PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Alamat;Jalan Raya Manggar Ds Senyubuk Kecamatan Kelapa Kampit Kab Belitung Timur
E-mail:[email protected]

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2018

TENTANG
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

Menimbang : a. bahwa guna menciptakan kelancaran dalam pelaksanaan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kelapa Kampit
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu adanya Manajemen Penunjang
Layanan klinis yang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien;
c. bahwa untuk tercapainya tujuan sebagaimana dimaksud
dalam huruf b, maka perlu ditetapkan dalam satu keputusan
Kepala UPT Puskesmas Kelapa Kampit tentang Manajemen
Penunjang Layanan Klinis
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan laboratorium Klinik yang Baik.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT TENTANG

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
KESATU : Manajemen penunjang layanan klinis pada UPT Puskesmas
Kelapa Kampit yang meliputi pelayanan laboratorium,
pelayanan obat, manajemen rekam medis, manajemen
keamanan lingkungan dan manajemen peralatan.manajemen
sumber daya manusia sebagaimana terlampir dalam Lampiran
I sampai Lampiran VI merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kelapa Kampit

Pada Tanggal : Maret 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

NIP. 19800506 201101 2 004
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2023
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

PELAYANAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di UPT Puskesmas Kelapa

Kampit adalah
a. Pemeriksaan Hematologi
- HB - Hematokrit
- Leukosit - Neutrofil
- Trombosit - Limpfosit
- Eritrosit - Golongan darah
b. Pemeriksaa kimia darah
- Gula darah Puasa - Cholesterol
- Gula darah 2 jam PP - Uric Acid
- Gula darah sewaktu
c. Pemeriksaan Serologi
- HIV
- HBsAg
- Syphilis
- Dengue
d. Pemeriksaan Urinalisa
- Urine rutin
- Reduksi
- Protein
- Tes kehamilan
e. Pemeriksaan Parasitologi
- Malaria
- Feaces
f. Pemeriksaan Microbiologi
- BTA sputum
- BTA Kusta
2. Hasil pemeriksaan laboratorium di laporkan sesuai waktu yang telah
ditentukan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Hematologi :
 - HB : 15 Menit
- Hematokrit : 15 Menit
- Lekosit : 15 Menit
- Trombosit : 15 Menit
- Neutrofil : 15 Menit
- Limposit : 15 Menit
- Golongan darah : 15 Menit
b. Pemeriksaan serologi :
- HIV : 30 Menit
- HBsAg : 30 Menit
- Syphilis : 30 Menit
- Dengue : 30 Menit
c. Pemeriksaan parasitologi:
- Malaria : 90 Menit
- Feaces : 20 Menit
d. Pemeriksaan Kimia darah :
- Gula darah : 10 Menit
- Cholesterol : 10 Menit
- Asam Urat : 10 Menit
e. Pemeriksaan Mikrobiologi :
- BTA Sputum : 2 hari
- BTA Kusta : 2 hari
f. Pemeriksaan Urinalisa :
- Urine rutin : 30 Menit
- Protein urine : 10 Menit
- Reduksi : 10 Menit
- Tes kehamilan : 10 Menit
3. Untuk penanganan pemeriksaan laboratorium beresiko tinggi adalah sebagai
berikut
a. Petugas harus memberlakukan semua specimen sebagai bahan yang
infeksius.
b. Petugas harus mengelola limbah sesuai protap yang berlaku.
c. Petugas harus melakukan desinfeksi tempat kerja dan ruangan
4. Permintaan Pemeriksaan,penerimaan specimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur
yang telah ditetapkan.
5. Pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja adalah hanya untuk pemeriksaan
yang bersifat urgen /cito yaitu :
a. Gula darah
b. Darah rutin
6. Proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan :
