PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
PAGAR DEWA
Jln. Raya SP Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec. Pagar Dewa
No. Telp/Hp : 085379522002 e-mail : [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / 4666 / II.02.5 / TUBABA / 2023

Dasar : Dokumen Oprasional Pelayanan Puskesmas Nomor : 1.02.02.2.02.33

Pelayanan Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa
Dengan ini memerintahkan Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

NO NAMA/ NIP Pangkat/ Gol. Jabatan

M.Ifvo Hadi Setyawan, Amd.KL
1 II C Staf Puskesmas Pagar Dewa
NIP. 19940705 201902 1 005

NS

Untuk Melakukan :

1. Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Kegiatan Manajemen Program Imunisasi, monitoring dan evaluasi di Home Stay Tirta Makmur
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku mulai tanggal : 21 Januari 2023
3. Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankan pada Anggaran
UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa.
4. Melaporkan hasil perjalanan Dinas Kepada Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa.

Ditetapkan di : Pagar Dewa

Pada Tanggal : 21 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rawar Inap Mampu PONED Pagar Dewa

Maryati, S.ST. MKM

NIP. 19690322 198901 2 001
SKPD : 1.02.02.2.02.33 Lembar Ke :
UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa. Kode No :
Nomor : 900/ 3213 / II.02.5/TUBABA/2023

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800 / 4666 / II.02.5 / TUBABA / 2023 , Tanggal 21 Januari 2023

1 Kuasa Pengguna Anggaran Maryati, S.ST.MKM

2 Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas M.Ifvo Hadi Setyawan, Amd.KL / NIP. 19940705 201902 1 005

3 a. Pangkat dan Golongan a. II C

b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Manajemen Program Imunisasi, monitoring dan evaluasi

5 Alat Angkut Yang di Pergunakan Kendaraan Dinas Roda Dua

6
a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa

b. Tempat Tujuan Home Stay Tirta Makmur

7 a. Lamanya Perjanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 21 Januari 2023

c. Tanggal Harus Kembali 21 Januari 2023

8 Pengikut

No Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan

1 anggota

2 anggota

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa.

b. Nomor DPA b. 1.02.02.2.02.33

c. Nomor Rekening c. 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain -Lain

Di Keluarkan di : Pagar Dewa

Tanggal : 21 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Maryati, S.ST. MKM

NIP. 19690322 198901 2 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa
( Tempat Kedudukan )
Ke : Home Stay Tirta Makmur
Pada Tanggal : 21 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa

Maryati, S.ST. MKM

NIP. 19690322 198901 2 001

II. Tiba di : Home Stay Tirta Makmur Berangkat dari : Home Stay Tirta Makmur
Pada Tanggal : 21 Januari 2023 ( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa
Pada Tanggal : 21 Januari 2023

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 21 Januari 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Maryati, S.ST. MKM Maryati, S.ST. MKM

NIP. 19690322 198901 2 001 NIP. 19690322 198901 2 001

VII Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan daerah apa bila daerah menderita kerugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 900/ 3213 / II.02.5/TUBABA/2023
Tanggal : 21 Januari 2023

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Transport Pelaksanaan Manajemen

Program Imunisasi, monitoring
100.000 x 1 orang x 1 hari Rp 100,000 dan evaluasi

TOTAL Rp 100,000 Home Stay Tirta Makmur

Terbilang Seratus Ribu Rupiah

Telah Dibayar sejumlah uang sebesar Pagar Dewa, 2023

Rp 100,000 Telah menerima sejumlah uang
Rp 100,000
Bendahahra Pengeluaran
Pembantu Yang menerima ;

Karmila Sari, STr.Keb M.Ifvo Hadi Setyawan, Amd.KL

NIP. 19971110 202012 2 008 NIP. 19940705 201902 1 005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 100,000

