RUMAH SAKIT

GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
NOMOR : 060/RSGS/Per/XII/2021

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan pasien yag bermutu tinggi dan
menjamin keselamatan pasien
b. Bahwa agar pelayanan pasien dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan pelayanan pasien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan pasien
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
peraturan direktur rumah sakit
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang standar Instalasi Gawat Darurat
Instalasi (IGD) Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan ICU di
RS;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman pelayanan anastesiologi dan
teapi intensif di Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang izin praktik kedokteran;
12. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Kraksaan Nomor
047/Per/Dirut/GSLK/XII/2021 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit
Graha Sehat;
13. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Kraksaan Nomor
001/Per/Dirut/GSLK/I/2020 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Graha Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURANDIREKTUR RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT GRAHA
SEHAT TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH
SAKIT GRAHA SEHAT.
KEDUA : Kebijakan pelayanan pasien sebagaimana di maksud dalam diktum kesatu
tercantum dalam lampiran peraturan ini
KETIGA : Kebijakan pelayanan pasien di Rumah sakit Graha Sehat sebagaimana
dimaksud dalam diktum kedua wajib dijadikan acuan dalam pemberian
pelayanan pasien sesuai dengan kebutuhan pasien oleh para profesional
pemberi pelayanan di Rumah Sakit Graha Sehat
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : 29 Desember 2021
Direktur,
Rumah Sakit Graha Sehat

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013
 Lampiran Peraturan Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat
Nomor : 060/RSGS/Per/XII/2021
Tanggal : 29 Desember 2021

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

Kebijakan Umum
1. Pasien di terima sebagai pasien rawat inap atau di daftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah teridentifikasi dan
sesuai dengan misi dan kemampuan pelayanan RS.
2. Penerimaan pasien berdasarkan hasil skrining dan atau tes diagnostik sebagai dasar
penerimaan pasien, yang dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS.
3. Penerimaan pasien berdasarkan hasil skrining dapat mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif.
4. Skrining non klinis dilakukan oleh petugas pendaftaran / admisi untuk mengetahui
bantuan yang diperlukan atas kendala fisik, bahasa, pendidikan, dan risiko lainnya
yang mungkin terjadi selama pelayanan pasien di RS.
5. Pasien yang di rawat di RS wajib di daftar di Tempat Pendaftaran Pasien dan
mendapatkan Nomor Rekam Medis yang berlaku seumur hidup selama mendapatkan
pelayanan kesehatan di RS. Petugas admisi akan memberikan informasi mengenai:
a. Perkiraan biaya
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Tata tertib RS
6. Rumah Sakit memprioritaskan pelayanan pasien dengan kebutuhan emergensi
berdasarkan proses triase berbasis bukti.
7. Pelayanan asuhan pasien dilaksanakan dengan menghormati dan responsif terhadap
pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta memastikan bahwa pasien
menjadi panduan bagi semua keputusan klinis.
8. Semua pasien yang di layani di RS, baik pelayanan gawat darurat, rawat jalan maupun
rawat inap, wajib diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui proses asesmen yang
terdiri atas pengumpulan informasi, analisis informasi dan penentuan rencana
pelayanan
9. Berdasarkan analisis informasi tersebut dihasilkan kesimpulan berupa masalah,
kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien, dan
ditentukan DPJP yang sesuai untuk menentukan rencana pelayanan pasien tersebut.
10. Dokter, perawat, dan atau profesional lainnya akan melakukan asesmen utilitas
dengan mengumpulkan berbagai informasi klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik,
 pemeriksaan penunjang, dan sebagainya), psiko-sosial, sosio-ekonomis, maupun
sistem pembayaran yang d miliki pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA)
mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap dengan pasien dan
keluarga, sehingga pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan
akurat.
11. Rumah Sakit, dalam hal ini Profesional Pemberi Asuhan wajib mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan, dengan
memberikan informasi dan edukasi untuk mengambil keputusan terkait pelayanan
yang ditawarkan kepada pasien dan keluarga dan hasil yang diharapkan.
12. Hanya PPA yang kompeten dan mempunyai izin praktik sesuai dengan kondisinya
yang dapat memberikan asuhan pelayanan pasien sesuai dengan Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) yang diberikan oleh Direktur
Rumah Sakit.
13. PPA melaksanakan tugas secara mandiri, delegatif dan kolaboratif.
14. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya memberikan asuhan lengkap kepada seorang pasien dengan
satu kondisi patologi /penyakit dari awal sampai dengan akhir perawatan di rumah
sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap, dan berperan sebagai clinical team leader
dalam menetapkan kerangka pokok asuhan lengkap setiap pasien, dan melakukan
review-sintesis-integrasi asuhan
15. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asessmen medis sampai dengan
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai dengan kebutuhan dengan
kebutuhan pasien.
16. Apabila pasien di kelola oleh lebih dari 1 orang DPJP, maka asuhan medis tersebut
yang dilakukan secara terintegrasi / secara tim, dan diketuai oleh seorang DPJP utama
yang berperan dalam menjaga asuhan medis komprehensif-terpadu-efektif untuk
menjamin keselamatan pasien. Komunikasi efektif, sinergisme dan mencegah
duplikasi pengobatan yang tidak perlu.
17. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa akses asuhan dan pengobatan pasien
dilaksanakan secara seragam dan standar terhadap semua pasien secara memadai,
serta tidak tergantung atas latar belakang pasien dan kemampuan untuk membayar
atau sumber pembayaran.
18. Rumah Sakit menjamin keseluruhan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan
antar unit pelayanan di dalam RS maupun ke fasilitas kesehatan rujukan RS, dengan
 koordinasi antar para tenaga klinis. Dan pada fase pelayanan tersedia staf klinis yang
kompeten sebagai orang yang bertanggungjawab atas pelayanan asuhan pasien.
19. Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan rencana pemulangan (discharge planning)
yang di buat oleh case manager sesegera mungkin setelah pasien di rawat dan
berdasarkan kriteria pemulangan sebagaimana di atur dalam Panduan Praktek Klinis
(PPK).
20. DPJP membuat resume pasien pulang yang menggambarkan tindakan yang dilakukan
selama pasien tinggal di rumah sakit untuk dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang
bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya, yang berisi:
a. Alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas
b. Temuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
c. Prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan
d. Medikamentosa (termasuk obat waktu pulang, yaitu obat-obatan untuk di minum
di rumah)
e. Status atau kondisi waktu pasien pulang
f. Instruksi follow up / tindak lanjut
21. Resume medis pasien yang di buat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit
dan salinan resume medis pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis serta sebuah
salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada pasien atau keluarga apabila di
minta.
22. Rumah Sakit wajib melindungi hak-hak pasien selama mendapatkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
23. Rumah Sakit menjamin pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien, dilaksanakan
dengan tingkat asuhan yang sama di seluruh rumah sakit, baik asuhan medis, asuhan
keperawatan, maupun pelayanan anastesi dan bedah untuk mendapatkan hasil
(outcome) yang sama di seluruh rumah sakit.