Setiap kegiatan yang dilaksanakan dilaboratorium dapat menimbulkan bahaya
atau resiko terhadap petugas yang berada didalam laboratorium maupun
lingkungan sekitarnya. Untuk mengurangi dan mencegah bahaya yang terjadi
setiap petugas laboratorium harus melaksanakan tugas sesuai dengan
standart operasional yang berlaku.
7. Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri
8. Reagen harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang ada dan
dilakukan pengelolaan sesuai dengan standar. Adapun reagen esensial dan
bahan lain yang tersedia di UPT Puskemas Kelapa Kampit adalah :
a. Reagen pemeriksaan Hematologi
- Diluent, lyse, cleancer
- Golongan darah ( Anti A, Anti B, Anti AB,Anti D)
b. Reagen pemeriksaan Serologi
- RDT HIV, RDT Syphilis, RDT HBsAg,RDT Dengue
c. Reagen pemeriksaan Parasitologi
- Malaria : giemsa, methanol
- Feaces : Eosin 2%
d. Reagen pemeriksaan Kimia darah
- Test strip : gula darah, asam urat, cholesterol
e. Reagen pemeriksaan Mikrobiologi
- Reagen BTA ( larutan carbol fushin 0.3%, larutan asam alcohol 3%,
methylene blue 0.3%)
- Reagen pemeriksaan urine
f. Urine rutin : Veryfy urinalysis reagen strip
9. Tes kehamilan
10. Pelabelan
Petugas memberi label pada reagen yang tidak ada labelnya seperti nama
reagen, tanggal penerimaan dan tanggal kadaluarsa pada label.
11. Petugas melakukan permintaan reagen ke dinas Kesehatan melalui aplikasi
dan jika terjadi kekosongan reagen di dinas Kesehatan, Dinas Kesehatan
bersurat ke UPT Puskesmas Kelapa Kampit sehingga puskesmas bisa
melakukan pengadaan reagen sendiri.
12. Nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium UPT Puskesmas Kelapa Kampit adalah :
a. Pemeriksaan Hematologi :
- Hemoglobin : L: (13-17gr/dl), P: (11-15 gr/dl)
- Leukosit : 4.000-10.000 mm3)
 - Trombosit : ( 150.000-450.000 mm3)
- Eritrosit : L : (4.500.000-5.500.000), P (4.000.000-5.000.000)
- Hematokrit : Anak-anak :( 33-38%), L ( 40-48%), P (37-43%)
- Neutrofil : 55%-70%
- Limfosit : 20%-40%
- Golongan darah : A/B/AB/O, rhesus +/-
b. Pemeriksaan Kimia darah :
- Gula darah puasa : 77-125 mg/dl
- Gula darah 2 jam PP : <180 mg/dl
- Gula darah sewaktu : <200 mg/dl
- Cholesterol : <200 mg/dl
- Uric Acid : 2,1-7,4 mg/dl
c. Pemeriksaan serologi :
- HIV : Non Reaktif
- HBsAg : Negatif
- Syphilis : Negatif
- Dengue : NS1 Negatif, IgG Negatif, IgM Negatif
d. Pemeriksaan urinalisa :
- Warna : Kuning
- Kejernihan : Jernih
- Protein : Negatif
- Reduksi : Negatif
- PH : 4,5-8,0
- Eritrosit : Negatif
- Leukosit : Negatif
- Epitel : Positif
- Fungi : Negatif
- Bakteri : Negatif
- Tes kehamilan : Positif/Negatif
e. Pemeriksaan Parasitologi:
- Malaria : Negatif
- Faeces Makrokopis : Warna : Kuning-Coklat Tua
Konsistensi : Agak lunak dan berbentuk
Darah : Negatif
Lendir : Negatif
Parasit : Negatif
- Faeces Mikrokopis : Telur cacing Negatif

f. Pemeriksaan Mikrobiologi :
- BTA Kusta : Negatif
 - BTA Sputum : Negatif
13. Hasil laboratorium kritis harus disampaikan segera paling lambat sebagai
berikut :
a. Pemeriksaaan Hematologi :
- HB : 10 Menit
- Leukosit : 10 Menit
- Trombosit : 10 Menit
- Eritrosit : 10 Menit
- Hematokrit : 10 Menit
- Neutrofil : 10 Menit
- Limfosit : 10 Menit
- Golongan darah : 10 Menit
b. Pemeriksaan Kimia darah :
- Gula darah : 5 Menit
- Cholesterol : 5 Menit
- Uric Acid : 5 Menit
c. Pemeriksaan serologi :
- HIV : 20 Menit
- HBsAg : 20 Menit
- Syphilis : 20 menit
d. Pemeriksaan urinalisa
Urine rutine( warna ,kejernihan, protein,reduksi,ph,sedimen) : 20 menit

KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

NIP. 19800506 201101 2 004
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2023
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

PELAYANAN KEFARMASIAN
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat di UPT Puskesmas Kelapa Kampit

2. Persyaratan penyimpanan obat di UPT Puskesmas Kelapa Kampit adalah :
a. Obat di UPT Puskesmas Kelapa Kampit disimpan di gudang obat secara
alfabetis dengan menggunakan metode First Expired First Out (FEFO)
b. Obat narkotika dan psikotropika disimpan terpisah menggunakan lemari
khusus
c. Obat berupa tablet, injeksi, infuse, sirup disimpan dalam ruangan dengan
suhu kamar 15-300C
d. Obat – obat yang membutuhkan penyimpanan dengan suhu dan temperatur
khusus (2-80C) ditempatkan di dalam kulkas
3. Daftar jenis obat yang membutuhkan penyimpanan dengan suhu dan
temperature khusus adalah :
Oksitosin inj Calcium gluconas inj
Metil egometrine inj Tetagam
DPT (difteri, pertusis, tetanus) POLIO
BCG Polio combo
Serum anti bisa ular Anti hemoroid suppo
Campak IPV

4. Pelayanan obat di UPT Puskesmas Kelapa Kampit menggunakan metode

penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat dengan kejelasan
prosedur penyediaan dan penggunaan obat
5. Petugas yang bertanggungjawab atas pelayanan obat di UPT Puskesmas
Kelapa Kampit ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas berdasarkan standar
kompetensi yang telah ditetapkan.
6. Petugas yang berhak menyediakan obat kepada pasien adalah Apoteker yang
memiliki surat izin praktik atau tenaga tekhnis kefarmasian yang terlatih dibawah
pengawasan dan tanggung jawab langsung dari apoteker.
7. Petugas yang bertanggung jawab atas pelayanan obat di UPT Puskesmas
Kelapa Kampit adalah apt. Mudrika Fini Meryanda, S.Farm
8. Pelayanan obat di luar jam kerja akan dialihkan ke pelayanan gawat darurat
9. Pelayanan gawat darurat di UPT Puskesmas harus Kelapa Kampit menyediakan
obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu sesuai dengan ketetapan yang
berlaku.
10. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
11. Semua kegiatan pengobatan dan penulisan resep obat di UPT Puskesmas
Kelapa Kampit dilaksanakan oleh Dokter/ Dokter Gigi sesuai kompetensinya
dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
b. Memiliki Surat Izin Praktik Dokter/ Dokter Gigi di UPT Puskesmas Kelapa
Kampit
c. Apabila Dokter/ Dokter Gigi tidak dapat menjalankan tugasnya dibidang
pengobatan karena sesuatu hal (urusan rapat atau diluar jam kerja), maka
tugas pengobatan dan pemberin resep didelegasikan kepada Petugas
pelayanan kesehatan yang memiliki pengetahuan dan pengalaman tentang
farmasi, yaitu Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan yang bertugas pada hari itu
d. Penyediaan dan pengelolaan obat di Poskesdes UPT Puskesmas Kelapa
Kampit dilakukan oleh Bidan
12. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, maka petugas tersebut harus mengikuti pelatihan khusus dalam
melaksanakan tugas manajemen kefarmasian
13. Pengelolaan obat mendekati kadaluarsa dan bahan medis habis pakai harus
dilakukan sesuai prosedur yang ada serta dilakukan evaluasi
14. Untuk menjaga agar tidak terjadi obat rusak/ kadaluarsa maka harus ada
pengawasan obat rusak/ kadaluarsa. Tujuan dilaksanakannya pengawasan obat
rusak adalah melindungi pasien dari efek samping penggunaan obat rusak.
15. Penanganan dan pengelolaan obat kadaluarsa di Pelayanan obat UPT
Puskesmas Kelapa Kampit dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
16. Langkah-langkah dalam penanganan obat rusak adalah :
a. Petugas farmasi mengidentifikasi obat yang rusak/ kadaluarsa
b. Petugas farmasi memisahkan obat rusak/ kadaluarsa
c. Petugas farmasi menyimpan obat usak/ kadaluarsa pada tempat terpisah
dari obat lain
d. Petugas farmasi membuat catatan nama, no batch, jumlah dan tanggal
