Untitled
Untitled
Untitled
Di Susun Oleh :
MARIA JUNITA SONIA
NIM : 202006090006
I. Pengkajian
1. Data subyektif
1) Biodata
a) Umur
Tanyakan berapa usia wanita karena usia di bawah 16 tahun
dan di atas 35 tahun wanita rentan terhadap komplikasi. Usia
di bawah 16 tahun meningkatkan insiden preeklamsia, usia di
atas 35 tahun meningkatkan insiden persalinan yang lama
pada nulipara, SC, kelahiran preterm, intrauterine growth
retardation (IUGR) dan kematian janin (Varney & Jan, 2008:
691).
b) Pendidikan
Pendidikan yang kurang membuat masyarakat tetap
berorientasi pada pengobatandan pelayanan tradisional
sehingga mempengaruhi kesejahteraan ibu (Manuaba et al,
2014: 11).
c) Gravida dan para
Paritas memengaruhi durasi persalinan dan insiden
komplikasi. Semakin tinggi paritas, insiden abrubsio
plasenta, plasenta previa, perdarahan uterus, mortalitas ibu,
dan mortalitas perinatal juga meningkat (Varney & Jan,
2008: 691).
2) Keluhan utama
Menurut Manuaba et al (2014: 173) tanda-tanda persalinan
adalah:
a) Terjadinya his persalinan. Mempunyai ciri khas pinggang
terasa nyeri yang menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval
makin pendek, dan kekuatannya makin besar.
b) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda). Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan
pendataran dan pembukaan. Terjadi perdarahan karena
kapiler pembuluh darah pecah.
c) Pengeluaran cairan. Pada beberapa kasus terjadi ketuban
pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
Gejala utama kala II (pengusiran) menurut Manuaba et al (2014:
173‒174) adalah:
a) His semakin kuat, interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi
50 sampai 100 detik.
b) Akhir kala I, ketuban pecah, ditandai pengeluaran cairan
secara mendadak.
c) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti
keinginan mengejan, karena tertekannya Pleksus
Frankenhauser.
d) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala
bayi sehingga terjadikepala membuka pintu, suboksiput
bertindak sebagai hipomoklion berturut-turut lahir ubun-ubun
besar, dahi, hidung, dan muka, dan kepala seluruhnya.
e) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar,
yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung.
f) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi
ditolong dengan jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan
di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan
bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu
belakang, setelah kedua bahu lahir, ketika dikait untuk
melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti oleh sisa air
ketuban.
3) Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit jantung
Perubahan fisiologi terjadinya peningkatan volume darah dan
peningkatan frekuensi denyut jantung menyebabkan
peningkatan serambi kiri jantung yang mengakibatkan edema
pada paru. Penambahan volume darah kedalam sirkulasi
sistemik sewaktu his atau kontraksi uterus menyebabkan
bahaya saat melahirkan karena dapat mengganggu aliran
darah dari ibu ke janin (Saifuddin, 2014: 769). Persalinan
pervaginam diperbolehkan pada ibu dengan penyakit
jantung kelas I dan II. Hal ini jantung harus bekerja lebih
berat (Irianto, 2014: 266).
b) Diabetes Mellitus
Komplikasi yang dapat terjadi pada persalinan yaitu trauma
kelahiran seperti distosia bahu, fraktur tulang dan injuri
pleksus brakialis. Kelahiran mati, lebih sering pengakhiran
partus dengan tindakan termasuk SC (Saifuddin, 2014: 855‒
856).
c) Anemia
Bahaya saat persalinan adalah gangguan kekuatan mengejan,
kala I dapat berlangsung lama dan sering memerlukan
tindakan operasi kebidanan, kala uri dapat diikuti retensio
plasenta dan perdarahan karena atonia uteri, kala IV terjadi
perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri (Manuaba
et al, 2014: 240).
d) Hipertiroidisme
Menurut Miller et al 1994 dalam Fraser dan Cooper (2009:
346) hipertiroidisme dapat meningkatkan insiden kelahiran
prematur, BBLR dan kematian janin.
