Format Resume Minicex
Format Resume Minicex
Format Resume Minicex
S DI RUANG MATAHARI
Identitas
Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status pernikahan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnosa medis :
No RM :
Tanggal masuk :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
c. Pola eliminasi
INDEKS KATS
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali, mandi, bepakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan sedikitnya pada dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E,F, dan G
Sifat
1 Makan
2 Kontinen (BAK/BAB)
3 Berpindah
4 Mandi
5 Ke kamar kecil
6 Berpakaian
Disimpulkan aktivitas klien masih dapat dilakukan secara mandiri semua dengan
kekuatan otot 5.
Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
TANDA-TANDA VITAL
NO TANGGAL
TD NADI RR SUHU SPO2
1.
2.
3.
2) Hidung
3) Mata
5) Telinga
6) Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7) Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
8) Genetalia
9) Integument
10) Ekstremitas
Pemeriksaan kekuatan otot :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
4. Data penunjang
1. Hasil laboratorium
Hari/ tanggal :
5. Terapi
6. Analisa data
Nama klien :
NO RM :
DO :
DO :
Klien sering bertanya tentang
penyakitnya.
3. 7/2/ DS :
2017 Klien mengatakan ingin BB nya biofisika atau Gangguan citra
psikosial tubuh
bisa ideal/tidak kegemukan
Klien mengatakan kurang pandangan klien
percaya diri tehadap diri
DO :
Klien sering bertanya
“bagaimana caranya biar BB
nya ideal/tidak kegemukan”.
BB 73 kg
TB 148 cm
IMT 33,3 (gemuk)
7. Prioritas Diagnosa Keperawatan
N DX
TGL TUJUAN DAN KH INTERVENSI TTD
O KEP
1. 7/2/ 1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Utami
2017 keperawatan selama 3 x 24 jam Lakukan pengkajian keluhan
diharapkan nyeri kepala hilang nyeri, catat intensitasnya,
dan tekanan darah dalam batas lokasinya dan lamanya.
normal kriteria hasil:
Catat kemungkinan
Klien melaporkan nyeri kepala patofisiologi yang khas,
hilang misalnya adanya infeksi,
Tidak ada kaku kuduk tekanan darah tinggi.
TD <140/100 mmHg Bantu klien untuk
Nadi 80 x/menit menentukan posisi yang
Mempertahanakan tirah baring
nyaman anjurkan klien tidak
selama fase akut
menggunakan bantal saat tidur.
Ajarkan teknik relaksasi.
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi:
analgetik, obat penurun tekanan
darah
D
TGL/
P IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
7/2/ 1. Melakukan pengkajian keluhan S : Sevta
2017 nyeri, catat intensitasnya, lokasi Klien mengatakan pusingnya
jam dan lamanya. berdenyut-denyut dan kaku
15.30. kuduknya, skala nyeri 5
WIB O:
Klien tampak memegangi
kepalanya.
S : Klien bersedia diukur vital
sign
1. O:
Mengukur vital sign dan TD 160/100 mmhg
mencatatnya. Nadi 84x/mnnt
Suhu 36,5ᵒC
RR 24x/mnt
2. 8/2/2017 2 S: sevta
17.00 Klien mengatakan sudah tidak cemas
Klien mengatakan sudah tidak takut terkena stroke
Klien mengatakan kalau klien sudah bisa tidur
dengan nyenyak
O:
Klien sudah tidak sering bertanya tentang
penyakitnya.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi yang sudah baik
3 8/2/2017 3 S: sevta
17.00 Klien mengatakan setelah pulang dari RS akan lebih
sering berolah raga dan mengurangi porsi makan
untuk menurunkan BB nya.
Klien mengatakan sudah percaya diri
O:
Klien sudah tidak lagi sering bertanya tentang cara
menurunkan BB nya
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi yang sudah baik