kadaluarsa obat yang rusak dan kadaluarsa
e. Petugas farmasi melaporkan obat rusak/ kadaluarsa ke Pengelola obat di
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Belitung Timur
 f. Petugas farmasi membuat Berita Acara Serah Terima obat rusak/ kadaluarsa
ke Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana ke
Kabupaten Belitung Timur
g. Petugas farmasi mengirim obat rusak/ kadaluarsa ke Gudang Dinas
Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Belitung Timur
h. Petugas farmasi menyerahkan Berita Acara Serah Terima obat rusak/
kadaluarsa ke Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Belitung Timur
17. Setiap peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat harus mengikuti prosedur
yang ditetapkan
18. Setiap penggunaan dan pengelolaan obat harus diawasi oleh Dinas kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Belitung Timur.
19. Setiap peresepan obat narkotika dan psikotropika harus ditulis oleh dokter yang
telah memiliki surat izin praktik dan ditulis dengan jelas agar dapat dibaca
20. Petugas yang berhak menulis resep narkotika dan psikotropika di UPT
Puskesmas Kelapa Kampit adalah Dokter/Dokter Gigi sesuai kompetensinya
21. Setiap resep harus ditulis dengan lengkap seperti dosis pemakaian, cara
pemakaian dan dibubuhi paraf oleh dokter penulis resep.
22. Penggunaan obat narkotik dan psikotropika dan obat-obatan berbahaya lainnya
harus diawasi dan dikendalikan dengan ketat
23. Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga harus diketahui oleh
dokter pemeriksa dan mendapat persetujuan dari Petugas farmasi untuk
mencegah efek negatif yang tidak diinginkan
24. Pemberian obat pada pasien harus disertai dengan label yang jelas, informasi
penggunaan obat yang memadai dengan Bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien.
25. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan efek samping obat atau
efek yang tidak diinginkan kepada pasien sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
26. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
27. Semua efek samping obat yang terjadi harus dilaporkan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
28. Pelayanan obat di UPT Puskesmas Kelapa Kampit mencatat, memantau dan
melaporkan jika terjadi kesalahan pemberian obat/ kejadian nyaris cidera (KNC),
efek samping penggunaan obat dan kejadian tidak diharapkan (KTD) sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan serta ditindak lanjuti dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
29. Petugas yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
identifikasi Kelapa Kampit kesalahan pemberian obat ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Kelapa Kampit
30. Petugas yang ditunjuk sebagai penanggung jawab tindak lanjut pelaporan KNC
kesalahan pemberian obat/ kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian tidak
diharapkan (KTD) adalah apt. Mudrika Fini Meryanda, S.Farm.
31. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat/ KNC dan KTD digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat
32. Tersedianya obat emergency di unit-unit pelayanan agar dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergency sesuai prosedur yang
telah ditetapkan.
33. Formularium obat Puskesmas Kelapa kampit di susun berdasarkan daftar obat
yang tertera di FORNAS.
34. Pelayanan obat emergency di UPT Puskesmas Kelapa Kampit disimpan, dijaga,
dilindungi dari kehilangan atau pencurian harus dilaksanakan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
35. Jenis obat emergency di Pelayanan IGD dan Rawat Inap adalah :
Nama Obat Jumlah Nama Obat Jumlah
Infus Set Macro 1 Alcohol Swab 2
InfusNaCl 0,9 % 1 KasaSteril 2
Abocath no.22 1 Plester 1
Abocath no.20 1 EpinefrinInjeksi 5 Amp
Spuit 5 ml 1 SulfatAtropin Injeksi 3 Amp
Spuit 3 ml 1 Dexametason Injeksi 3 Amp
Spuit 1 ml 1 ISDN 5 mg 1 Strip

