3. Prosedur Tetap (Protap)
4. Prosedur Kerja
5. Prosedur Tindakan
6. Prosedur Penatalaksanaan
7. Petunjuk Teknis
Namun terlepas dari banyaknya istilah yang digunakan, di Indonesia sendiri
terdapat istilah baku yang disebut SPO (Standar Prosedur Operasional), ini
adalah istilah yang digunakan dalam Undang-undang No. 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.

Bagaimana dengan istilah SOP (Standard Operating Procedure) ?

SOP adalah istilah yang lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di
Indonesia. Sehingga dalam tulisan ini, saya akan menggunakan istilah SPO saja.

Apa itu SPO?

SPO merupakan perangkat instruksi atau langkah-langkah prosedur yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

Jika dikaitkan dengan rumah sakit, maka instruksi tersebut berarti segala hal
terkait operasional rumah sakit, dari mulai struktural sampai fungsional, dari
mulai pelayanan dokter, perawat, farmasi sampai
kepada security dan cleaning service.

Semua ada SPO-nya.

Ada instruksi atau langkah-langkah prosedur yang harus dibakukan demi

terciptanya service excellence dan penjaminan mutu serta kualitas pelayanan.
Tujuan SPO
Hal ini sesuai dengan tujuan dari penyusunan SPO itu sendiri yaitu agar
berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten,
seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO
Manfaat dari adanya SPO Rumah Sakit adalah :

1. Untuk memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit atau Akreditasi

Rumah Sakit;
2. Sebagai dokumentasi langkah-langkah kegiatan atau prosedur;
3. Untuk memastikan staf rumah sakit bekerja sesuai prosedur dan memahami
bagaimana pekerjaan tersebut seharusnya dilaksanakan.
Karena hal tersebut, sehingga perlu adanya standarisasi atau format baku
yang mengatur bagaimana SPO tersebut seharusnya dibuat dan disusun.
Sehingga, terbitlah surat edaran yang mengatur bagaimana sebuah SPO
seharusnya dibuat dan disusun seperti berikut ini ;

Format SPO Rumah Sakit Sesuai Standar

Akreditasi
Karena SPO Rumah Sakit sangat berkaitan dengan urusan Hak Asasi Manusia
Tertinggi (nyawa manusia), terutama yang berada di pelayanan langsung,
maka sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik
Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001 perihal bentuk
SPO, terbentuklah format SPO baku yang mulai diberlakukan sejak 1 Januari
2002 sampai sekarang.

Format tersebut merupakan format minimal, sehingga dapat diberi tambahan

materi misalnya nama penyusun SPO, unit pemeriksa SPO dsb. Namun, tidak
boleh mengurangi item-item pokok yang ada di SPO.
Berikut adalah format SPO sesuai surat edaran tersebut ;

Penjelasan :

Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel / kotak adalah : Nama Rumah Sakit
dan Logo, Judul SPO. No Dokumen, No Revisi, Tanggal Terbit dan Tanda Tangan
Direktur Rumah Sakit. Sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur
dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.

Bagaimana cara mengisi format tersebut? Berikut penjelasannya …

Petunjuk Pengisian SPO Rumah Sakit

A. Kotak Heading
Masing-masing kotak (Rumah Sakit dan Logo, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal Terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai
berikut :

1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman

pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya
kotak heading dapat hanya memuat : kotak Nama Rumah Sakit, Judul SPO,
No. DOkumen, No. Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama sesuai dengan nama Rumah Sakit dan Logo Rumah
Sakit (bila Rumah Sakit sudah mempunyai logo).
3. Judul SPO diberi judul/nama sesuai SPO yang sedang dibuat.
 4. No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Rumah Sakit yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman dan
memudahkan inventarisasi.
5. No. Revisi diisi dengan status revisi. Dianjurkan menggunakan huruf. Semisal,
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Atau bisa menggunakan anga. Semisal dokumen baru diberi nomor
0, sedangkan dokumen revisi diberi nomor 1 dan seterusnya sesuai dengan
jumlah revisi.
6. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Semisal, sebuah SPO mempunyai 5 halaman.
Maka untuk halaman pertama ditulis 1/5. Halaman kedua 2/5. Halaman ketiga
3/5 dan seterusnya sampai halaman terakhir 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai dengan ketentuan (istilah) yang digunakan di
Rumah Sakit. Semisal : SPO, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja dan sebagainya.
8. Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur diberi tanda tangan Direktur dengan nama jelasnya.