e) Pneumonia
Saat persalinan perlu pertolongan yang tepat dengan
mempercepat persalinan kala II. Keadaan ini sering dijumpai
pada persalinan terlantar sehingga membahayakan jiwa
janin maupun ibunya (Manuaba et al, 2014: 337).
f) Hipertensi
Penundaan persalinan meningkatkan risiko kematian ibu dan
janin. Apabila kehamilan berusia 37 minggu atau lebih segera
lakukan persalinan, jika servik matang lakukan pemecahan
ketuban, lalu induksi persalinan tetapi apabila dalam 12 jam
tidak ada harapan lahir pervaginam segera lakukan SC. Jika
servik belum matang segera lakukan SC (Saifuddin, 2014: M-
41).
g) Gonorrhea
Ibu penderita gonorrhea dapat terjadi abortus spontan,
BBLR, KPD, korioamnionitis, persalinan prematur (Fraser
dan Cooper, 2009: 371). Bayi yang lahir dari ibu menderita
gonorrhea selalu diberikan salep mata untuk mencegah
infeksi yang dapat menyebabkan kebutaan (Manuaba et al,
2014: 338).
h) HIV/ AIDS
Terapi AZT secara signifikan mengurangi dan menekan
kemungkinan bahwa darah ibu atau cairan tubuh akan
menularkan virus HIV kepada bayinya. Hal ini diberikan
kepada ibu selama persalinan dan melahirkan, ini karena bayi
yang baru lahir risiko darah dan cairan adalah paparan
tertinggi penularan virus (Irianto, 2014: 237).
i) Hepatitis B
Pada penyelesaian persalinan dengan cara pervaginam harus
diawasi dengan ketat, pada kala II boleh diperpendek dengan
ekstraksi vakum atau forceps bila janin hidup atau
embriotomi bila janin mati. Bahaya yang paling mengancam
untuk ibu saat persalinan ialah terjadinya perdarahan yang
hebat dan sulit dikontrol (Mochtar, 2015: 119).
c) Pemeriksaan fisik
Muka
Tampak sembab/tidak, pucat/tidak (Romauli, 2012: 174).
Saat menjelang persalinan, ibu akan nampak gelisah
ketakutan dan menahan rasa sakit akibat his (Saifuddin,
2014: N-8).
Mata
Bentuk simetris, konjungtiva normal warna merah muda,
bila pucat menandakan anemia. Sklera berwarna putih,
bila kuning menandakan ibu mungkin terinfeksi
hepatitis, bila merah kemungkinan ada
konjungtivitis(Romauli, 2011: 174).
Mulut dan gigi
Wanita yang bersalin yang tidak mendapat cairan oral
dan perawatan mulut biasanya mengeluarkan bau napas
yang tidak sedap, mulut kering, bibir kering atau pecah-
pecah, tenggorokan nyeri (Varney & Jan, 2008: 719).
Payudara
Menjelang persalinan, perlu dilakukan pemeriksaan
terhadap kondisi puting ibu misalnya rabas kolostrum
kering atau berkerak, muara duktus yang tersumbat
kemajuan dalam megeluarkan puting yang rata atau
inversi pada wanita yang merencanakan untuk menyusui
(Varney & Jan, 2008: 1051).
Abdomen
Saat kontraksi uterus dimulai nyeri akan terjadi selama
beberapa detik dan akan hilang kembali di akhir
kontraksi. Selama kala 1 persalinan penurunan hampir
selalu dapat diraba dengan palpasi abdomen. Palpasi
abdomen untuk mengobservasi apakah kepala janin
dapat akan dapat melewati gelang pelvis dengan bantuan
kontraksi yang baik (Fraser & Cooper, 2009: 453‒454).
Genetalia
Tanda-tanda inpartu pada vagina terdapat pengeluaran
pervaginam berupa bloody slym, perineum menonjol,
vulva membuka sebagai tanda gejala kala II (Manuaba et
al, 2014: 184). Luka parut di perineum mengindikasikan
adanya riwayat luka perineum sebelumnya
(Wiknjosastro, 2014: 44).