36. Jenis obat emergency di pelayanan poli gigi adalah :

NO Nama Obat Jumlah
1 Infus Set Macro 1
2 InfusNaCl 0,9 % 1
3 Abocath no.22 1
4 Abocath no.20 1
5 Spuit 5 ml 1
6 Spuit 3 ml 1
7 Spuit 1 ml 1
8 Alcohol Swab 2
9 KasaSteril 2
10 Plester 1
11 EpinefrinInjeksi 5 Amp
12 SulfatAtropinInjeksi 3 Amp
 13 DexametasonInjeks 3 Amp
i
14 ISDN 5 mg 1 Strip

37. Jenis obat emergency di ruang bersalin dan Poli KIA-KB, IVA-IMS
NO Nama Obat Jumlah
1 Infus Set Macro 1
2 Infus Set Micro 1
3 InfusNaCl 0,9 % 1
4 Abocath no.24 2
5 Abocath no.22 2
6 Abocath no.20 2
7 Spuit 5 ml 1
8 Spuit 3 ml 1
9 Spuit 1 ml 1
10 Alcohol Swab 2
11 KasaSteril 2
12 Plester 1
13 EpinefrinInjeksi 5 Amp
14 SulfatAtropinInjeksi 3 Amp
15 DexametasonInjeks 3 Amp
i
16 ISDN 5 mg 1 Strip
17 MgSO4 40% 3 Vial
18 Calcii Gluconas inj 3 Vial

38. Jenis Obat emergency di Poli Lansia

NO Nama Obat Jumlah
1 Infus Set Macro 1
2 InfusNaCl 0,9 % 1
3 Abocath no.22 1
4 Abocath no.20 1
5 Spuit 5 ml 1
6 Spuit 3 ml 1
7 Spuit 1 ml 1
8 Alcohol Swab 2
9 KasaSteril 2
10 Plester 1
 11 EpinefrinInjeksi 5 Amp
12 SulfatAtropinInjeksi 3 Amp
13 DexametasonInjeksi 3 Amp
14 ISDN 5mg 10 tab

39. Pelayanan obat emergency di UPT Puskesmas apabila kadaluarsa atau rusak
harus dimonitoring dan diganti secara tepat waktu sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
40. Obat-obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan-kesalahan serius
(sentinel event), obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip (nama obat rupa dan ucapan mirip/ NORUM), atau look
alike sound alike/ LASA harus diamankan sesui dengn prosedur keamanan
Obat High Alert
41. Standar kode diagnosa yang digunakan di UPT Puskesmas Kelapa Kampit
adalah ICD 10 :
Daftar singkatan obat dan cara pemberian obat di UPT Pukesma Kelapa Kampit:
Nama obat Singkatan Nama obat Singkatan
Allupurinol Allop Asam askorbat Vit C
Amlodipin Amlo Cochlear C
Amoksisilin Asmox Guttae Gtt
Ante coenam Ac Cochlear thea Cth
Asam mefenamat Asmet Dimenhidrinat Dimen
Betametason Beta Glibenclamid Gliben
Cefadroxil Cefad Halopridol Haldol
Ciprofoxacin Cifro Hidrocortison Hidro
Clindamisin Clinda Isosorbit dinitrat ISDN
Deksametason Dexa Kalsium laktat Kalk
Fenition Na Feniton Kaptopril Capt
Ferro sulfat SF Klorpromazin CPZ
Gliseril guaiacolat GG Metformin Metf
Hidroclorotiazid HCT Obat batuk hitam OBH
Ibuprofen Ibup Pervaginam Per vag
Isoniazid INH Post coenam Pc

KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

 NIP. 19800506 201101 2 004

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2023
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

