Kab/Kota : KOTA BANDAR

Kategori : TKH Provinsi : LAMPUNG

LAMPUNG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1871054311930003
Nama : MIRANTI DEA DORA
Tempat Lahir : BANDAR LAMPUNG
Tanggal Lahir : 03-11-1993
Status : BELUM MENIKAH
JL. KETAPANG NO 4 KELURAHAN
Alamat : TANJUNG RAYA KECAMATAN
KEDAMAIAN BANDAR LAMPUNG
Kode Pos 35128
No. HP 085768859599
Email : [email protected]
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 106768-04-2017
Jurusan : NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 15-02-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2022 / 8323/III.BDL/MST119/2022.10.16

SK Petugas
Pengelola Kes. Haji Prov./Kab. : 2019, 2020, 2022

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199311032019032008
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
 KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-03-2019
JALAN TAMIN NO 121 KELURAHAN
Alamat Unit Kerja : KELAPA TIGA KECAMATAN TANJUNG
KARANG PUSAT BANDAR LAMPUNG
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

MIRANTI DEA DORA

NIP / NRP : 199311032019032008
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MIRANTI DEA DORA
Nomor Registrasi 1444202300024535
NIP/NRP 199311032019032008
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Pemohon

MIRANTI DEA DORA

NIP / NRP : 199311032019032008
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MIRANTI DEA DORA
Nomor Registrasi 1444202300024535
NIP/NRP 199311032019032008
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS RAWAT INAP
SIMPUR terhitung tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MIRANTI DEA DORA
Nomor Registrasi 1444202300024535
NIP/NRP 199311032019032008
Jabatan :
Unit Kerja : PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR
Jenis Tenaga :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 199311032019032008
Dilengkapi TTD dan materai 10.000