Unit Gawat Darurat

1.
Unit Gawat Darurat (UGD)

Indikator Nasional Mutu (INM)
Kepatuhan Identifikasi Pasien (100%)
PROFIL INDIKATOR MUTU
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra
vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-
lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat
yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang
yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan
untuk melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (Penyebut) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria : - Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
- Eksklusi terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Obat-obatan yang tidak tergolong high alert
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan ÷ Jumlah
total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan kebersihan tangan
Besar Sampel Minimal 200 peluang
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengambilan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat (100%)
Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu Tepat waktu, Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan dokter UGD adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di UGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤
5 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien gawat, darurat dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan dalam 1 bulan
Target Pencapaian 100%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien gawat, darurat, gawat-darurat
- Eksklusi Situasi bencana/musibah massal
Formula Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤
5 menit ÷ Jumlah seluruh pasien gawat, darurat dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
dalam 1 bulan x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Concurrent
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
Besar Sampel Total sampel
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Gawat Darurat
2. Rekam Medis
Ketidaklengkapan Pengisian Informed Concent (0%)
Judul Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Informed Concent
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Numerator (Pembilang) Jumlah informed consent yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah informed consent dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua informed concent dalam 1 bulan
- Eksklusi Tidak ada
Formula Jumlah informed consent yang tidak lengkap dalam 1 bulan ÷
Jumlah informed consent dalam 1 bulan x 100% = %
Instrumen Pengambilan Data Formulir ketidaklengkapan informed concent
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Rekam Medis
3. Farmasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (≥80%)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-
obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah
sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan
resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Numerator (Pembilang) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Denominator (Penyebut) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Kriteria : - Inklusi Resep yang dilayani di RS
- Eksklusi 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional ÷ Jumlah R/ recipe dalam lembar resep
yang diobservasi x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Systematic Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Farmasi

Persentase High Alert Medication Yang Ditemukan Tanpa Label High Alert (0%)
Judul Indikator Persentase High Alert Medication Yang Ditemukan
Tanpa Label High Alert
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
Tujuan Untuk meningkatkan kewaspadaan dan keamanan penyediaan
obat high alert
Definisi Operasional Obat high alert adalah setiap obat high alert harus diberikan
label obat high alert pada setiap kategori obat high alert
yang dikeluarkan.
Numerator (Pembilang) Jumlah obat yang tidak terlabel high alert dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah obat high alert dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pemakaian obat high alert dalam 1 bulan
- Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong high alert
Formula Jumlah obat yang tidak terlabel high alert dalam 1 bulan ÷
Jumlah obat high alert dalam 1 bulan x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Sensus Harian
Sumber Data Catatan Farmasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir pengumpulan data persentase high alert
Besar Sampel Semua pemakaian obat high alert dalam 1 bulan
 Run chart
Pelaporan Data

Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi (0%)
Judul Indikator Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien di unit farmasi
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi adalah kesalahan
penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan
sebagainya) dari Unit Farmasi ke ruang perawatan berupa
kesalahan jenis obat, dosis, tujuan/ tempat dan jumlah.
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dari unit
farmasi ke ruang rawatan dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah permintaan perbekalan farmasi dari ruang rawatan
dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua permintaan perbekalan farmasi dari ruang perawatan
- Eksklusi dalam 1 bulan
Tidak ada
Formula Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dari unit
farmasi ke ruang rawatan dalam 1 bulan ÷ Jumlah permintaan
perbekalan farmasi dari ruang rawatan dalam 1 bulan x 100%
= %
Instrumen Pengambilan Data Formulir kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
 Run chart
Pelaporan Data
4. Radiologi
Pasien
15. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
17. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari:
f. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
g. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
h. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
lain.
i. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
melepas APD.
j. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
yang diindikasikan.
kesehatan.
 Run chart
Pelaporan Data

Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Radiologi Pasien Citi
(100%)
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil
Pemeriksaan Radiologi Pasien Cito
Dimensi Mutu Tepat waktu, Berfokus pada pasien
Tujuan Sebagai panduan dalam penerapan tindakan pelayanan
radiologi pasien yang urgen/cito
Definisi Operasional Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiologi
pasien cito adalah pasien yang urgen/cito ≤ 30 menit dihitung
mulai dari hasil keluar sampai penyampaian laporan hasil
pemeriksaan kepada dokter/ruangan yang meminta
pemeriksaan tersebut.
Numerator (Pembilang) Jumlah waktu penyampaian laporan hasil radiologi pasien
yang urgen/cito ≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh laporan hasil radiologi pasien urgen/cito
dalam waktu 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pasien radiologi urgent/cito dalam 1 bulan
Formula Jumlah waktu penyampaian laporan hasil radiologi pasien
yang urgen/cito ≤ 30 menit ÷ Jumlah seluruh laporan hasil
radiologi pasien urgen/cito dalam waktu 1 bulan x 100% =
%
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinatir Unit Radiologi
5. Laboratorium
Pasien
dari:
k. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
l. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
m. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
lain.
n. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
melepas APD.
o. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
yang diindikasikan.
kesehatan.
 Run chart
Pelaporan Data


Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (100%)
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pasien
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu dan Keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Kriteria : - Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
- Eksklusi kategori hasil kritis
Tidak ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
÷ Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi x 100% =
%
Sumber Data Data sekunder dari catatan data laporan hasil tes kritis
laboratorium
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian pelaporan hasil kritis laboratorium
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Systematic Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinatir Unit Laboratorium
6. Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan (≥80%)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Kriteria : - Inklusi Pasien yang berobat dirawat jalan
- Eksklusi Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit ÷
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi x 100% = %
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tunggu rawat jalan
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Rawat Jalan

Ketidaklengkapan Pengisian Asessemen Awal Rawat Jalan Perawat (0%)
Judul Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Asessmen Awal Rawat
Jalan Perawat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kedokteran yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian asessmen awal rawat jalan
perawat adalah proses mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Numerator (Pembilang) Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh perawat
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pasien rawat jalan
Formula Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh perawat ÷
Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam 1 bulan x 100% =
%
Instrumen Pengambilan Data Formulir ketidaklengkapan pengisian asessmen awal rawat
jalan perawat
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Rawat Jalan
7. Kebidanan
Pasien
11. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
dari:
p. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
q. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
r. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
lain.
s. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
melepas APD.
t. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
yang diindikasikan.
kesehatan.
 Run chart
Pelaporan Data
Waktu Tanggap Operasi Seksio Emergency (≥80%)

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS)
tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia
pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup,
ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah
sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan
tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal
care dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif, keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤
30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea
yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi
dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
Kriteria : - Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif.
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit ÷ Jumlah pasien yang
diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I x
100% = %
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik dan laporan operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tanggap seksio sesarea emergensi
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Kebidanan
Kepatuhan Waktu Visite Dokter (≥80%)

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 –
14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang diobservasi
Kriteria : - Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap.
- Eksklusi  Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
÷ Jumlah pasien yang diobservasi x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Retrospekstif
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Verbal Order Ditandatangani Dokter Dalam 24 Jam (100%)
Judul Indikator Verbal Order Ditandatangani Dokter Dalam 24 Jam
Tujuan Memastikan advice yang dilakukan sudah sesuai dengan
permintaan DPJP, mengurangi kesalahan persepsi antar
penerima order dan pemberi order
Definisi Operasional Verbal order ditandatangani 24 jam adalah pembubuhan
tanda tangan verbal order sesuai DPJP di catatan terintegrasi
Numerator (Pembilang) Jumlah verbal order yang ditandatangani DPJP dalam 1x24
jam
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh verbal order
Kriteria : - Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
- Eksklusi kesehatan.
Tidak ada
Formula Jumlah verbal order yang ditandatangani DPJP dalam 1x24
jam ÷ Jumlah seluruh verbal order x 100% = %
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian verbal order ditandatangani dokter
dalam 24 jam
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan Pelayanan ASI Ekslusif (0%)
Judul Indikator Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapat Pelayanan ASI
Eksklusif yang Dirawat di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Berfokus pada pasien
Tujuan Terlaksanakan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
selama perawatan di RS dan tergambarnya kemampuan
rumah sakit dalam memenuhi standar internasional
Definisi Operasional Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eklusif
Selama Rawat Inap adalah Pemberian Air Susu Ibu saja
kepada bayi umur 0-6 bulan tanpa diberikan makanan atau
minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan
penyakit) selama masa rawat inap.
Numerator (Pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eklusif
selama masa rawat inap
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut.
Kriteria : - Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
- Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia, maple syrup urine, dan
fenilketonuria
Formula Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eklusif
selama masa rawat inap ÷ Jumlah seluruh bayi baru lahir
dalam bulan tersebut x 100% = %
Instrumen Pengambilan Data Formulir bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
Ekslusif selama masa rawat inap
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinatir Unit Rawat Kebidanan
8. Rawat Inap
Pasien
Kesehatan.
dari:
u. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
v. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
w. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
lain.
x. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
melepas APD.
y. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
yang diindikasikan.
kesehatan.
 Run chart
Pelaporan Data
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Kriteria : - Inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asessmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut dam pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh ÷ Jumlah
pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi x
100% = %
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratifed Random Sampling
(Berdasarkan Unit Pelayanan)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
5. Undang-Undang mengenai pelayanan public
14.00.
jawabnya.
 Pasien konsul
medik
 Run chart
Pelaporan Data


