Yuan
Yuan
Yuan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKINIK KESEHATAN MALANG
BUKU PANDUAN
PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
KEPERAWATAN JIWA
TIM PENYUSUN:
1. Kissa Bahari, S.Kep, Ns. M.Kep, PhD.NS
2. Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp, M.Kep
3. Dr. Farida Halis, S.Kp, M.Pd
4. Dr. Dyah Widodo, S.Kp, M.Kes
5. Dr. Imam Sunarno, SPd, M.Kes
6. Eddi Sujarwo, S.Kep, Ns. M.Kep
7. Miftahul Ulum, SST, S.Sos, M.Kes
8. Abdul Hanan, S.Kep Ns, M.Kes
9. Esti Widiani, S.Kep, Ns, M.Kep
10. Elok Yulidaningsih, S.Kep., Ns, M.Kep
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKINIK KESEHATAN MALANG
FORMAT
PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
KEPERAWATAN JIWA
1
Nama Mahasiswa : _________________________________________
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. B (L / P) Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022
Umur : 27 th RM No : 1356xxxx
Alamat : JL. Mawar no 89 Pekerjaan: Pegawai toko
Suku bangsa : Jawa Agama: Islam
Pendidikan: SMK Informan: ________________________________
III. STRESSOR PRESIPITASI (Masalah/kejadian yang dialami klien saat ini sehingga klien dirawat)
1. Masalah Biologis
Penyakit fisik sekarang (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan,
pertumbuhan, dll)
Tidak ada
V Ada akut kronis terminal
Jelaskan : ________________________________________________________________
Penyalahgunaan/ketergantungan zat
V Tidak Ya
kafein Rokok Alkohol obat-obatan
Jelaskan : __________________________________________________________________
Terpapar racun/polutan
V Tidak ya, jelaskan ______________________________________________
Masalah seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku)
V Tidak ya jelaskan ______________________________________________
Gangguan tidur
2
V Tidak ya, Jelaskan : _________________________________________
Gangguan makan/nutrisi
V Tidak ya, Jelaskan : _________________________________________
Masalah Keperawatan Nyeri akut dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri dengan skala 8/10
2. Masalah Psikologis
Abuse/Penganiayaan
V Tidak ada ada Jelaskan ____________________________________________
Masalah Keperawatan___________________________________________________________
3. Masalah Sosiobudaya
Masalah Pendidikan:
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Masalah Penghasilan/ekonomi
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Masalah Pekerjaan :
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Konflik Budaya :
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Konflik Keyakinan/agama :
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Kegagalan dalam kegiatan politik :
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Masalah dengan keluarga
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Masalah dengan masyarakat
V Tidak ada Ada, jelaskan _________________________________________________
Masalah Keperawatan___________________________________________________________
3
IV. FAKTOR PREDISPOSISI (Riwayat masalah/kondisi masa lalu yang pernah dialami klien)
1. Riwayat biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu
- Tidak ada
Riwayat selama di kandungan dan kelahiran (khusus untuk klien anak atau terkait )
- Tidak ada
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (khusus untuk klien anak atau terkait )
- Tidak ada
Riwayat imunisasi (khusus untuk klien anak)
V lengkap tidak lengkap, Jelaskan : ____________________________________
Riwayat paparan racun,/polutan
V Tidak ada Ya, Jelaskan_________________________________________
Riwayat status gizi masa lalu
V baik cukup kurang
Jelaskan : ___________________________________________________________________
Riwayat gangguan hormonal
V Tidak ada ada sebutkan ______________________________________________
Riwayat gangguan seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku)
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Riwayat penggunaan/penyalahgunaan zat
V Tidak ada Ya
kafein rokok Alkohol obat-obatan
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) (untuk klien ibu)
Jelaskan : Klien mengalami abortus pada kehamilan pertama dan harus menjalani kuretase
Kebiasaan/Gaya hidup
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan___________________________________________________________
2. Faktor Psikologis
Riwayat gangguan jiwa yang lalu
V Tidak ada ada
Jelasakan (Waktu/lama, gejala, & penanganannya)
________________________________________________________________________________
Kesan kepribadian
extrovert V introvert Gangguan kepribadian
Jelaskan : ___________________________________________________________________
Pertahanan psikologi : Kebiasaan koping yang digunakan
Adaptif Maladaptif
V Bicara dengan orang lain Penyalahgunaan zat
V Menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
V Negosiasi Bekerja berlebihan
4
V Aktivitas konstruktif Menghindar
V Olah raga Mencederai diri
Lainnya …………………….. Lainnya ………………………………..
