2022 Blanko Bantuan Biaya Pemakaman Bagi Penduduk Miskin

Form : I
PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK MISKIN

YANG MENINGGAL DUNIA DI KABUPATEN KUDUS TAHUN ANGGARAN 2022
KepadaYth.
BUPATI KUDUS
Melalui
KepalaDinasSosial,PemberdayaanPerempuan,
PerlindunganAnak, PengendalianPendudukdan
KeluargaBerencanaKabupaten Kudus
di -
KUDUS
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya ahli waris/ orang lain yang berhak menerima
bantuan, mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uangBIAYA PEMAKAMAN BAGI
PENDUDUK MISKIN YANG MENINGGAL DUNIA DI KABUPATEN KUDUS,dengan penjelasan
sebagai berikut :
I. IdentitaspendudukKabupaten Kudus yang meninggaldunia :

1. Nama : SUMARI
2. TanggalLahir/ Umur : Kudus, 17-04-1965
3. Alamat : SETROKALANGAN RT 04 RW 03
4. No. KTP : 3319011704650001
5. Waktumeninggaldunia : Jam : 15.00 WIB Tanggal : 22 November 2022
6. Sebab-sebabmeninggaldunia : Sakit / Umur / Kecelakaan/ BencanaAlam/ Bencana Non
Alam/ BencanaSosial
II. Identitasahliwaris/ orang lain yang berhakmenerimabantuan :

1. Nama : DIDIK FAUZI DERMAWAN
2. Umur : 33 Tahun
3. Alamat : Desa Setrokalangan RT 01 RW 03
4. Hubungankeluarga/ persaudaraandengan yang meninggaldunia : (coret yang tidakperlu)
a. Suami/ Istri
b. AnakKandung/ AnakTiri/ AnakAngkat
c. Orang Tua/ Orang TuaTiri/ Orang TuaAngkat
d. Orang Lain
5. Status AhliWaris : Tunggal/adaAhliWaris yang lain (coret yang tidakperlu)
6. SuratKuasadariAhliWaris yang lain (terlampir)
Demikian permohonan ini saya ajukan beserta lampiran data pendukungnya.Apabilal ampiran data
pendukung yang saya ajukan tidak benar, saya sanggup mengembalikan uang bantuan BIAYA
PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK MISKIN YANG MENINGGAL DUNIA DI KABUPATEN KUDUS
yang saya terima dan sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Kudus, 24 – 11 - 2022
Mengetahui kebenarannya Pemohon,
Kepala Desa Setrokalangan
(DIDIK HANDONO, S.H) (DIDIK FAUZI DERMAWAN)
Tembusan :
1. KepalaBadanPengelolaanPendapatanKeuangandanAset Daerah Kabupaten Kudus.
Form : II
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :143/453/28.07.5/XI/2022
Yang bertandatangan di bawa ini, saya Kepala Desa Setrokalangan Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kudus ;menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Status
No NamaAhliWaris Alamat hubungankekeluargaan /
persaudaraandgn yang
meninggaldunia
1 2 3 4
1. DIDIK FAUZI DERMAWAN SETROKALANGAN RT ANAK
2. RISNA OKTAFIANA 01 RW 03 MENANTU
3. NISWA AZZALEA PUTRI CUCU
AdalahAhliWaris/ orang lain, benar – benaryang berhakmenerimabantuansosialdanbenar –

benarmiskindari( Identitas yang meninggaldunia ) :
Nama : SUMARI
Alamat : SETROKALANGAN RT 04 RW 03
No. KTP yang meninggaldunia : 3319011704650001
DemikianketeranganinisayaberikanuntukkepentinganmengajukanpermohonanbantuanuanguntukBIAYA
PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK MISKIN YANG MENINGGAL DUNIA DIKABUPATEN KUDUS.
Kudus, 24 - 11– 2022

KepalaDesaSetrokalangan
(DIDIK HANDONO, S.H)
Catatan : Kolom 4 diisi status hubungankekeluargaanataupersaudaraandengan yang

meninggalduniasebagaisuami/ istri/ anakkandung/ anaktiri/ anakangkat/ orang tua/ orang tuatiri/
orang tuaangkat.
Form : III
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS/ ORANG LAIN

Nomor:143/453/28.07.5/XI/2022
Yang bertandatangan di bawah ini, saya Kepala Desa Setrokalangan Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kudus ;
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : DIDIK FAUZI DERMAWAN

