PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANUARI S/D DESEMBER 2020

1. YANG DINILAI

a.   N a m a : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

b.      N I P : 19840514 201704 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang : PENGATUR, II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan : BIDAN TERAMPIL

e.      Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

2. PEJABAT PENILAI

a.   N a m a : WAWAN SETIAWAN, SKM

b.      N I P : 19700215 198912 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang : PENATA TINGKAT I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan : KEPALA UPTD PUSKESMAS

e.      Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.   N a m a : dr. UUS SUPANGAT

b.   N I P : 19700903 200604 1 008

c.   Pangkat, Golongan ruang : PEMBINA TINGKAT I, IV/b

d.   Jabatan/Pekerjaan : KEPALA DINAS KESEHATAN

e.   Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

 SKP
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S/D JUNI 2021

NAMA PEGAWAI : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP : 19840514 201704 2 002
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR, II/c
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA PEGAWAI WAWAN SETIAWAN, SKM 1 NAMA PEGAWAI IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
2 NIP 19700215 198912 1 002 2 NIP 19840514 201704 2 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TINGKAT I, III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR, II/c
4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 JABATAN BIDAN TERAMPIL
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU
WAKTU BIAYA jan feb mar apr mei jun jul agt sept okt nop des jml ak

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.18 180 laporan 100 12 Bulan - 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72 0.006

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 kebidanan 0.001 0.18 180 lembar hasil 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.18 180 laporan 100 12 Bulan - 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.025

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.18 180 formulir 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.12 120 logbook 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.12 120 logbook 100 12 Bulan - 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 0.06

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus

7 fisiologis 0.001 0.12 120 logbook 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.12 60 laporan 100 12 Bulan - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0025

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

9 ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.001 0.18 180 logbook 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.216 36 dokumen 100 12 Bulan - 20 30 20 20 20 30 30 30 30 30 20 20 300 0.12 0.18

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.072 36 dokumen 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.24 0.26

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.072 36 dokumen 100 12 Bulan - 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72 0.012

13 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.006 0.216 36 dokumen 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.72 0.78

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.18 180 laporan 100 12 Bulan - 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.025

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke

15 tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 0.18 180 laporan 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan

16 (KF 2) 0.001 0.18 180 laporan 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan

17 (KF 3) 0.001 0.18 180 laporan 100 12 Bulan - 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 0.06

18 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.026 13 dokumen 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.004

19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.013 13 dokumen 100 12 Bulan - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0025

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

20 0.001 1.8 1800 laporan 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.72 720 dokumen 100 12 Bulan - 20 30 20 20 20 30 30 30 30 30 20 20 300 0.02 0.03

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

22 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.001 0.6 600 laporan 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat

23 untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 0.002 0.96 480 laporan 100 12 Bulan - 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72 0.012

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

24 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 0.008 0.008 1 dokumen 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.96 1.04
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

25 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004 0.004 1 dokumen 100 12 Bulan - 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.1

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

26 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 0.011 1 dokumen 100 12 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.022

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung

27 KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 1.05 150 laporan 100 12 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.84 0.91

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada

28 anak sekolah 0.009 2.16 240 logbook 100 12 Bulan - 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 0.54

Jumlah 10.028

Tasikmalaya, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WAWAN SETIAWAN, SKM IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP : 19700215 198912 1 002 NIP : 19840514 201704 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 P2KP
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S/D JUNI 2021

NAMA PEGAWAI : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP : 19840514 201704 2 002
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR, II/c
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA PEGAWAI WAWAN SETIAWAN, SKM 1 NAMA PEGAWAI IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
2 NIP 19700215 198912 1 002 2 NIP 19840514 201704 2 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TINGKAT I, III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR, II/c
4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 JABATAN BIDAN TERAMPIL
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA jan feb mar apr mei jun jul agt sept okt nop des jml ak

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.090 90 laporan 85 6 Bulan - 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72 0.006

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 0.001 0.090 90 lembar hasil 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13
kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 kesimpulan 0.001 0.090 90 laporan 85 6 Bulan - 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.025

