F. Data Personalia
F. Data Personalia
F. Data Personalia
NO. NAMA TGL. LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN NOMOR KTP NOMOR IJAZAH
DALAM PROYEK KERJA ( THN )
1 2 3 4 5 6 7 8
1
1 M.WAFIQ KHOIRUL ROZIKIN 02/12/1993 SMK INSPEKTOR 3 3522060402020003 M-SMK/13-3/0844268
KAPASITAS
NO. JENIS PERALATAN / JML. ATAU OUTPUT MERK DAN TYPE TAHUN KONDISI LOKASI SEKARANG BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN PD SAAT INI PEMBUATAN BAIK/RUSAK
1 Sepeda Motor 1 - Scoopy 2019 Baik Bojonegoro Milik Sendiri
2 MOBIL 1 - Gran max 2019 Baik Bojonegoro Milik Sendiri
Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
* Apabila calon rekanan memasukkan JO/Sub maka haurs mencantumkan kontrak (Nomor,tanggal) dan Berita Acara Penyerahan
(Nomor, Tanggal) kontraktor utamanya pada blangko tersebut diatas.
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ( hanya untuk jasa Pemborongan )
- - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini kami buat dari A s/d I dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
TONI WAHYUDI
Direktur