Ekstremitas
Edema merupakan tanda klasik preeklamsi. Edema pada
kaki dan pergelangan kaki saja biasanya merupakan
edema dependen yang disebabkan oleh penurunan aliran
darah vena akibat penekanan uterus yang membesar
(Varney & Jan, 2008: 693).
d) Pemeriksaan khusus
Menentukan usia kehamilan
Manuaba et al (2014: 128) memperhitungkan masuknya
kepala ke pintu atas panggul terutama pada primigravida
masuknya kepala ke pintu atas panggul terjadi pada
minggu ke 36, mempergunakan ultrasonografi dengan
melihat jarak biparietal, tulang tibia, dan panjang
lingkaran abdomen janin. Mempergunakan hasil
pemeriksaan air ketuban, semakin tua usia kehamilan
semakin sedikit air ketuban.
Penurunan kepala janin
Penuruan kepala janin melalui sistem perlimaan dapat
dilihat pada tabel 2
Periksa Periksa Keterangan
luar dalam
Kepala diatas PAP, mudah digerakkan
5/5 -
(konvergen)
Sulit digerakkan, bagian terbesar kepala
4/5 HI – II
belum masuk panggul (konvergen)
Bagian terbesar belum masuk panggul
3/5 HII – III
(sejajar)
Bagian terbesar kepala sudah masuk
2/5 HIII +
panggul (divergen)
1/5 HIII – IV Kepala di dasar panggul (divergen)
0/5 HIV Di perineum (divergen)
Sumber: Saifuddin, 2014. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, halaman N-10.
Auskultasi
Menurut pemeriksaan auskultasi dilakukan
menggunakan stetoskop dan alat doppler. Janin yang
dalam keadaan sehat bunyi jantungnya teratur dan
frekuensinya antara 120‒140 per menit. Bila bunyi
jantung kurang dari 120 per menit atau lebih dari 160 per
menit atau tidak teratur, maka janin dalam keadaan
asfiksia (kekurangan oksigen) (Marmi, 2011: 188‒189).
His
His persalinan mempunyai ciri khas pinggang terasa
nyeri yang menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval
semakin pendek, dan kekuatannya semakin besar,
mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks,
semakin beraktivitas (jalan) kekuatan semakin bertambah
(Manuaba et al, 2014: 173).
Pemeriksaan dalam
Menurut Cunningham (2006: 338‒339) pemeriksaan
vagina secara aseptik paling sering dilakukan, kecuali
jika sudah ada ada perdarahan (bloody show) yang
berlebihan. Perhatian cermat terhadap hal-hal berikut
penting untuk mendapatkan sebanyak mungkin informasi
dan untuk mengurangi kontaminasi bakteri akibat
pemeriksaan berulang.
Pendataran serviks
Jika panjang serviks berkurang separuh, dikatakan 50
persen mendatar, bila serviks menjadi setipis segmen
uterus bawah di dekatnya, serviks dikatakan telah
mendatar penuh atau 100 persen.
Dilatasi serviks
Dilatasi serviks ditentukan dengan memperkirakan
diameter rata-rata bukaan serviks. Jari pemeriksa
disapukan dari tepi serviks di satu sisi ke sisi yang
berlawanan, dan diameter yang dilintasi yaitu 1‒10cm.
Serviks dikatakan membuka penuh bila diameternya
10cm, karena bagian terbawah ukuran bayi aterm
biasanya dapat melewati serviks yang membuka lebar.
Posisi serviks
Hubungan antara ostium serviks dengan kepala janin
dikategorikan sebagai posterior, posisi tengah, atau
anterior. Posisi posterior mengesankan persalinan
preterm.