Kebijakan Khusus
1. Asesmen awal setiap pasien gawat darurat, rawat jalan, dan rawat inap meliputi
evaluasi faktor psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk riwayat kesehatannya dan
pemeriksaan fisik.
2. Asesmen awal medis dan keperawatan harus diselesaikan dengan lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Dalam waktu tertentu, misalnya
kondisi kegawatdaruratan pasien, maka asesmen dilaksanakan dan diselesaikan lebih
cepat (<2 jam)
3. Asesmen awal medis yang telah di buat lebih dari 30 hari atau kurang dari 30 hari
tetapi terjadi perubahan kondisi yang signifikan, harus diperbaharui dan pemeriksaan
fisik di ulangi untuk menentukan diagnosis awal dan rencana pelayanan pasien yang
baru.
4. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada pasien baru, pasien lama dengan
penyakit baru, pasien lama dengan kunjungan akhir lewat 30 hari dan pada pasien
dengan penyakit kronis minimal 3 bulan sekali
5. Asesmen ulang keperawatan dan kebidanan pada pasien rawat inap dilakukan setiap
pergantian shift jaga dan wajib melaporkan ke DPJP bila terjadi perubahan kondisi
pasien
6. Asesmen tambahan adalah asesmen yang dilakukan setelah ada pemeriksaan awal
7. Asesmen khusus adalah asesmen yang dibuat berdasarkan populasi yang ditetapkan
di Rumah Sakit, yang meliputi :
a. Asesmen neonatologi
b. Asesmen obstetri / maternitas (kebidanan)
c. Asesmen Anak
d. Asesmen geriatri
e. Asesmen sakit terminal / menghadapi kematian
f. Asesmen pasien dengan penyakit menular
8. Setiap pasien yang direncanakan untuk dilakukan tindakan anastesi atau bedah wajib
dilakukan asemen medis praanastesi dan asesmen pra bedah serta dilakukan
pencatatan pada berkas rekam medis sebelum operasi.
9. DPJP menentukan penatalaksanaan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatan pasien
dan melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang diperlukan dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap berdasarkan data asesmen awal pasien.
10. DPJP wajib melibatkan pasien dan keluarganya dengan memberikan informasi dan
edukasi terkait rencana pelayanan yang ditawarkan kepada pasien dan hasil pelayanan
yang di tawarkan kepada pasien serta hasil pelayanan yang diharapkan maupun yang
tidak diharapkan. Sehingga dengan demikian pasien dan keluarga mendapat informasi
yang cukup untuk mengambil keputusan.
11. Apabila diperlukan, sebelum melakukan tindakan khusus yang invasif dan berisiko,
DPJP wajib meminta informed consent kepada pasien dan keluarganya.
12. Sedikitnya sekali dalam sehari DPJP atau dokter umum dengan pendelegasian akan
melakukan asesmen ulang 1 x 24 jam sejak dilakukan asesmen awal medis.
13. Selama memberikan asuhan pelayanan pasien, semua tenaga kesehatan wajib
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan rencana asuhan di antara berbagai unit
kerja dan pelayanan di rumah sakit, serta melakukan pencatatan pada Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
14. Aktivitas asuhan pasien yang berupa pemberian perintah seyogyanya dilakukan
secara tertulis pada lembar tertentu untuk memudahkan akses bagi penerima perintah
untuk melaksanakan perintah tersebut secara tepat. Pemberian perintah secara tertulis
bila diperlukan hanya dapat dilakukan oleh dokter.
15. Perintah tertulis wajib disertai dengan identitas pasien, sedikitnya mengandung
variable (nama, tanggal lahir, no. Rekam medis, NIK, jenis kelamin)
16. Permintaan diagnostik imaging dan atau laboratorium klinis dilakukan oleh DPJP dan
atau dokter secara tertulis, atau bidan terkait pemeriksaan kehamilan dan persalinan,