Yang Telah dibayar Rp 100,000
Sisa kurang/ lebih Rp 0

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ;

dr. Siti Noorlaela Saepudin

NIP. 19900912 202012 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln. Raya SP Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec. Pagar Dewa
No. Telp/Hp : 085379522002, E-mail : [email protected]

DAFTAR PENERIMA HONOR PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Pelaksanaan Manajemen Program Imunisasi, monitoring dan evaluasi di Home Stay Tirta Makmur
Bulan Januari 2023

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL UANG TRANSPORT TANDA TANGAN

Nia Paramita, Amd.Kes

1 NS 50,000
NRPK. 08.7.1113594

2
nama nip gol
nama nip gol
Dona Marisa, Amd.Keb NIP. 19850326 201705 2 001 II D
Dita Ovika, Amd. Keb NIP. 19861029 201705 2 001 II D
Ns. Yunia Nika, S.Kep NIP. 19890601 202012 2 014 III A
M.Ifvo Hadi Setyawan, Amd.KL NIP. 19940705 201902 1 005 II C
Jalalluddin, SKM NIP. 19670909 198902 1 004 IV A
Deriyana, Amd.KG NIP. 19961228 201902 2 003 II C
Tri Widi Astuti, Amd.Keb NIP. 19920113 202012 2 018 II C
Umaroh, Amd.Keb NIP. 19850616 201705 2 002 II D
Karmila Sari, STr.Keb NIP. 19971110 202012 2 008 III A
Bagio Budi Prayitno, SKM NIP. 19640715 198603 1 016 III D
dr. Siti Noorlaela Saepudin NIP. 19900912 202012 2 019 III B
Ns. Andhita Ardi Susanto, S.Kep NIP. 19861201 201902 1 002 III A
Nia Paramita, Amd.Kes NRPK. 08.7.1113594 NS 3/27/2000
Widya Supriyanti, SKM NIP. 19860313 201902 2 004 III A
dr.Agus Eko Saputra NIP. 19920817 202203 2 006 III B
dr.Umi Fatonah NIP. 19900213 202203 2 006 III B
apt. Riski Apriani, S.Farm NIP. 19920426 202203 2 006 III B
Ns. Yasir Hadi Brata, S.Kep NIP. 19930914 202203 1 009 III B
Ns. Alfiyan Prima Ginanjar, S.Kep NIP. 19950723 202203 1 009 III B
Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep NIP. 19930201 202203 2 009 III B
Syafrida, AMd. KL NIP. 19800925 201101 2 002 III A
Yusman Ferdian, S.Gz NIP. 19960508 202203 1 012 III A
Rifki Amanda, SKM NIP. 19870625 202203 1 002 III A
Wayan Astarina Febriyanti, S.Tr. Keb NIP. 19930225 202203 2 005 III A
Friska Andhini, S.S.T NIP. 19930425 202203 2 007 III A
Muhammad Ma'ruf, SKM NIP. 19870614 202203 1 001 III A
Septaria Purwasih, AMd. Keb NIP. 19890930 202203 2 008 II C
Frety Carolis, AMd. Keb NIP. 19880630 202203 2 004 II C
Martina Fitri Astuti, AMd. Keb NIP. 19950302 202203 2 011 II C
Ahmad Affandi, AMd. KL NIP. 19890202 202203 1 004 II C
Marsilawati, AMd. Gz NIP. 19980303 202203 2 013 II C
Dea Paramita ESM, AMd. KG NIP. 19960112 202203 2 019 II C
Cindy Sholehati Devi, AMd. KG NIP. 19990625 202203 2 009 II C
Ria Putriana Lestari, AMd. Keb NIP. 19930528 202203 2 012 II C
Sri Handayani, AMd. Keb NIP. 19900805 202203 2 005 II C
Anna Juwitha, AMd.AK NIP. 19910101 202203 2 016 II C
Kartika Damayanti, Amd.Gz NRPK. 08.7.0814684 NS 2/13/1996