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.090 90 formulir 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.060 60 logbook 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.060 60 logbook 85 6 Bulan - 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 0.06

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan

7 kasus fisiologis 0.001 0.060 60 logbook 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.060 30 laporan 85 6 Bulan - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0025

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

9 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.001 0.090 90 logbook 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.108 18 dokumen 85 6 Bulan - 20 30 20 20 20 30 30 30 30 30 20 20 300 0.12 0.18

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.036 18 dokumen 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.24 0.26

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.036 18 dokumen 85 6 Bulan - 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72 0.012

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

13 kesimpulan 0.006 0.108 18 dokumen 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.72 0.78

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.090 90 laporan 85 6 Bulan - 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.025

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

15 hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 0.090 90 laporan 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

16 persalinan (KF 2) 0.001 0.090 90 laporan 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca

17 persalinan (KF 3) 0.001 0.090 90 laporan 85 6 Bulan - 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 0.06

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

18 normal 0.002 0.014 7 dokumen 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.004

19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.007 7 dokumen 85 6 Bulan - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0025

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

20 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001 0.900 900 laporan 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.002

21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.360 360 dokumen 85 6 Bulan - 20 30 20 20 20 30 30 30 30 30 20 20 300 0.02 0.03

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

22 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.001 0.300 300 laporan 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.12 0.13
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

23
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 0.002 0.480 240 laporan 85 6 Bulan - 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72 0.012

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

24 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 0.008 0.000 0 dokumen 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.96 1.04
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

25 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004 0.004 1 dokumen 85 6 Bulan - 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.1

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

26 0.011 0.011 1 dokumen 85 6 Bulan - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.022
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Melaksanakan pelayanan kebidanan di

27 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.007 0.546 78 laporan 85 6 Bulan - 120 130 120 120 120 130 130 130 130 130 120 120 1500 0.84 0.91
penugasan

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

28 pada anak sekolah 0.009 0.000 0 logbook 85 6 Bulan - 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 0.54

Jumlah 3.960

Tasikmalaya, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WAWAN SETIAWAN, SKM IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP : 19700215 198912 1 002 NIP : 19840514 201704 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.0900 laporan 100 Bulan - 0.0900 90 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6

180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.0900 lembar hasil 100 Bulan - 0.0900 90 lembar hasil 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6
180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.0900 laporan 100 Bulan - 0.0900 90 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6
180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.0900 formulir 100 Bulan - 0.0900 90 formulir 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6

120 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.0600 logbook 100 Bulan - 0.0600 60 logbook 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
60 6
120 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.0600 logbook 100 Bulan - 0.0600 60 logbook 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
60 6
120 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.0600 logbook 100 Bulan - 0.0600 60 logbook 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
60 6

60 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.0600 laporan 100 Bulan - 0.0600 30 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
30 6

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 180 12
9
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
0.0900 logbook 100 Bulan - 0.0900 90 logbook 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6
36 12
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.1080 dokumen 100 Bulan - 0.1080 18 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
18 6

36 12
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.0360 dokumen 100 Bulan - 0.0360 18 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! 261
18 6
36 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.0360 dokumen 100 Bulan - 0.0360 18 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
18 6
36 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
13 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.1080 dokumen 100 Bulan - 0.1080 18 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
18 6

180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.0900 laporan 100 Bulan - 0.0900 90 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
15
(KF 1)
0.0900 laporan 100 Bulan - 0.0900 90 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6
180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.0900 laporan 100 Bulan - 0.0900 90 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6

180 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.0900 laporan 100 Bulan - 0.0900 90 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
90 6
13 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
18 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.0140 dokumen 100 Bulan - 0.0140 7 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
7 6
13 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.0070 dokumen 100 Bulan - 0.0070 7 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
7 6

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 1800 12
20
individu/keluarga sesuai kebutuhan
0.9000 laporan 100 Bulan - 0.9000 900 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
900 6
720 12
21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.3600 dokumen 100 Bulan - 0.3600 360 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
360 6

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi 600 12
22
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
0.3000 laporan 100 Bulan - 0.3000 300 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! 261
300 6

