F. Data Personalia

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 3

F. DATA PERSONALIA.

1. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

NO. NAMA TGL. LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN NOMOR KTP NOMOR IJAZAH
DALAM PROYEK KERJA ( THN )
1 2 3 4 5 6 7 8
1
1 M.WAFIQ KHOIRUL ROZIKIN 02/12/1993 SMK INSPEKTOR 3 3522060402020003 M-SMK/13-3/0844268

G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

KAPASITAS
NO. JENIS PERALATAN / JML. ATAU OUTPUT MERK DAN TYPE TAHUN KONDISI LOKASI SEKARANG BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN PD SAAT INI PEMBUATAN BAIK/RUSAK
1 Sepeda Motor 1 - Scoopy 2019 Baik Bojonegoro Milik Sendiri
2 MOBIL 1 - Gran max 2019 Baik Bojonegoro Milik Sendiri

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Bidang / Sub Pemberi Tugas / Tgl. Selesai Menurut


Kontrak
No. Nama Peket Bidang Lokasi Pengguna Jasa BA. Serath Sertifikat Kinerja
Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Nama dan Alamat Nomor Nilai Terima (Nomor/Tanggal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* Apabila calon rekanan memasukkan JO/Sub maka haurs mencantumkan kontrak (Nomor,tanggal) dan Berita Acara Penyerahan
(Nomor, Tanggal) kontraktor utamanya pada blangko tersebut diatas.
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ( hanya untuk jasa Pemborongan )

PEMBERI TUGAS / KONTRAK TGL. SELESAI MENURUT


NO. BIDANG PEKERJAAN SUB BIDANG LOKASI / PENGGUNA JASA NOMOR/ PRESTASI
NILAI KONTRAK
PEKERJAAN NAMA / ALAMAT TANGGAL KERJA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

Demikian pernyataan ini kami buat dari A s/d I dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bojonegoro, 5 Desember 2022

CV.CIPTA SEJATI PERKASA

TONI WAHYUDI
Direktur

Anda mungkin juga menyukai