Station
Ketinggian bagian terbawah janin di jalan lahir
digambarkan dalam hubungannya dengan spina
iskhiadika yang terletak di tengah-tengah antara pintu
atas panggul dan pintu bawah panggul. Jadi, saat bagian
terbawah turun dari pintu atas panggul menuju spina
iskhiadika, disebut sebagai station -5, -4, -3, -2, -1 lalu 0.
Di bawah spina iskhiadika, bagian terbawah janin
melewati station +1, +2, +3, +4 dan +5 untuk lahir.
Station +5cm setara dengan kepala janin yang terlihat di
introitus.
Deteksi pecahnya selaput ketuban
Suatu diagnosis pasti pecahnya selaput ketuban dibuat
apabila cairan amnion terlihat berada di forniks
posterioratau cairan jernih mengalir dari kanalis servisis.
Jika diagnosis tetap tidak pasti, metode lain yang dapat
digunakan adalah pengujian ph cairan vagina, ph sekret
vagina normalnya bekisar antara 4,5 dan 5,5, sementara
cairan amnion biasanya 7,0 - 7,5.
Menurut Varney & Jan (2008: 711) frekuensi
pemeriksaan dalam pada wanita intrapartum yang
normal dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam
sebanyak 5 kali, yakni:
a) Pada saat datang, untuk menetapkan informasi dasar.
b) Sebelum memutuskan jenis obat, jumlahnya, dan
rute pemberiannya.
c) Untuk memastikan pembukaan sudah lengkap
sehingga dapat diputuskan apakah ibu harus
mengejan, atau sebaliknya.
d) Setelah ketuban pecah, jika dicurigai atau
kemungkinan terjadi prolaps tali pusat.
e) Untuk mengecek prolaps tali pusat ketika
perlambatan frekuensi denyut jantung janin tidak
kunjung membaik dengan prasat biasa.
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap
diagnose atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang
benar atas data - data yang di kumpulkan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan di interpretasikan sehingga di temukan masalah atau
diagnose yang spesifik. Langkah awal dari perumusan
masalah/diagnose kebidanan adalah pengelolahan/analisa data yang
menggabungkan dan menghubungkan satu dengan lainnya sehingga
tergambar fakta (Mufdillah, dkk 2012: 113).
Pada kala I persalinan, lama pembukaan yang berlangsung pada
primigravida yaitu berlangsung selama 12 jam sedangkan pada
multigravida berlangsung selama 8 jam yang dimulai dari pembukaan 0
cm sampai pembukaan 10 cm. Pada fase laten persalinan yang dimulai
sejak awal kontraksi menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
secara bertahap yang berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4
cm yang umumnya berlangsung selama 8 jam.
Kemudian pada fase aktif persalinan frekuensi dan kontraksi uterus
meningkat secara bertahap (kontraksi dianggab adekuat/memadai jika
terjadi tiga kali atau lebih dalam 10 menit, dan berlangsung selama 40
detik atau lebih), dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan 10
cm dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam pada multigravida dan
primigravida, atau lebih dari 1 sampai 2 cm multigravida. Pada kala I
persalinan juga perlu adanya pemeriksaan tanda-tanda vital sekitar 2 atau 3
jam dan memperhatikan agar kandung kemih selalu kosong, serta
pemantauan denyut jantung janin ½ jam sampai 1 jam.
Pada kala II persalinan, dimulai dari pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi, pada kala II his
menjadi lebih kuat, lebih sering dan semakin lama. Proses ini berlangsung
selama ± 1,5 jam pada primigarvida dan ± 0,5 jam pada multigravida. Ibu
akan merasakan adanya dorongan kuat untuk meneran bersama dengan
adanya kontraksi, adanya tekanan pada anus dan tampakperineum
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka, serta meningktnya produksi
pengeluaran lender bercampur darah. tanda pasti kala II di tentukan
melalui pemeriksaan dalam yang hasilnya pembukaan serviks telah
lengkap dan terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.
