Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 185 tayangan

    Informed Consent Tindakan Cabut Gigi

    Diunggah oleh

    nisrinaqotrun
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi: (1) identitas pasien dan petugas medis, (2) jenis informasi yang diberikan kepada pasien mengenai diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi, serta perkiraan biaya, (3) pernyataan pasien bahwa telah menerima informasi tersebut, dan (4) persetujuan pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Informed Consent Tindakan Cabut Gigi

    Diunggah oleh

    nisrinaqotrun
    185 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi: (1) identitas pasien dan petugas medis, (2) jenis informasi yang diberikan kepada pasien mengenai diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi, serta perkiraan biaya, (3) pernyataan pasien bahwa telah menerima informasi tersebut, dan (4) persetujuan pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi: (1) identitas pasien dan petugas medis, (2) jenis informasi yang diberikan kepada pasien mengenai diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi, serta perkiraan biaya, (3) pernyataan pasien bahwa telah menerima informasi tersebut, dan (4) persetujuan pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    185 tayangan1 halaman

    Informed Consent Tindakan Cabut Gigi

    Diunggah oleh

    nisrinaqotrun
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi: (1) identitas pasien dan petugas medis, (2) jenis informasi yang diberikan kepada pasien mengenai diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi, serta perkiraan biaya, (3) pernyataan pasien bahwa telah menerima informasi tersebut, dan (4) persetujuan pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS BATU BUA
    Jl. Damang dalam RT 03, Muara Maruwei I Kec. Laung Tuhup
    Handphone +6282152069091, Email [email protected], Kode Pos 73991

    Nama : _____________________________ NO. RM : ____________________________


    Tgl Lahir / Umur : _____________________________ Alamat : ____________________________

    INFORM CONSENT TINDAKAN


    Petugas Pelaksana Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi *)
    *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
    NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
    1 Diagnosa dan
    keadaan kesehatan
    pasien
    2 Nama dan tujuan
    Pencabutan gigi
    tindakan
    3 Alternatif tindakan
    lain dan masing- Perawatan Saluran Akar
    masing resikonya
    4 Resiko dan
    Perdarahan, Nyeri, Bengkak, Parastesi, fraktur gigi, gigi tidak tercabut, dry socket,
    komplikasi yang
    perforasi sinus, syok
    mungkin terjadi
    5 Prognosis terhadap
    Baik
    tindakan
    6 Perkiraan biaya
    tindakan
    7 Lain – lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi Informasi

    dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
    memberikan informasi/tindakan)**)

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)

    beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

    PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN


    Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur : ______tahun,
    Laki-laki/Perempuan, Alamat : ___________________________________________________________________
    Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
    _____________________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama :
    ______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
    __________________________________________________________________
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
    termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
    Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan
    hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

    ……………, ____________________________ Pukul : ___ ______WIB

    Yang Menyatakan, Dokter Pelaksana, Saksi I, Saksi II,

    ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

    Anda mungkin juga menyukai