Alamat : Desa Setrokalangan Rt 01 Rw 03 Kec. Kaliwungu, Kab. Kudus
No. KTP : 3319010203890002
Adalah orang yang merawat Alamarhum SUMARI semasa hidupnya, yang meninggal duni pada tanggal 22- 11
– 2022 Jam 15.00 WIB dan sanggup membiayai pemakaman Almarhum, dan Orang yang merawat almarhum
adalah benar – benar miskin.
Demikianketerangan ini saya berikan untuk kepentingan mengajukan permohonan Bantuan Uang untuk
BIAYA PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK MISKIN YANG MENINGGAL DUNIA DI KABUPATEN KUDUS
Mengetahui Kudus, 24-11 - 2022

CamatKaliwungu KepalaDesasetrokalangan
( ………………………………………. ) ( DIDIK HANODNO, S.H )

Form : IV
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawahini, saya :
Statushubungankekeluargaan
No. NamaAhliWaris Alamat / persaudaraandgn yang
meninggaldunia
1 2 3 4
1. DIDIK FAUZI DERMAWAN SETROKALANGAN RT ANAK
2. RISNA OKTAFIANA 01 RW 03 MENANTU
3. NISWA AZZALEA PUTRI CUCU
Adalah Ahli waris dari SUMARI. Alamat Setrokalangan Rt 04 Rw 03Yang meninggal dunia pada tanggal 22 –
11 - 2022 jam 15.00 WIB Karena SAKIT………………………………………
Kami sepakat member kuasa kepada :
Nama : DIDIK FAUZI DERMAWAN …………………………….
Umur : 33 tahun………………………………………………………………….
Alamat : Desa SetrokalanganRt 01 Rw 03Kaliwungu Kudus
Untuk persyaratan pengajuan permohonan bantuan uang untuk BIAYA PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK
MISKIN YANG MENINGGAL DUNIA DI KABUPATEN KUDUS / menerima dan menandatangani bantuan uang
untuk BIAYA PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK MISKIN YANG MENINGGAL DUNIA DI KABUPATEN KUDUS.
Kudus, 24-11-2022
Yang memberikuasa Yang diberikuasa

Materai
Nama TandaTangan
Rp.10.000,-
(DIDIK FAUZI DERMAWAN)

1. RISNA OKTAFIANI …………………………..
2. NISWA AZZALEA PUTRI …………………………..
3. ………………………….. …………………………..
4. ………………………….. …………………………..
5. ………………………….. …………………………..
Catatan : Kolom 4 diisi status hubungankekeluargaanataupersaudaraandengan yang

meninggalduniasebagaisuami/ istri/ anakkandung/ anaktiri/ anakangkat/ orang tua/ orang
tuatiri/ orang tuaangkat.
 FOTOCOPY E- KTP YANG MENINGGAL DUNIA DAN AHLI
WARIS YANG DILEGALISIR DESA
 FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK) YANG MENINGGAL
DUNIA DAN AHLI WARIS YANG DILEGALISIR DESA KECUALI
YANG SUDAH MENGGUNAKAN BARCODE
 FOTOCOPY SURAT KEMATIAN YANG DILEGALISIR DESA
 YANG MENINGGAL DUNIA MASUK DTKS (DATA TERPADU
KESEJAHTERAAN SOSIAL)

2022 Blanko Bantuan Biaya Pemakaman Bagi Penduduk Miskin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022 Blanko Bantuan Biaya Pemakaman Bagi Penduduk Miskin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022 Blanko Bantuan Biaya Pemakaman Bagi Penduduk Miskin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form : I

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PEMAKAMAN BAGI PENDUDUK MISKIN

I. IdentitaspendudukKabupaten Kudus yang meninggaldunia :

II. Identitasahliwaris/ orang lain yang berhakmenerimabantuan :

(DIDIK HANDONO, S.H) (DIDIK FAUZI DERMAWAN)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kudus ;menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

AdalahAhliWaris/ orang lain, benar – benaryang berhakmenerimabantuansosialdanbenar –

Kudus, 24 - 11– 2022

(DIDIK HANDONO, S.H)

Catatan : Kolom 4 diisi status hubungankekeluargaanataupersaudaraandengan yang

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS/ ORANG LAIN

Nama : DIDIK FAUZI DERMAWAN

Mengetahui Kudus, 24-11 - 2022

( ………………………………………. ) ( DIDIK HANODNO, S.H )

Yang bertandatangan di bawahini, saya :

Yang memberikuasa Yang diberikuasa

(DIDIK FAUZI DERMAWAN)

2. NISWA AZZALEA PUTRI …………………………..

Catatan : Kolom 4 diisi status hubungankekeluargaanataupersaudaraandengan yang

Anda mungkin juga menyukai