Pada kala III persalinan, dimulai sejak lahirnya bayi hingga lahirnya
plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit setelah penyuntikan
oksitosin. Pada manajemen aktif kala III ini bertujuan untuk menghasilkan
kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mencegah terjadinya
perdarahan dan mengurangi kehilangan darah.Tanda-tanda pelepasan
plasenta yaitu terjadinya perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat
memanjang, dan terjadinya semburan darah secara mendadak dan singkat.
Pada kala IV persalinan, dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama post partum, dimana pemantauan dilakukan dengan
mengobservasi tanda-tanda vital pasien, kontrasi uterus, perdarahan dan
kandung kemih pada15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua post partum.
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial lain berdasarkan rangakaian masalah dan diagnose yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat
bersiap – siap bila diagnose/masalah potensial ini benar – benar
terjadi(Mufdillah, dkk 2012: 117).
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis
potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan dapat diharapkan
bersiap-siap bila diagnose/masalah potensial ini benar-benar terjadi. Pada
langkah ini penting sekali melakukan asuhan yang aman.
Dalam mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial dilakukan
pengantisipasian penanganan yang kemungkinan muncul pada kala I yaitu
terjadinya kala I lama, peningkatan atau penurunan tanda-tanda vital, DJJ
kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali/menit, terjadinya perdarahan
pervaginam selain dari lender dan darah, ketuban pecah yang bercampur
dengan mekonium kental yang di sertai dengan tanda gawat janin,
kontraksi uterus kurang dari 2 kontraksi dalam 10 menit dan berlangsung
kurang dari 20 detik serta tidak di temukan perubahan serviks dalam 1-2
jam, pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada pada
partograf.
Pada kala II persalinan, kemungkinan masalah yang dapat terjadi
yaitu, terjadinya kala II lama yang di sertai dengan partus macet/kasep,
dimana partograf melewati garis waspada, terjadinya distosia bahu,
kontraksi tidak teratur dan kurang, tanda-tanda vital meningkat, dan ibu
tampak kelelahan. Pada manajemen aktif Kala III persalinan, masalah
yang dapat terjadi yaitu diantaranya terjadinya perdarahan pervaginam
dikarenakan terjadinya laserasi jalan lahir, atonia uteri karena kontraksi
uterus yang tidak baik, dan terjadinya retensio plasenta dimana plasenta
belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.
Dan pada Kala IV persalinan, masalah yang dapat terjadi yaitu
terjadinya perdarahan pervaginam dengan pembekuan darah yang banyak,
tanda-tanda vital melawati batas normal dimana tekanan darah dan suhu
tubuh meningkat, kontraksi uterus yang tidak baik.
V. INTERVENSI
Pada langkah ini di rencanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan
oleh langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen
terhadap diagnose atau masalah yang telah diidentiikasi atau antisipasi,
pada langkah ini informasi/data dasar yang tidak lengkap di lengkapi
(Mufdillah, dkk 2012).
Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak,
yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena
klien merupakan bagian dari pelaksanaan rencana tersebut. Rencana yang
dibuat harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan
teori yang up to date serta evidance terkini serta sesuai dengan asumsi
tentang apa yang akan dilakukan klien.
Adapun penatalaksanaan yang diberikan pada persalinan normal
yaitu, memantau perubahan tubuh ibu untuk menentukan apakah
persalinan dalam kemajuan yang normal, memeriksa perasaan ibu dan
respon fisik terhadap persalinan, membantu ibu memahami apa yang
sedang terjadi sehingga ia berperan serta aktifdalam menentukan asuhan.
Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan, menolong
kelahiran dan memberikan asuhan pasca persalinana dini, dan mengenali
masalah secepatnya dan mengambil keputusan yang tepat guna dan tepat
waktu (efektif dan efisien).
Perencanaan asuhan tindakan yang perlu dilakukan juga dapat
berupa, pemantauan terus menerus kemajuan persalinan mengunakan
partograf, pemantauan TTV ibu dan keadaan janin, memenuhi kebutuhan
nutrisi dan dehidrasi ibu, menganjurkan ibu perubahan ambulasi dan posisi
ibu, menganjurkan tindakan yang memberikan pada rasa nyaman, serta
menganjurkan keluarga member dukungan.