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk 480 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
23
personal hygiene dan nutrisi
0.4800 laporan 100 Bulan - 0.4800 240 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
240 6
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ 1 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
24 ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan - dokumen 100 Bulan - - 0 dokumen 85 6 Bulan - 0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
rumah 0 6

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 1 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
25
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
0.0040 dokumen 100 Bulan - 0.0040 1 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 6

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat 1 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
26
Desa (MMD)
0.0110 dokumen 100 Bulan - 0.0110 1 dokumen 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 6

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 150 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
27
sesuai penugasan
0.5460 laporan 100 Bulan - 0.5460 78 laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
78 6
240 12 50.0000 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
28 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah - logbook 100 Bulan - - 0 logbook 85 6 Bulan - 0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 6
3.9600 3.9600

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1
(kreatifitas)
2

80.79 28
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tasikmalaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP.19700903 200604 1 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
Nama : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
NIP : 19840514 201704 2 002

No Tanggal Uraian Nama / NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
1 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 = 80.79
02 Januari s/d 30 Juni 2021
sedangkan penilaian prilaku kerjanya adalah sbb :

Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)

Integritas = 85 (Baik) KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

Komitmen = 85 (Baik)

Disiplin = 85 (Baik)

Kerjasama = 85 (Baik)

Kepemimpinan = (Buruk)
WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP : 19700215 198912 1 002
Jumlah = 425.00

Nilai rata – rata = 85.00 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai Negeri Sipil (SKP) :

80.79 x 60% 48.47 ATAS KEBERATAN
Januari s/d Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4. Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85.00 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 425

8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

82.47

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA BULAN : JANUARI S/D JUNI
1.
YANG DINILAI

a.   N a m a : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021 b.      N I P : 19840514 201704 2 002

PEJABAT PENILAI,
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT : PENGATUR, II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan : BIDAN TERAMPIL

e.      Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP.19700215 198912 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.   N a m a : WAWAN SETIAWAN, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
b.      N I P : 19700215 198912 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT : PENATA TINGKAT I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan : KEPALA UPTD PUSKESMAS

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
NIP.19840514 201704 2 002
e.      Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 02 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.   N a m a : dr. UUS SUPANGAT

b.      N I P : 19700903 200604 1 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT : PEMBINA TINGKAT I, IV/b

dr. UUS SUPANGAT
NIP.19700903 200604 1 008
d.      Jabatan/Pekerjaan : KEPALA DINAS KESEHATAN

e.      Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

 SKP
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JULI S/D DESEMBER 2021

NAMA PEGAWAI : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP : 19840514 201704 2 002
PANGKAT/GOLONGAN RUANG: PENGATUR, II/c
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

TAHUN 2021
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Periode Penilaian :

1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PE

Nama IIS NURASYIAH, A.Md.Keb Nama
NIP 19840514 201704 2 002 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR, II/c Pangkat/Gol Ruang
Jabatan BIDAN TERAMPIL Jabatan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Meningkatnya Upaya
Menurunkan Angka Kematian Ibu,
Kesehatan Perorangan dan
1 Angka Kematian Bayi serta
Upaya Kesehatan Kualitas
Menurunkan Prevalensi Stunting
Masyarakat

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang dinilai,

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP.19840514 201704 2 002
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

WAWAN SETIAWAN, SKM
19700215 198912 1 002
PENATA TINGKAT I, III/d
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TARGET

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single SATUAN

Min Rate

(5) (6)

Melakukan Pemeriksaan Kebidanan

Kesehatan Ibu, Anak, Kesehatan Reproduksi
3217 Laporan
Perempuan dan KB serta Pelayanan
Kebidanan Komunitas Sesuai dengan Target

Terlaksananya Pemeriksaan Kebidanan

Kesehatan Ibu, Anak, Kesehatan Reproduksi
Perempuan dan KB serta Pelayanan 100 %
Kebidanan Komunitas Sesuai dengan
Standar

Ketepatan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan

Tasikmalaya, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP.19700215 198912 1 002
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Periode Penilaian :