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Riwayat kejadian/masalah masa lalu yang tidak menyenangkan (bencana, kekerasan,
pelecehan, dll)
Jelaskan : _____________________________________________________________________
3. Faktor Sosiobudaya-spiritual
Riwayat masalah Pendidikan
V tidak Ada, jelaskan _________________________________________________
Riwayat masalah penghasilan/ekonomi
V tidak Ada, jelaskan _________________________________________________
Riwayat masalah pekerjaan
V tidak Ada, jelaskan _________________________________________________
Riwayat konflik dengan nilai budaya
V tidak Ada, jelaskan _________________________________________________
Riwayat konflik nilai dengan keyakinan/agama yang dianut
V tidak Ada, jelaskan _________________________________________________
Riwayat keikutsertaan dan masalah dalam kegiatan politik
V tidak Ada, jelaskan _________________________________________________
Karakteristik hubungan sosial
Dengan Keluarga : Klien cukup dekat dengan semua anggota keluarganya
Dengan Masyarakat : Klien menjalin hubungan yang baik dengan masyarakat sekitar
Peran sosial :
Di Keluarga : Klien merasa bersalah akibat tidak bisa mempertahankan kandungannya
Di Masyarakat : Klien merasa gagal mempertahankan kandunganya
Adakah anggota keluarga yang lain mengalami masalah/gangguan jiwa
Jelaskan : -
Genogram (minimal tiga generasi)
Jelaskan:_______________________________________________________________________
5
e. Harga diri : orang sekitar klien mengatakan
6
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________________________
2. Kesadaran kwalitatif
Tidak berubah berubah
Meninggi berkabut
Menurun Disosiasi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
3. Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : _____________________________________________________________________
4. Proses Pikir
Arus Pikir
Koheren relevan asosiasi longgar
Inkoheren irelevansi perseverasi
Flight of ideas Blocking logorea
Tangensial Sirkumstansiality Bicara cepat
Neologisme Bicara lambat Assosiasi bunyi
Main kata-kata afasi
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Isi Pikir
Wajar ekstasi fantasi
Ide aneh pesimisme Pikiran magis
Bunuh diri Ideas of reference Rendah diri
alienasi Isolasi Fobia sebutkan : ……………
preokupasi Obsesif
Waham : sebutkan jenisnya
Agama Somatik/hipokondrik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
kejaran dosa
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik autistik
logik nonlogik
Jelaskan : _____________________________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi ilusi
Macam Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan
Jelaskan : _____________________________________________________________________
8. Afek dan Emosi
Afek
7
adequat datar labil
inadequat tumpul Ambivalensi
Emosi
Euforia Cemas Anhedonia
Sedih Marah Apatis
Alienasi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
9. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesa Sub stupor katatonik
Hipoaktivitas Flexibilitas serea
Katalepsi Katapleksi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Peningkatan
Hiperkinesa Hiperaktivitas Gaduh gelisah Kompulsif
Tik Grimase Tremor gagap
stereotipi mannarism Echolalia echopraxia
Rigid automatism Negativism Reaksi konversi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
10. Memori
Baik Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat jangka panjang
Amnesia: 1. retrograde 2. anterograde 3. total
Paramnesia: 1. dejavu, 2. jamaisvu. 3. Konfabulasi 4. Fausse reconaisance
Hipermnesia
Jelaskan : _____________________________________________________________________
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________________________
12. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : _____________________________________________________________________
13. Daya tilik diri /insight
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _____________________________________________________________________
14. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : _____________________________________________________________________
8
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
9
6. Pemberian obat
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
ada Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Bisa Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Bisa Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain ___________________
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
X. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal
Problem solving skill
baik kurang
Status Kesehatan
baik cukup kurang
Sosial skill
baik cukup kurang
Intelegensia
Geni/superior Rata-rata perbatasan Reterdasi Mental
Pengetahuan tentang
Gangguan jiwa baik cukup kurang
Faktor presipitasi baik cukup kurang
Faktor predisposisi baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
10
Obat-obatan baik cukup kurang
Lainnya : ……………… baik cukup kurang
Pandangan hidup yang dimiliki
realistis Tidak realistis
Jelaskan : __________________________________________________________________
2. Dukungan sosial
Dukungan dari keluarga/kelompok/masyarakat
__________________________________________________________________________
Jaringan sosial (perkumpulan, organisasi, asuransi)
_________________________________________________________________________
3. Aset material
Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan
kurang cukup lebih
kekayaan yang dimiliki
Tidak cukup cukup
Pelayanan kesehatan :
terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
4. Keyakinan
Keyakinan dan nilai _____________________________________________________________
Motivasi______________________________________________________________________
Orientasi kesehatan ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
12
XIV. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
13
XV. POHON MASALAH
_______________________________
Mahasiswa,
_________________________________
14
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
15
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :
NO. REG :
NO DIAGNOSA TUJUAN
TGL DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL TT
16
pasien (tanda, gejala, penyebab dan 2. Keluarga mampu mengenal masalah
akibat) ansietas pada anggota keluarganya
3. Mengajarkan teknik pengalihan 3. Keluarga mampu mengajarkan teknik
situasi/distraksi pengalihan situasi/distraksi
SP 2 :
SP 2 :
1. keluarga mampu mengenal ansietas
1. Evaluasi kemampuan keluarga
3. keluarga mampu mengajarkan teknik
mengenal ansietas relaksasi nafas dalam pada klien
3. Mengajarkan teknik relaksi nafas dalam SP 3 :
SP 3 : 1. keluarga mampu mengenal masalah
1. Evalusi kemampuan keluarga mengenal yang terjadi pada klien
masalah 2. keluarga mampu menerapkan latihan
2. Evaluasi kemampuan distraksi dan relaksasi
relaksasi SP 4 :
SP 4 : 1. keluarga mampu mengenal masalah
1. Evalusi kemampuan mengenal ansietas ansietas pada anggota keluarganya
2. keluarga mampu mengatasi
2. Evaluasi kemampuan distraksi, relaksasi
masalah ansietas melalui teknik
nafas dalam, dan relaksasi otot
relaksasi dan distraksi pada anggota
6. Nilai kemampuan mengenal ansietas keluarganya
7. Nilai apakah ansietas teratasi 6. keluarga mampu mengenal ansietas
pada anggota keluarganya secara penuh
7. keluarga mengatakan ansietas pada
anggota keluarganya teratasi
17
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam
1 PASIEN :
SP 1
1. Membantu pasien mengenal ansietas
(tanda, gejala, penyebab dan akibat)
SP 2
1. Mengevaluasi kemampuan pasien
mengenal ansietas
2. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
3. Melatihan relaksasi nafas dalam
SP 3
18
LAPORAN PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
PASIEN :
SP 1 :
2. Membantu pasien mengenal ansietas (tanda, gejal, penyebab dan akibat)
SP 2 :
2. Evaluasi kemampuan pasien mengenal ansietas
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
4. Latihan relaksasi nafas dalam
SP 3 :
3. Evaluasi kemampuan pasien mengenal masalah
4. Evaluasi kemampuan distraksi dan relaksasi nafas dalam
SP 4 :
2. Evaluasi kemampuan mengenal masalah
19
KELUARGA ::
SP 1 :
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
2. Membantu keluarga mengenal ansietas pasien (tanda, gejala, penyebab dan akibat)
3. Mengajarkan teknik pengalihan situasi/distraksi
SP 2 :
1. Evaluasi kemampuan keluarga mengenal ansietas
3. Mengajarkan teknik relaksi nafas dalam
SP 3 :
1. Evalusi kemampuan keluarga mengenal masalah
2. Evaluasi kemampuan distraksi dan relaksasi
SP 4 :
1. Evalusi kemampuan mengenal ansietas
2. Evaluasi kemampuan distraksi, relaksasi nafas dalam, dan relaksasi otot
6. Nilai kemampuan mengenal ansietas
7. Nilai apakah ansietas teratasi
20
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE …………
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa Keperawatan :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Tujuan Khusus :
……………………………………………………………….…..……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..…….
4. Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………….………………………
21