FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2023015045 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : JID2023007310 Tipe Permohonan : Merek Jasa
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2023-01-26 16:24:59 Jenis Permohonan : Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata dan Lukisan Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : ROUTMUS
Name of Mark

Deskripsi : PERSEGI PANJANG DENGAN TULISAN ROUTMUS,

Description KEPANJANGAN DARI ROUTE MUSIK

Warna : HITAM, PUTIH, MERAH, KUNING, BIRU

Colors

Terjemahan : ROUTE MUSIK

Translation

Transliterasi/Pengucapan : RUTMUS
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2023/01/26 16:24:59
Nama : Handi mocharam
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : kp. sukamelang kel. andir kec. baleendah kab, bandung
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bandung Kode Pos : 40375

City Zip Code
Provinsi : Jawa Barat Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 081324567328
Phone
Surel : [email protected]
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
41 Pemesanan, reservasi, pengorganisasian, produksi, penyediaan pemesanan dan pengorganisasian acara
sosial dan acara hiburan, termasuk acara musik, olah raga, sinematik, teater, mode, artistik, kompetisi dan
menari

booking, reservation, organisation, production, provision booking and organisation of social events and
entertainment events, including musical, sports, cinematic, theatrical, fashion, artistic, competition and
dancing events

Dokumen Lampiran (Attachment)

Dokumen Pendukung
Surat Pernyataan UKM Bermaterai
Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

 Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Handi mocharam)
Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 26-01-2023
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0911210032578

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV ALPHA TIGA PLUS

2. Alamat Kantor : JL. KORAWA NO.19, Kel. Pamoyanan, Kec. Cicendo, Kota Bandung,
Provinsi Jawa Barat,
Kode Pos: 40173
No. Telepon : 085722023332
Email : [email protected]
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Khusus untuk KBLI dengan klasifikasi risiko rendah sebagaimana terlampir, NIB merupakan perizinan tunggal yang berlaku sebagai
sertifikasi jaminan produk halal berdasarkan pernyataan mandiri pelaku usaha dan setelah memperoleh pembinaan dan/atau
pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 9 November 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 9 November 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0911210032578

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Risiko Rendah Perizinan Tunggal
Perizinan
Klasifikasi
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Berusaha Jenis Produksi Nomor SNI dan/atau SH*
Risiko
Jenis Legalitas
1 46900 Perdagangan jl.korawa no.19, Kel. Rendah NIB Untuk usaha Sertifikasi jaminan produk
Besar Pamoyanan, Kec. persiapan, perdagangan halal difasilitasi BPJPH
Berbagai Cicendo, Kota operasional, besar berbagai
Macam Bandung, Provinsi dan/atau macam barang
Barang Jawa Barat komersial yang tanpa
Kode Pos: 40173 kegiatan mengkhususkan
usaha barang tertentu
(tanpa ada
kekhususan
tertentu)
termasuk
perkulakan.
* SNI: Standar Nasional Indonesia, SH: Sertifikat Halal

B.Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Selain Perizinan Tunggal

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 74201 Aktivitas jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Fotografi Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Kode Pos: 40173 usaha
2 18111 Industri jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Pencetakan Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Umum Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Kode Pos: 40173 usaha
3 59112 Aktivitas jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Produksi Film, Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Video dan Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Program Kode Pos: 40173 usaha
Televisi Oleh
Swasta
4 46100 Perdagangan jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Atas Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Dasar Balas Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Jasa (Fee) Kode Pos: 40173 usaha
Atau Kontrak
5 46201 Perdagangan jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Padi Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Dan Palawija Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Kode Pos: 40173 usaha
6 63122 Portal Web jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Dan/Atau Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Platform Digital Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Dengan Tujuan Kode Pos: 40173 usaha
Komersial
7 59122 Aktivitas jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Pascaproduksi Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Film, Video Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
dan Program Kode Pos: 40173 usaha
Televisi Oleh
Swasta
8 59132 Aktivitas jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Distribusi Film, Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Video dan Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Program Kode Pos: 40173 usaha
Televisi Oleh
Swasta
9 82302 Jasa jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Penyelenggara Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Event Khusus Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
(Special Event) Kode Pos: 40173 usaha
10 46313 Perdagangan jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Sayuran Kec. Cicendo, Kota Bandung, operasional, dan/atau
Provinsi Jawa Barat komersial kegiatan
Kode Pos: 40173 usaha
11 41014 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Perbelanjaan Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
12 73100 Periklanan jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
13 41012 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Perkantoran Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
14 41018 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Tempat Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Hiburan dan Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
Olahraga belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
15 42201 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Jaringan Irigasi Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 dan Drainase Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
16 42209 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Jaringan Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Irigasi, Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Komunikasi, Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
dan Limbah belum
Lainnya terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
17 41013 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Industri Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
18 41015 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Kesehatan Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
19 41017 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Penginapan Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
20 41016 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Pendidikan Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
21 41011 Konstruksi jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Hunian Provinsi Jawa Barat Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 40173 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 terverifikasi
22 08104 Penggalian jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Tinggi NIB Untuk persiapan
Pasir Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos: 40173 Izin Untuk operasional
dan/atau komersial
kegiatan usaha
23 08105 Penggalian jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Tinggi NIB Untuk persiapan
Tanah dan Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Tanah Liat Provinsi Jawa Barat Izin Untuk operasional
Kode Pos: 40173 dan/atau komersial
kegiatan usaha
24 08103 Penggalian jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Tinggi NIB Untuk persiapan
Kerikil/Sirtu Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Provinsi Jawa Barat Izin Untuk operasional
Kode Pos: 40173 dan/atau komersial
kegiatan usaha
25 08101 Penggalian jl.korawa no.19, Kel. Pamoyanan, Tinggi NIB Untuk persiapan
Batu Hias Dan Kec. Cicendo, Kota Bandung, kegiatan usaha
Batu Bangunan Provinsi Jawa Barat Izin Untuk operasional
Kode Pos: 40173 dan/atau komersial
kegiatan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.