1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IIS NURASYIAH, A.Md.Keb Nama WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP 19840514 201704 2 002 NIP 19700215 198912 1 002
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR, II/c Pangkat/Gol Ruang PENATA TINGKAT I, III/d
Jabatan BIDAN TERAMPIL Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK Max / Single
YANG DI INTERVENSI INDIVIDU Min Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Melakukan Pemeriksaan
Kebidanan Kesehatan Ibu,
Anak, Kesehatan Reproduksi
Kuantitas Perempuan dan KB serta 3217
Pelayanan Kebidanan
Komunitas Sesuai dengan
Target

Terlaksananya Pemeriksaan
Meningkatnya Upaya Kebidanan Kesehatan Ibu,
Kesehatan Perorangan dan Menurunkan Angka Kematian Ibu, Angka Anak, Kesehatan Reproduksi
1 Kematian Bayi serta Menurunkan Kualitas Perempuan dan KB serta 100
Upaya Kesehatan
Prevalensi Stunting Pelayanan Kebidanan
Masyarakat
Komunitas Sesuai dengan
Standar

Ketepatan Waktu
Waktu Pelaksanaan 6

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AN - 4
1b a2 b2
Kualitas AO - 5
Waktu AP - 6

Kuantitas AQ - 7
1c a3 b3
Kualitas AR - 8
Waktu AS - 9

Tasikmalaya, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

WAWAN SETIAWAN, SKM

19700215 198912 1 002
ANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

PEJABAT PENILAI KINERJA

WAWAN SETIAWAN, SKM
19700215 198912 1 002
PENATA TINGKAT I, III/d
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

REVIU PENGELOLA
SATUAN KINERJA

(7)

Jenis kinerja utama

berdasarkan Perjanjian
Kinerja dengan
memperhatikan Rencana
Dokumen Strategis, Rencana Kerja
Tahunan dan Direktif atau
Kinerja Utama Rencana
Aksi / Inisiatif Strategis
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
% …………………………
…..

Bulan

-
-

-
-

Tasikmalaya, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

WAWAN SETIAWAN, SKM

19700215 198912 1 002
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
PENETAPAN RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Periode Penilaian :

1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IIS NURASYIAH, A.Md.Keb Nama WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP 19840514 201704 2 002 NIP 19700215 198912 1 002
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR, II/c Pangkat/Gol Ruang PENATA TINGKAT I, III/d
Jabatan BIDAN TERAMPIL Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Melakukan Pemeriksaan Kebidanan Kesehatan Ibu,
Anak, Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Kuantitas
serta Pelayanan Kebidanan Komunitas Sesuai
dengan Target

Menurunkan Angka Terlaksananya Pemeriksaan Kebidanan Kesehatan

Meningkatnya Upaya
Kematian Ibu, Angka Ibu, Anak, Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
Kesehatan Perorangan dan Kualitas
1 Kematian Bayi serta KB serta Pelayanan Kebidanan Komunitas Sesuai
Upaya Kesehatan
Menurunkan Prevalensi dengan Standar
Masyarakat
Stunting

Waktu Ketepatan Waktu Pelaksanaan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK
1a a1 b1 Kualitas AL
Waktu AM
Kuantitas AN
1b a2 b2 Kualitas AO
Waktu AP
Kuantitas AQ
1c a3 b3 Kualitas AR
Waktu AS

Tasikmalaya, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb WAWAN SETIAWAN, SKM

19840514 201704 2 002 19700215 198912 1 002
ODEL INISIASI / MODEL DASAR
NCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

21 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

TARGET
Max / Single
Min SATUAN
Rate
(6)

3217 Dokumen

100 %

6 Bulan

- 1 -
- 2 -
- 3 -
- 4 -
- 5 -
- 6 -
- 7 -
- 8 -
- 9 -

Tasikmalaya, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

WAWAN SETIAWAN, SKM

19700215 198912 1 002
 PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IIS NURASYIAH, A.Md.Keb Nama WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP 19840514 201704 2 002 NIP 19700215 198912 1 002
Pangkat/Golongan PENGATUR, II/c Pangkat/Golongan PENATA TINGKAT I, III/d
Jabatan BIDAN TERAMPIL Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Rencana Kinerja
No Butir Kegiatan Yang terkait Keluaran Kegiatan AK
Utama
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 90 laporan 0.09