MANAJEMEN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

1. UPT Puskesmas Kelapa Kampit mempunyai standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang konsisten dan sistematis
* Kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan di UPT Puskesmas
Kelapa
Kampit adalah :
No Daftar penyakit Kode ICD X
1. TB Paru A15
2. Morbili B05.9
3. Varisela B01.9
4. Malaria B54
5. Leptospirosis A27.9
6. Filariasis B74
7. Infeksipada umbilicus P38
8. Kandidiasismulut B37.9
9. Lepra A30
10. Keracunanmakanan T62.2
11. Alergimakanan L27.2
12. Syok R57.9
13. Reaksianafilaktik T78.2
14. Demam dengue A90
15. Demamberdarah dengue A91
16. Anemia defisiensibesi D50
17. HIV/AIDS tanpakomplikasi Z21
18. Lupus EritematosusSistemik M32
19. Limfadenitis B70
20. Stomatitis K12
21. Refluksgastroesofageal K21
22. Gastritis K29.7
23. Intoleransimakanan K90.4
24. Demamtifoid A01.0
25. Gastroenteritis A09
26. Disentribasilerdandisentriamuba A06.0
27. Perdarahan gastrointestinal K92.2
28. Hemoroid grade 1-2 I84
29. Hepatitis A B15
30. Hepatitis B B16
31. Kolesistitis K81.9
32. Apendisitisakut K35.9
33. Peritonitis K65.9
34. Parotitis B26
35. Askariasis B77.9
36. Ankilostomiasis B76.0
37. Skistosomiasis B65.9
38. Taeniasis B68.9
39. Strongiloidasis B78.9
40. Mata kering H04.1
41. Butasenja H53.6
42. Hordeolum H00.0
43. Konjungtivitis H10.9
44. Blefaritis H01.0
45. Perdarahansubkonjungtiva H57.8
46. Benda asing di konjungtiva T15.9
47. Astigmatisme H52.2
48. Hipermetropia H52.0
49. Miopia H52.1
50. Presbyopia H52.4
51. Katarak H26.9
52. Glaucoma H40.2
53. Trikiasis H02
54. Episkleritis H15.1
55. Trauma kimiamata T26
56. Laserasikelopakmata S01.1
57. Hifema H21.0
58. Retinopati diabetic H36.0
59. Otitis eksterna H60.9
60. Otitis media akut H65.0
61. Otitis media supuratifkronik H66.3
62. Benda asing di telinga T16
63. Serumen prop H61.2
64. Angina pectoris I20.9
65. Infarkmiokard I21.9
66. Gagaljantung I50.9
67. Hipertensiesensial I10
68. Frakturterbukadantertutup T14
69. Artritisreumathoid M53.3
70. Osteoarthritis M19.9
71. Vulnus T14.1
72. Lipoma D17.9
73. Tension headache G44.2
74. Migraine G43.9
75. Vertigo R42
76. Tetanus A35
77. Rabies A82.9
78. Epilepsy G40.9
79. Transient ischemic attack (TIA) G45.9
80. Stroke I63.9
81. Bell’s Palsy G51.0
82. Status epilepticus G41.9
83. Delirium F05.9
84. Kejangdemam R56.0
85. Tetanus neonatorum A33
86. Gangguan somatoform F45
87. Demensia F03
88. Insomnia G47.0
89. GangguancampuranAnxietasdandepresi F41.2
90. Gangguanpsikotik F20
91. Influenza J11
92. Faringitisakut J02.9
93. Laryngitis akut J04.0
94. Tonsillitis akut J03.9
95. ISPA J06.9
96. Asmabronkiale J45
97. Status asmatikus J46
98. bronkopneumonia J18.0
99. pneumotorak J93.9
100. PPOK J44.9
101. Epistaksis R04.0
102. Benda asing di hidung T17.1
103. Furunkel di hidung J34.0
104. Rhinitis akut J00
105. Rhinitis alergi J30.4
106. Sinusitis J01
107. Miliaria L74.3
108. Veruka vulgaris B07
109. Herpes zoster B02.9
110. Herpes simpleks B00.9
111. Moluskumkontagiosum B08.1
112. Insect bite T63.4
113. Scabies B86
114. Pedikulosis B85.0
115. Dermatofitosis B35
116. Tinea versicolor B36.0
117. Abseskulit,furunkel,karbunkel L02
118. Pyoderma L08.0
119. Erysipelas A46
120. Dermatitis seboroik L21
121. Dermatitis atopic L20
122. Dermatitis numularis L20.8
123. Liken simplekskronik L28.0
124. Dermatitis kontakalergi L23
125. Dermatitis kontakiritan L24
126. Napkin eczema L22
127. Dermatitis perioral L71.0
128. Pitiriasisrosea L42
129. Eritrasma L08.1
130. Skrofuloderma A18.4
131. Hidradenitis supuratif L73.2
132. Akne vulgaris L70.0
133. Urtikaria L50.9
134. Exanthematous drug eruption L27.0
135. Cutaneous larva migrans B76.9
136. Combustio grade 1 dan 2 T30
137. Ulkuspadatungkai L97
138. Sindromsteven Johnson L51.1
139. Obesitas E66.9
 140. Tirotoksikosis E05.9
141. Dmtipe 2 E11
142. Hiperglikemia hyperosmolar non ketotik R73.9
143. Hipoglikemia E16.2
144. Hyperuricemia E79.0
145. Gout arthritis M10
146. Dyslipidemia E78.5
147. Malnutrisi energy protein (MEP) E46
148. Infeksisalurankemih N39.0
149. Pielonefritisakut N10
150. Fimosis N47
151. Parafimosis N47.2
152. Kehamilan normal O80.9
153. Hyperemesis gravidarum O21.0
154. Anemia defisiensibesipadakehamilan D50
155. Pre eklamsi O14.9
156. Eklamsi O15.9
157. Abortuskomplit O03.9
158. Ketubanpecahdini O42.9
159. Persalinan lama O63.9
160. Perdarahanpost partum O72.1
161. Rupture peritoneum tingkat 1-2 O70.0
162. Mastitis N61
163. Inverted nipple O92.0
164. Cracked nipple O92.1
165. FAM D24
166. Ca mamae C50.9
167. Ca cerviks C53.9
168. Disminorea N94.4
169. Amenorea N91.2
170. Menoragia N92.4
171. Fluor albus N98.9
172. Sifilis A53.9
173. Gonore A54.9
174. Vaginitis N76.0