VI. IMPLEMENTASI
Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang
telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksankan secara efisien dan aman.
Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian
dilakukan oleh bidan dan sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan
lainnya.
VII. EVALUASI
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keevektifan dari asuhan yang
sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah
benar – benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah
diidentifikasi di dalam masalah dan diagnose. Rencana tersebut dapat
dianggab efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.Ada
kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedangkan
sebagian belum efektif (Mufdillah, dkk 2012: 118-119)
BAB II
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Data subjektif
1. Biodata
Identitas Ibu
3. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun maupun menular
seperti, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, asma, jantung.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini tidak sedang menderita penyakit seperti , hipertensi, DM,
TBC, HIV, asma, jantung.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun dan
menular seperti hipertensi, DM, TBC, hepatitis, asma, jantung.
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe : Ya, 9 bulan ini
Menarche : Usia 14 tahun
Lama : 5 hari
Banyak : Hari 1-3 ganti pembalut 4 kali, hari 4-5 ganti pembalut 3 kali
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Dismenorhoe : Tidak pernah
Fluor albus : Tidak pernah
HPHT : 20-4-2020
TP/HPL 27-1-2021
2. Hamil ini
c. Riwayat kehamilan sekarang
ini kehamilan ke 2 Dengan usia kehamilan 9 bulan
ANC TM I : 2 kali
Keluhan : mual
Hasil pemeriksaan : KU baik, PP tes urin positif
Terapi : asam folat satu kali sehari
Penyuluhan yg didapat : pola makan sedikit tapi sering
ANC TM II : 3 kali
Keluhan : tidak ada
Hasil pemeriksaan : kehamilan normal
Terapi :tablet fe satu kali sehari, kalk satu kali sehari,vit
C 1 kali sehari
Penyuluhan yg didapat : senam hamil, tanda bahaya
kehamilan
5. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menjadi peserta KB IUD
Menikah : 1 kali
Lama : 8 tahun
Usia pertama : 22 tahun
6. Riwayat Psikososial
Ibu tinggal serumah dengan empat orang yaitu suami, dan kedua mertua,
dan anak pertama. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
Hamil ini adalah kehamilan yang sangat diharapkan, dukungan dari suami
dan keluarga sangat besar sekali.
7. Riwayat Budaya
Ibu mengikuti budaya flores dengan mengadakan syukuran kehamilan 7
bulanan
8. Perilaku kesehatan
Jamu : tidak pernah minum jamu-jamuan
Merokok : suami dan anggota keluarga dirumah tidak ada yang merokok
Minum minuman keras : tidak minum
9. Pola kebiasaan sehari-hari
No Pola Kebiasaan Selama Inpartu
1. Nutrisi Makan :5 x / hari dengan porsi ½ piring penuh
dengan menu, nasi, sayur dan lauk pauk
Minum :7 gelas / hari air putih dan 1 gelas susu
2. Eliminasi BAB :1 x / 2 hari, warna kecoklatan, bau khas,
tidak nyeri, tidak ada darah konsistensi keras
padat
BAK :7 - 8 x / hari, warna kuning jernih, bau
khas, tidak nyeri, tidak ada darah dan pus
3. Istirahat Tidur siang : jarang
Tidur malam : 6 jam sering terbangun merasakan
kenceng di perut
4. Personal hygiene Mandi 2 x / hari, gosok gigi 2 x / hari, cuci
rambut 1 x / 2 hari, ganti baju 2 x / hari, ganti
pakaian dalam 2 x / hari
5. Aktivitas Memasak dibantu mertua,
Menyapu, membersihkan rumah dibantu suami
6. Seksual Tidak melakukan
B. Data objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : stabil
TD : 120/70
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,8ºc
RR : 20x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a) Inspeksi
Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak bercabang, warna hitam
Wajah : Tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat
Mata : Conjunctiva merah muda, tidak pucat, sclera putih, tidak
ikterus, palpebra tidak oedem, penglihatan baik
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada pengeluaran
Telinga : Bersih, tidak ada serumen, simetris, bentuk normal
Mulut : Gigi bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi,
mukosa bibir lembab, gusi tidak mudah berdarah
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis, bentuk normal
Dada : Bentuk payudara membesar simetris, hiperpigmentasi
areola mamae, puting susu menonjol, pengeluaran
: colostrum +/+
Abdomen Membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas
: operasi, terdapat linea nigra terdapat striae lividae
Genitalia Tidak oedem, tidak varises, tampak ada pengeluaran
: pervaginam lendir bercampur darah, ada bekas luka
perineum.
