Surat Keterangan Dokter Nomor: SKD/ / / /poliklinik: Positif Negatif

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RESOR JEPARA
POLIKLINIK
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / / /Poliklinik
Dengan ini diterangkan bahwa :
Nama : ...............................................................................................................................L / P
Tempat / Tanggal Lahir : …………..…………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Pangkat : ………………………/……………….……NRP / NIP : ……..…………………………
Alamat : …………..…………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………………
Keadaan umum : …………..…………………………………………………………………………………
Telah Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen dengan hasil :

POSITIF NEGATIF

Pada :
Hari / Tanggal : …………..…………………………………………………………………………………
Jam : …………..…………………………………………………………………………………
Tempat : …………..…………………………………………………………………………………
Surat keterangan dokter ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Jepara, 20..
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih
berisiko menularkan orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan NAAT
Dokter Pemeriksa
(Nucleic acid and amplification tests)*, bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila
pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah
level deteksi alat

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH JAWA TENGAH
RESOR JEPARA
POLIKLINIK
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / / /Poliklinik
Dengan ini diterangkan bahwa :
Nama : ...............................................................................................................................L / P
Tempat / Tanggal Lahir : …………..…………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Pangkat : ………………………/……………….……NRP / NIP : ……..…………………………
Alamat : …………..…………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………………
Keadaan umum : …………..…………………………………………………………………………………
Telah Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen dengan hasil :

POSITIF NEGATIF

Pada :
Hari / Tanggal : …………..…………………………………………………………………………………
Jam : …………..…………………………………………………………………………………
Tempat : …………..…………………………………………………………………………………
Surat keterangan dokter ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Jepara, 20..
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih
berisiko menularkan orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan NAAT
Dokter Pemeriksa
(Nucleic acid and amplification tests)*, bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila
pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah
level deteksi alat

Anda mungkin juga menyukai