* Sistem pengkodean rekam medis di UPT Puskesmas Kelapa Kampit adalah :

a. Kode berdasarkan wilayah
1. Kode A : Desa Senyubuk
2. Kode B : Desa Pembaharuan
 3. Kode C : Desa Mayang
4. Kode D : Desa Mentawak
5. Kode E : Desa Buding
6. Kode Z : Luar wilayah Kec.Kelapa Kampit

b. Kode berdasarkan kartu keluarga

7. Kode 1 : Ayah
8. Kode 2 : Ibu
9. Kode 3 : Anak

2. Pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan di UPT Puskesmas

Kelapa Kampit

N
SINGKATAN KETERANGAN
O KATEGORI
1 HASIL PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Fisik
Umum
BB Berat badan
HR Heart Rate
KU Keadaan Umum
N Nadi
PB Panjang Badan
PF Pemeriksaan Fisik
RR Respiratory Rate
S Suhu
TB Tinggi Badan
TD Berat badan
b. Poli Umum
Abd Abdomen
AD Auricula Dextra
AS Auricula Sinistra
Bj Bunyi Jantung
BU Bising Usus
c/p Cor Pulmo
Dbn Dalam Batas Normal
N Normal
NL Nyeri Lepas
NT Nyeri Tekan
NTE Nyeri Tekan Epigastrium
 OG Oculi Dektra
OS Oculi Sinistra
Rh Ronkhi
TAK (t.a.k) Tidak Ada Kelainan
c. Poli Gigi
BOP Bleeding On Probing
Calc Calculus
EO Extra Oral
IO Intra Oral
NV Nor Vital
P Test Perkusi
S Test Sondase
d. KIA
J Ketuban Jernih
M Ketuban Mokonium
PD Pemeriksaan Dalam
TPU Tinggi Fundus Uteri
U Ketuban Utuh
v/v Vulva Vagina
Kunjungan Pertama
О Trimester 1 ( K1)

∆ Kunjungan Trimester 3 (K4)

Persalinan
Persalinan Kepala
Persalinan Bokong
Persalinan Lintang
2 Diagnosis
a. Poli Umum
AK1 Acute Kidney Injury
AMI Acute Miokard Infark
BPH Benign Prostat Hypertrophy
BV Bakterial vaginosis
Ca Kanker
CC Commond Cold
CHF Congestive Heart Failure
CKB Cidera Kepala Berat
CKD Chronic Kidney Desease
CKR Chronic Kepala Ringan
 CKS Chronic Kepala Sedang
CRF Chronic Renal Failure
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
DF Demam Fever
DHF Dengue Haemoragic Fever
DM Diabetes Mellitus
FAM Fibro Adenoma Mammae
GE Gastroenteritis
GGA Gagal Ginjal Akut
GGK Gagal Ginjal Kronik
GNA Glomerulonefritis Akut
GNK Glomerulonefritis Kronik