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 90 lembar hasil 0.09

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 90 laporan 0.09

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 90 formulir 0.09
Melakukan tindakan pencegahan infeksi 60 logbook 0.06
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 60 logbook 0.06

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 60 logbook 0.06

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 30 laporan 0.06

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 90 logbook 0.09
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 18 dokumen 0.108
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 18 dokumen 0.036
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 18 dokumen 0.036
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 18 dokumen 0.108
Melakukan pengkajian pada ibu nifas 90 laporan 0.09
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1) 90 laporan 0.09

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 90 laporan 0.09
Menurunkan Angka
Kematian Ibu, Angka Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 90 laporan 0.09
1 Kematian Bayi serta
Menurunkan Prevalensi Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 6 dokumen 0.012
Stunting
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 6 dokumen 0.006
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 900 laporan 0.9
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 360 dokumen 0.36
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 300 laporan 0.3
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi 240 laporan 0.48

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu

hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui 1 dokumen 0.008
kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu 0 dokumen 0
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah 0 dokumen 0
Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau
tempat lain sesuai penugasan 72 laporan 0.504

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak

sekolah 240 logbook 2.16

3,217

Jumlah AK 6.0680

B. KINERJA TAMBAHAN
 PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IIS NURASYIAH, A.Md.Keb Nama WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP 19840514 201704 2 002 NIP 19700215 198912 1 002
Pangkat/Golongan PENGATUR, II/c Pangkat/Golongan PENATA TINGKAT I, III/d
Jabatan BIDAN TERAMPIL Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

Rencana
No Butir Kegiatan Yang terkait Keluaran Kegiatan AK
Kinerja Utama

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 180 laporan 0.18 0.001
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 180 lembar hasil 0.18 0.001
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 180 laporan 0.18 0.001
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 180 formulir 0.18 0.001
Melakukan tindakan pencegahan infeksi 120 logbook 0.12 0.001
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 120 logbook 0.12 0.001
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 120 logbook 0.12 0.001
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 60 laporan 0.12 0.002
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 180 logbook 0.001
0.18
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 36 dokumen 0.216 0.006
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 36 dokumen 0.072 0.002
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 36 dokumen 0.072 0.002
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 36 dokumen 0.216 0.006
Melakukan pengkajian pada ibu nifas 180 laporan 0.18 0.001
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 180 laporan
(KF 1) 0.001
0.18
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 180 laporan 0.18 0.001
Menurunkan Angka Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 180 laporan 0.001
Kematian Ibu, Angka 0.18
1 Kematian Bayi serta Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 13 dokumen 0.026 0.002
Menurunkan
Prevalensi Stunting Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 13 dokumen 0.013 0.001
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 1800 laporan
individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001
1.8
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 720 dokumen 0.72 0.001

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi 600 laporan
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001
0.6
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
personal hygiene dan nutrisi 480 laporan 0.002
0.96
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 1 dokumen
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah 0.008
0.008
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 1 dokumen
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004
0.004
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat 1 dokumen
Desa (MMD) 0.011
0.011
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 150 laporan
sesuai penugasan 0.007
1.05
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 240 logbook 0.009
2.16
6,203

10.0280
Jumlah AK
B. KINERJA TAMBAHAN

10.0280
 PENILAIAN SKP JA/JF
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb Nama : WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP : 19840514 201704 2 002 NIP : 19700215 198912 1 002
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR, II/c Pangkat/Gol Ruang : PENATA TINGKAT I, III/d
Jabatan : BIDAN TERAMPIL Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode HOME
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
MAX / Nilai Tertimbang
MIN Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14) TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai Bobot Atasan
A. KINERJA UTAMA Atasan
Melakukan Pemeriksaan Kebidanan
Kesehatan Ibu, Anak, Kesehatan
Kuantitas Persentase capaian pendidikan dan
Reproduksi Perempuan dan KB serta 3217 3217 NORMAL 100% Baik 13 1 Meningkatnya kompetensi aparatur Baik 100.0 20.0 20.0 sangat baik 120 20
Pelayanan Kebidanan Komunitas Sesuai pelatihan aparatur
dengan Target