serta wajib disertai indikasi klinis atau diagnosis. Permintaan yang ditulis oleh
perawat, dituliskan sesuai perintah dokter baik via telepon atau aplikasi WA sesuai
dengan catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan dibubuhi verifikasi.
17. Penulisan resep manual (dengan kertas resep) wajib dilakukan sesuai dengan standar
baku penulisan resep dan tulisan yang mudah di baca, serta mencantumkan sediaan
obat, kekuatan obat, dosis obat, jumlah obat yang di pakai dan aturan pakai
18. Pasien dan keluarganya di beri informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan,
maupun hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
19. Pelayanan berisiko tinggi dilaksanakan secara khusus berdasarkan ketentuan yang
telah ditetapkan, berupa:
a. Pelayanan emergensi
b. Pelayanan resusitasi
c. Pelayanan pemberian darah dan produk darah
d. Pelayanan penggunaan peralatan bantuan hidup dasar
e. Pelayanan penyakit menular
f. Pelayanan pasien dengan penghalang (restraint)
g. Pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak, dan pasien berisiko di siksa
20. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap wajib dilakukan skrining asesmen dan
penanganan atas nyeri sesuai dengan umur pasien, pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri.
21. Pimpinan rumah sakit menjamin asuhan pelayanan pasien sampai saat-saat akhir
kehidupannya.
22. Masing-masing PPA yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik
maupun terapeutik wajib menuliskan pada pada Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
23. Setiap pasien baru rawat inap wajib dilakukan skrining risiko nutrisi yang dilakukan
oleh perawat dengan mengisi form skrining nutrisi. Apabila pasien tersebut berisiko
nutrisi, maka dilakukan kolaborasi dengan dietizen untuk dilakukan asemen nutrisi
dan penatalaksanaan nutrisional sesuai dengan kondisi nutrisi pasien.
24. Pasien rawat inap mendapatkan makanan atau nutrisi yang disediakan secara regular
dan bervariasi sesuai dengan permintaan / pemesanan sebelumnya berdasarkan status
gizi dan kebutuhan pasien.
25. Apabila keluarga menyediakan makanan, maka perawat melakukan kolaborasi
dengan DPJP dan dietizen agar pasien dan keluarganya mendapatkan edukasi
mengenai pembatasan diet pasien.
26. Pasien dipulangkan bila sesuai dengan indikasi pemulangan pasien sebagaimana di
atur dalam Panduan Praktik Klinik.
27. Setiap pasien rawat inap yang meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu
untuk hal tertentu di atur dalam prosedur dan atas seijin dari DPJP.
28. Pasien Rawat Jalan yang berobat sedikitnya di dua klinik spesialis dihari yang sama
wajib dibuatkan Resume Medis pasien Rawat jalan.
29. Setiap pasien rawat inap maupun rawat jalan yang mengalami waktu menunggu yang
lama dalam pelayanan diagnostik maupun pengobatan atau dalam mendapatkan
rencana pelayanan di atur dalam panduan dan prosedur.
30. Dalam menjaga kontinuitas pelayanan pasien, rumah sakit telah menetapkan tata cara
transfer pasien yang tepat di dalam rumah sakit sesuai panduan yang berlaku.
31. Setiap pasien yang pulang karena menolak nasehat medis di proses sesuai hukum dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit.
32. Didalam rekam medis pasien yang dirujuk dicantumkan tanda tangan perawat atau
dokter yang menerima rujukan dan petugas yang memonitoring pasien selama proses
rujukan.
33. Rapat case report dilaksanakan apabila terdapat kasus sulit/penanganan kasuistis.
Rumah Sakit Graha Sehat
Direktur,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013