jam
Tidak ada
dalam 24 jam
 Run chart
Pelaporan Data
9. Intensif
Pasien
Kesehatan.
dari:
z. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
aa.Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
bb. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
lain.
cc.Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
melepas APD.
dd. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan
petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan
alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
yang diindikasikan.
kesehatan.
 Run chart
Pelaporan Data
8. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
14.00.
jawabnya.
 Pasien konsul
medik
 Run chart
Pelaporan Data
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 3. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
d. Asesment awal risiko jatuh
e. Assesment ulang risiko jatuh
f. Intervensi pencegahan risiko jatuh
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Kriteria : - Inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asessmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut dam pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh ÷ Jumlah
pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi x
100% = %
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
4. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratifed Random Sampling
(Berdasarkan Unit Pelayanan)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien

jam
Tidak ada
dalam 24 jam
 Run chart
Pelaporan Data

Insiden Kesalahan Setting Ventilator (0%)
Judul Indikator Insiden Kesalahan Setting Ventilator
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien yang menggunakan
ventilator
Definisi Operasional Insiden kesalahan setting ventilator adalah terjadinya insiden
pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi
pasien akibat kesalahan setting pada ventilator yang
digunakan oleh pasien.
Numerator (Pembilang) Jumlah insiden kesalahan setting ventilator dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien on ventilator 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pasien on ventilator dalam 1 bulan
Formula Jumlah insiden kesalahan setting ventilator dalam 1 bulan ÷
Jumlah pasien on ventilator 1 bulan x 100% = %
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinatir Unit Intensif
10. Kamar Bedah

Penundaan Operasi Elektif (≤5%)
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria : - Inklusi Pasien operasi elektif
- Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam ÷ Jumlah pasien operasi elektif x 100% = %
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi
dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian penundaan operasi elektif
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Kamar Bedah

Time Out Dilaksanakan dengan Lengkap Sebelum Operasi (100%)
Judul Indikator Time Out Dilaksanakan dengan Lengkap Sebelum
Operasi
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Time out adalah merupakan langkah yang dilakukan pada
saat pasien sudah berada di ruang operasi, sesudah induksi
anestesi dilakukan dan sebelum ahli bedah melakukan
sayatan kulit.
Numerator (Pembilang) Jumlah time out dilaksanakan dengan lengkap dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah tindakan operasi dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua tindakan operasi dalam 1 bulan
Formula Jumlah time out dilaksanakan dengan lengkap dalam 1 bulan
÷ Jumlah tindakan operasi dalam 1 bulan x 100% = %
Sumber Data Catatan Kamar Bedah dan Rekam Medis
Besar Sampel Semua tindakan pembedahan yang wajib dilakukan time out
 Run chart
Pelaporan Data
Ketidaklengkapan laporan operasi (0%)

Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Laporan Operasi
2. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien
keluar dari kamar operasi
Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pasien operasi
Formula Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi dalam 1 bulan ÷
Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan x 100% = %
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian ketidaklengkapan laporan operasi
 Run chart
Pelaporan Data

Angka Kelengkapan Surgical Safety Checklist Di Kamar Operasi (100%)
Judul Indikator Angka Kelengkapan Surgical Safety Checklist di Kamar
Operasi
Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorentasi pada
keselamatan pasien
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi:
1. Tahapan sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi
oleh perawat,dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
Numerator (Pembilang) Jumlah surgical safety checklist yang diisi dengan lengkap
dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh tindakan operasi dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pasien operasi
Formula Jumlah surgical safety checklist yang diisi dengan lengkap
dalam 1 bulan ÷ J Jumlah seluruh tindakan operasi dalam 1
bulan x 100% = %
Instrumen Pengambilan Data Formulir kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar
operasi
 Run chart
Pelaporan Data
11. Laundry
Angka Kejadian Linen Hilang (0%)
Judul Indikator Angka Kejadian Linen Hilang
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarkannya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Linen adalah bahan/kain yang digunakan dirumah sakit
untuk kebutuhan pembungkus kasur, bantal, guling dan alat
instrument steril lainnya yang digunakan dirumah sakit.
Numerator (Pembilang) Jumlah linen hilang dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah linen dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua linen dalam 1 bulan
Formula Jumlah linen hilang dalam 1 bulan ÷ Jumlah linen dalam 1
bulan x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Concurent
Sumber Data Stok linen
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian angka kejadian linen hilang
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordintor Kerumahtanggaan
12. Sarana Prasarana\

Keterlambatan Respon Time Genset (0%)
Judul Indikator Keterlambatan Respon Time Genset
Dimensi Mutu Efektifitas dan Tepat Waktu
Tujuan Tergambarkannya efektivitas mutu pelayanan IPSRS
Definisi Operasional Keterlambatan respon time genset adalah Genset tidak
menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat
listrik (PLN) padam
Numerator (Pembilang) Jumlah keterlambatan nyala ginset dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pemadaman listrik PLN dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pemadaman listrik PLN dalam 1 bulan
Formula Jumlah keterlambatan nyala ginset dalam 1 bulan ÷ Jumlah
pemadaman listrik PLN dalam 1 bulan x 100% = %
Sumber Data Laporan pemeliharaan IPSRS
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian keterlambatan respon time genset
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator IPSRS
13. Komite Medik

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) (≥80%) (INM, IMP-RS, IMP-Unit)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS
khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektifitas, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Jenis indikator Structure
Numerator (Pembilang) Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
yang diobservasi
Kriteria : - Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
- Eksklusi clinical pathway yang diukur.
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan.
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway ÷ Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi x 100% = %
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain.
14. Rehabilitasi Medik

Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik (0%)
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Tujuan Tergambarnya mutu dan kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau
tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi
medik.
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Formula Jumlah kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
÷ Jumlah tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan x 100%
= %
Instrumen Pengambilan Data Formulir tindakan rehabilitasi medik
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinatir Unit Rehabilitasi Medik
15. Gizi
Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diit (0%)
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan gizi
Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan
yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi
jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair. Kriteria
inklusi: Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai
dengan jenis diet yang diminta pada saat makan.
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan pemberian diit dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pemberian diit dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pemberian diit dalam 1 bulan
Formula Jumlah kesalahan pemberian diit dalam 1 bulan ÷ Jumlah
pemberian diit dalam 1 bulan x 100% = %
Instrumen Pengambilan Data Formulir tidak adanya kesalahan pemberian diit
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Gizi
16. Keuangan
Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan (0%)
Judul Indikator Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan
Tujuan Tergambarkannya mutu keuangan
Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus
disertakan didalam proses penagihan pada pihak
asuransi/perusahaan sesuai dengan permintaan yang
tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.
Numerator (Pembilang) Jumlah dokumen pendukung penagihan yang tidak lengkap
dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah penagihan dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua penagihan dalam 1 bulan
Formula Jumlah dokumen pendukung penagihan yang tidak lengkap
dalam 1 bulan ÷ Jumlah penagihan dalam 1 bulan x 100% =
%
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian ketidaklengkapan dokumen
pendukung penagihan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Manager Keuangan
17. Logistik
Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan Fisik Barang/Bahan (0%)
Judul Indikator Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) Dengan Fisik
Barang/Bahan
Sakit.
Tujuan Tergambarnya mutu dan kinerja logistik
Definisi Operasional Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/
bahan adalah ketidaksesuaian antara spesifikasi barang/
bahan yang tertera di dalam surat pesanan dengan
spesifikasi fisik barang/bahan yang diterima.
Numerator (Pembilang) Jumlah fisik yang tidak sesuai dengan pemesanan dalam 1
bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pemesanan logistik dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua pemesanan logistik dalam 1 bulan
Formula Jumlah fisik yang tidak sesuai dengan pemesanan dalam 1
bulan ÷ Jumlah pemesanan logistik dalam 1 bulan x 100%
= %
Sumber Data Catatan ketidaksesuaiam surat pesanan (SP) dengan fisik
barang/bahan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator Logistik Umum
18. Ponek
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergenci (≥ 80%) (INM, IMP-RS, IMP-Unit)
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS)
tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia
pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup,
ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah
sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan
tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal
care dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif, keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤
30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea
yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi
dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
Kriteria : - Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif.
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit ÷ Jumlah pasien yang
diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I x
100% = %
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik dan laporan operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tanggap seksio sesarea emergensi
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Kebidanan
19. Humas
Kepatuhan Waktu Tanggap Komplain (80%)
Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Complain
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien dan keluarga terhadap
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui
:
4. metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai uas* à 1 – 5
5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
7. Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
8. SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
9. Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
10. Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
11. Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal
1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
12. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi pemerintah
Numerator (Pembilang) Jumlah indeks kepuasan masyarakat dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan
Formula Jumlah indeks kepuasan masyarakat dalam 1 bulan ÷ Jumlah
kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan x 100% = %
Sumber Data Data sekunder dari catatan komplain
Instrumen Pengambilan Data Formulir komplain dan laporan tindak lanjut komplain
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling-Simple Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Humas
Kepuasan Pasien (80%)

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien dan keluarga terhadap
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui
:
4. metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai uas* à 1 – 5
5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
7. Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
8. SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
9. Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
10. Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
11. Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal
1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
12. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi pemerintah
Jenis indikator Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah indeks kepuasan masyarakat dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan
Formula Jumlah indeks kepuasan masyarakat dalam 1 bulan ÷ Jumlah
kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan x 100% = %
Metode Pengumpulan Data Survei
Sumber Data Hasil Survei
Instrumen Pengambilan Data Kuisioner
Besar Sampel Sesuai tabel sampel krejcie dan morgan
Cara Pengambilan Sampel Stratifed Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Humas
20. IT
Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan (0%) (IMP-Unit)
Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan
Hardware/ Jaringan
Sakit.
Tujuan Tergambarnya mutu dan kinerja IT
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware/jaringan adalah angka yang menunjukkan
keterlambatan respon petugas IT dalam menanggapi laporan
kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak
laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas IT
datang ke unit yang bersangkutan.
Numerator (Pembilang) Jumlah keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware/jaringan dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware/jaringan dalam
1 bulan
Kriteria : - Inklusi Semua laporan kerusakan hardware/jaringan dalam 1 bulan
Formula Jumlah keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware/jaringan dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh laporan
kerusakan hardware/jaringan dalam 1 bulan x 100% =
%
Sumber Data Catatan keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware/jaringan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator IT

Unit Gawat Darurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Unit Gawat Darurat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Unit Gawat Darurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Unit Gawat Darurat (UGD)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Waktu Tanggap Operasi Seksio Emergency (≥80%)

Kepatuhan Waktu Visite Dokter (≥80%)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

10. Kamar Bedah

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Ketidaklengkapan laporan operasi (0%)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

12. Sarana Prasarana\

13. Komite Medik

14. Rehabilitasi Medik

Kepuasan Pasien (80%)

Anda mungkin juga menyukai