3. Petugas rekam medis membuat prosedur akses terhadap rekam medis yang
didilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab serta
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
4. Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien :
NO TENAGA KESEHATAN
1 Medis Dokter, Dokter Gigi
2 Keperawatan Bidan, Perawat
3 Farmasi Apoteker, Asisten Apoteker
4 Kesehatan Masyarakat Sanitarian, Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium Pranata Laboratorium Kesehatan
5. Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh Petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
6. Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/ dokumen tentang :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa/ masalah
f. Tindakan/ pengobatan
g. Pelayanan lain yang diberikan oleh pasien
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
7. Selain Dokter dan Dokter gigi yang membuat/ mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dpat
membuat/ mengii rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
Dokter atau Dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
8. Sistem penyimpanan rekam medis :
a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/ KK
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 2 tahun terhitung dari tanggal pasien berobat
c. Setelah batas waktu 2 tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut
9. Data pasien yang terdaftar di UPT Puskesmas Kelapa Kampit didokumentasikan
dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien,
penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut kepala keluarga
10. Dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kemudian
hasilnya harus ditindaklanjuti dan dijaga kerahasiaannya.

. KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

NIP. 19800506 201101 2 004
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2023
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

1. Melakukan pemantauan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang dipersyaratkan, diperiksa secara rutin, dipelihara dan diperbaiki
secra periodik
2. Petugas keamanan menyediakan sarana untuk menangani masalah lisrik/ api
apabila terjadi kebakaran
3. Petugas pemelihara lingkungan membuat prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan kemudian melakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjutnya
4. Petugas farmasi dan petugas pemeliharaan limbah membuat prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai kemudian melakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
5. Penanggung jawab program membuat perencanaan dan pelaksanaan program
yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik, monitoring lingkungan
dan tindak lanjut yang dikelola oleh Petugas yang berkompeten.

. KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

NIP. 19800506 201101 2 004
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2023
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

MANAJEMEN PERALATAN
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

1. Petugas pengelola peralatan di UPT Puskesmas Kelapa Kampit ditunjuk oleh

Kepala UPT Puskemas Kelapa Kampit
2. Petugas pengelola peralatan di UPT Puskesmas Kelapa Kampit merupakan
Kelapa Kampit Penanggung jawab masing-masing unit pelayanan di UPT
Puskesmas
3. Petugas pengelola peralatan membuat prosedur untuk memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
4. Petugas pengelola peralatan harus mempunyai prosedur sterilisasi dan
melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
5. Apabila memperoleh bantuan peralatan, maka Kepala UPT Puskesmas, Kelapa
Kampit Pengurus barang,
6. Petugas pengelola peralatan menetapkan alat ukur dan melakukan kalibrasi
secara teratur dan ada buktinya
7. Petugas pengelola peralatan mempunyai sistem kontrol peralatan, testing dan
perawatan secra rutin untuk peralatan klinis yang digunakan serta
mendokumentasikan hasil pemantauan
8. Petugas pengelola peralatan membuat kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidk mengganggu pelayanan.

. KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

NIP. 19800506 201101 2 004
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
NOMOR : 445/ /PKM-KK/III/2023
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

1. Petugas Kepegawaian memiliki penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi & kualifikasi
2. Adanya penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Adanya upaya untuk peningkatan kompetensi,pemetaan kompetensi,rencana
peningkatan komptetensi
5. Penilaian Kinerja petugas pemberi pelayanan klinis.
6. Dilakukan analisis & tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
7. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan & pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
8. Adanya bentuk dukungan manjemen untuk pendidikan & pelatihan
9. Adanya evaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan
10. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan.
11. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yg didokumentasikan dengan jelas.
12. Penilaian olehtim kredensial tentangkompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus.
13. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas &
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan.

. KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg. MEYSTY PUTIRI RANNA

NIP. 19800506 201101 2 004