B. Isi SPO (Body SPO)

1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit difahami atau menyebabkan salah pengertian. Tulis sejelas mungkin tanpa
menimbulkan multi tafsir bagi siapapun yang akan menggunakan SPO
tersebut.
2. Tujuan : berisi tujuan dari pelaksanaan SPO tersebut secara spesifik. Kata
Kunci yang biasanya digunakan : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk … “
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur : bagian ini merupakan inti dari SPO yang menguraikan langkah
demi langkah kegiatan atau prosedur untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
5. Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait yang akan berkaitan dan
menggunakan SPO tersebut dan atau prosesur terkait dalam proses kerja
tersebut.

Tata Cara Pengelolaan SPO

Karena akan ada banyak sekali SPO yang harus dibuat, disusun dan dikelola, maka
seyogyanya harus ada tim yang khusus mengelola SPO-SPO tersebut. Penyusunan
Tim dapat dilakukan dengan cara :
 1. Rumah Sakit menetapkan siapa yang mengelola SPO
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah Sakit
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
pendistribusian, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.

Tata Cara Penyusunan SPO

A. Hal-hal yang perlu diingat

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi dan distribusi)

B. Syarat Penyusunan SPO

1. Identifikasi kebutuhan : identifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO-nya atau belum. Jika sudah maka identifikasi, apakah SPO
tersebut masih efektif dan relevan atau tidak.
2. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan terkait SPO tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Direktur/Pimpinan Rumah Sakit hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting mengingat komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja terkait dimana SPO tersebut nantinya akan digunakan.
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim/Panitia yang ditunjuk diminta tanggapannya.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk dan multi tafsir. Sehingga antara
subjek, predikat dan objek harus jelas.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal oleh pelaksana SPO tersebut.
7. SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien, maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi, harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan dengan mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses Penyusunan SPO
SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat
Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk SPO.

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/Panitia dengan mekanisme

sebagai berikut :

1. Pelaksana atau uni kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim/Panitia SPO.
3. Fungsi Tim/Panitia SPO :
o Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
o Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO / tumpang tindih SPO
antar unit.
o Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tangani
oleh Direktur Rumah Sakit.
4. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk
SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan
dari kerja yang dilakukan pada unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi,
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari hasil identifikasi kebutuhan SPO, maka di
suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan berapa macam SPO yang
harus dibuat/disusun.
5. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen-elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit,
minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja adalah keseluruhan SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut.
6. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan, maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subjek, penulisan SPO dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah dengan
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting
dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di rumah
sakit…

Setelah dibuatkan diagram kotak, maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak

dan dibuat alurnya.

Ingat :

1. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan Rumah Sakit.

2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba
dan mungkin beberapa revisi tergantung dari efektifitas dan efisiensi yang
dihasilkan.
3. Agar SPO dapat dikenali dan diketahui oleh pelaksana, maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut. Dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan semisalin-house
training dan sebagainya.

Faktor penting yang mempengaruhi keberhasilan

penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu target dan jadwal yang disusun dan disepakati
bersama.
 4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Yang dimaksud dengan penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian
sekretariat Rumah Sakit, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari
kembai bila diperlukan.
3. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
Akreditasi/Bagian sekretariat Rumah Sakit sehingga di unit kerja hanya ada
SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat
Rumah Sakit dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Rumah Sakit.
4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
o Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.

o SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di
rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus
dibuatkan hard copy-nya

Tata Cara Pendistribusian SPO

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut
agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian sekretariat Rumah
Sakit sesuai kebijakan Rumah Sakit dalam pengendaian dokumen.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO
tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja
maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut
hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja
tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
 sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
SPO

Tata Cara Evaluasi SPO

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
o Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

o Adanya perkembagan IPTEK

o Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

o Adanya perubahan fasilitas

5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.