Meningkatnya Upaya Terlaksananya Pemeriksaan Kebidanan

Menurunkan Angka Kematian
1 Kesehatan Perorangan dan Kesehatan Ibu, Anak, Kesehatan
Ibu, Angka Kematian Bayi serta Baik - - Baik 100 Direct
Upaya Kesehatan Kualitas Reproduksi Perempuan dan KB serta 100 100% NORMAL 100% Baik 13 100.0 2 B B Sangat Kurang #N/A 20.0 #N/A Baik 100 20
Masyarakat Menurunkan Prevalensi Stunting
Pelayanan Kebidanan Komunitas Sesuai
dengan Standar

Waktu Ketepatan Waktu Pelaksanaan 6 6 NORMAL 100% Baik 13 3 C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup 80 10

Nilai Kinerja Utama 100.0

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP 100.0

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang

 PENILAIAN PRILAKU KERJA
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Tasikmalaya

No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA WAWAN SETIAWAN, SKM NAMA IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

2 NIP 19700215 198912 1 002 NIP 19840514 201704 2 002

3 PANGKAT / GOL.RUANG PENATA TINGKAT I, III/d PANGKAT / GOL.RUANG PENGATUR, II/c

4 KEPALA UPTD PUSKESMAS JABATAN BIDAN TERAMPIL
JABATAN
5 UPTD PUSKESMAS CILEMBANG UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
UNIT KERJA
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
SITUASI LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA NILAI
A. Orientasi Pelayanan 1.8
Memahami dan memberikan pelayanan yang
a. Ketika memberikan pelayanan kepada pihakpihak yang dilayani. baik sesuai standar.
1 2

Memberikan pelayanan sesuai standar dan

b. Ketika membangun hubungan dengan pihakpihak yang dilayani.
menunjukkan komitmen dalam pelayanan
2 2
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
c. Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang
memastikan keputusan pihak-pihak yang
diberikan kepada pihak pihak yang dilayani
dilayani sesuai arahan atasan.
3 2
Memberikan pelayanan diatas standar dan
d. Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital.
4 membangun nilai tambah dalam pelayanan. 2
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
e. Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.
dalam pelayanan dan percepatan penanganan
masalah.
masalah.
5 1
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak pihak yang
dilayani
6
Mengembangkan sistem pelayanan baru
bersifat jangka panjang untuk memastikan
kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang
dilayani.
7
NPK 105.2
B. Komitmen 2

a. Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya Memahami dan mengetahui perilaku dasar
sebagai anggota organisasi. menyangkut komitmen organisasi
1 2
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai
b. Ketika harus menjaga citra organisasi. dengan aturan atau nilai-nilai organisasi
2 sebatas mengikuti arahan atasan. 2
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
c. Ketika menghadapi keadaan dilematis. konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi.
3 2

d. Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme. Mendukung tujuan serta menjaga citra
organisasi secara konsisten.
4 2
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
e. Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.
secara konsisten.
masalah.
5 2
Menunjukkan komitmen atas kepentingan
e. Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/
yang lebih besar daripada kepentingan
kolusi/ nepotisme (KKN).
pribadi.
6

Mengambil keputusan atau tindakan yang

membutuhkan pengorbanan yang besar
(menjadi model perilaku positif yang
terintegrasi)
7
NPK 109
C. Inisiatif kerja 1.8

Memahami apa yang harus dilakukan dalam

a. Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya. merespon tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku
dasar yang diharapkan oleh organisasi
1 2

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau penyelesaian.

pekerjaan dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
b.Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan
menghadapi permasalahan dengan
menghubungi pihak berwenang/atasan
2 1
 Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
c. Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja. mandiri sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin
3 2

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap

d. Ketika menghadapi masamasa sulit.
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan
kemampuan orang lain.
4 2
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi
terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan
e. Ketika dituntut bekerja lebih baik.
berkelanjutan,dan menghargai orang lain
5 2
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap
orang lain.
6

Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan

pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif yang
terintegrasi)
7
NPK 105.2
D. Kerjasama 2

a. Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif
yang tidak disukai ditempat kerja dalam hubungan kerjasama
1 2

b. Ketika mendapatkan pembagian tugas yang Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
tidak menyenangkan profesional sesuai standar prosedur.
2 2

c. Ketika menghadapi pimpinan yang tidak Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
memperdulikan kontribusi anggota tim positif terhadap tim/kelompok kecil
3 2

d. Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
kelompoknya
4 2
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas
dan memberikan dukungan secara aktif
e. Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. terhadap anggota tim yang lebih besar dan
beragam
5 2
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap
orang lain.
6

Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan

pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif yang
terintegrasi)
7
NPK 109
E. Kepemimpinan 0

a. Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, memberikan
yang tidak disukai ditempat kerja arahan tugas, serta pertimbangan atas risiko
1

b. Ketika mendapatkan pembagian tugas yang Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan
tidak menyenangkan motivasi, serta keberanian mengambil risiko personal.
2

Bersedia untuk memberikan pengarahan,memotivasi, dan

c. Ketika menghadapi pimpinan yang tidak
menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian
memperdulikan kontribusi anggota tim
dalammengambil risiko.
3

d. Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.
4

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk
e. Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama.
mengambil resiko.
5
Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi
katalisator
6
 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.
7
NPK 107.1

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WAWAN SETIAWAN, SKM IIS NURASYIAH, A.Md.Keb

NIP.19700215 198912 1 002 NIP.19840514 201704 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI (Baik)

NAMA WAWAN SETIAWAN, SKM NAMA IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
HOME
NIP 19700215 198912 1 002 NIP 19840514 201704 2 002
PANGKAT/GOL PENATA TINGKAT I, III/d PANGKAT/GOL PENGATUR, II/c
JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JABATAN BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TANGGAL 30 JUNI 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 80.79 (Baik) INPUT NILAI SKP
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 85.00 (Baik) DAN PERILAKIU
1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)
2. Integritas 85.00 (Baik)
3. Komitmen 85.00 (Baik)
4. Disiplin 85.00 (Baik)
5. Kerjasama 85.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 82.47

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP.19840514 201704 2 002 NIP.19700215 198912 1 002
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA WAWAN SETIAWAN, SKM NAMA IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
NIP 19700215 198912 1 002 NIP 19840514 201704 2 002
PANGKAT/GOL PENATA TINGKAT I, III/d PANGKAT/GOL PENGATUR, II/c
JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JABATAN BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TANGGAL
PENILAIAN 31 DESEMBER 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 107.10 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 105.20 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 105.20 (Baik)
3. Komitmen 109.00 (Baik)
4. Kerjasama 109.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 102.13

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 102.13

Tasikmalaya, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP.19840514 201704 2 002 NIP.19700215 198912 1 002
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA IIS NURASYIAH, A.Md.Keb NAMA WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP 19840514 201704 2 002 NIP 19700215 198912 1 002
PANGKAT/GOL PENGATUR, II/c PANGKAT/GOL PENATA TINGKAT I, III/d
JABATAN BIDAN TERAMPIL JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.78
JULI - DESEMBER 102.13
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.46
PREDIKAT (Baik)

Tasikmalaya, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP.19840514 201704 2 002 NIP.19700215 198912 1 002
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : IIS NURASYIAH, A.Md.Keb
NIP : 19840514 201704 2 002
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR, II/c
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
2
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : WAWAN SETIAWAN, SKM
NIP : 19700215 198912 1 002
PANGKAT/GOL RUANG : PENATA TINGKAT I, III/d
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. UUS SUPANGAT
NIP : 19700903 200604 1 008
PANGKAT/GOL RUANG : PEMBINA TINGKAT I, IV/b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
4
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 98.25
NILAI PERILAKU KERJA : 104.66
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 100.46
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 100.46
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL) : 10.028

5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

10. Tasikmalaya, 5 Januari 2022 11. Tasikmalaya, 6 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

IIS NURASYIAH, A.Md.Keb WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP.19840514 201704 2 002 NIP.19700215 198912 1 002

12. Tasikmalaya, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. UUS SUPANGAT

NIP.19700903 200604 1 008