Anus : Tidak ada hemorrhoid, normal
c) auskultasi
Punctum maximum : kanan bawah pusat
DJJ : 136 x/menit, regular, irregular
d) perkusi
Reflek patella : + / +
e) Pemeriksaan dalam
Oleh bidan jam 04.00
v/v : Blood slym, tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak
ada condiloma,ada bekas luka perineum
Ø : 6 cm
Eff : 75%
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Hodge : III
Denominator : UUK
Bagian kecil janin : Tidak teraba
:
:
DS: -
DO : -
Kriteria Hasil :
Kala I :Tidak melewati garis waspada pada partograf
Kala II : berlangsung < 1 jam, bayi lahir normal dan selamat
Kala III : berlangsung < 30 menit, plasenta lahir spontan, lengkap
Kala IV : Tidak terjadi HPP
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan secara terapeutik
R/ Terjalin rasa percaya sehingga ibu dan keluarga lebih kooperatif
2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
R : Pemahaman kondisi ibu, kemajuan persalinan, dan perkembangan janin
3. Lakukan asuhan sayang ibu
R :Dukungan terhadap ibu dalam persalinan dengan melibatkan ibu dan
keluarga sebagai pembuat keputusan, pengaruh emosional.
4. Anjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi sesuai yaitu posisi berbaring
miring ke kiri
R : Posisi berbaring miring kiri dapat mengurangi penekanan pada vena cava
inverior, sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya hipoksia janin
karena suplai oksigen tidak terganggu, dapat memberi suasana rileks bagi ibu
yang mengalami kecapekan, dan dapat mencegah terjadinya robekan jalan
lahir.
5. Berikan konseling posisi ibu dalam meneran
R : Secara anatomi, posisi tegak lurus (berdiri, jongkok, duduk) merupakan
posisi yang paling sesuai untuk melahirkan, karena sumbu panggul dan posisi
janin berada pada arah gravitasi.
6. Monitor kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
R : Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan
persalinan, kondisi normal tidak melewati garis waspada
7. Lakukan persiapan pertolongan persalinan
R : Persiapan persalinan standar sesuai asuhan persalinan normal
8. Lakukan tindakan 60 langkah APN
R : Persalinan lancar, bersih, aman, ibu bayi sehat dan selamat
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 23 Januari 2021 Jam 06.00 WIB
Dx : GII PIA0 usia kehamilan 39 minggu janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala Inpartu kala I fase aktif,
1. Melakukan pendekatan secara terapeutik kepada ibu dan keluarga
2. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu
keadaan umum ibu dan keadaan janinnya baik.
3. Melakukan asuhan sayang ibu yang meliputi :
a. Memberi dukungan fisik, psikologis dan sosial
b. Mengatur posisi yang nyaman dan aman bagi ibu
c. Kebutuhan makanan dan cairan
d. Kebutuhan eliminasi
e. Pengurangan rasa nyeri
f. Keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil
g. Penerapan prinsip Pencegahan Infeksi yang sesuai
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi sesuai dengan
keinginan ibu, jika ibu ingin di tempat tidur sebaiknya dianjurkan miring ke
kiri agar tidak mengganggu pernapasan ibu. Ibu sudah dalam posisi yang
nyaman
5. Memberikan konseling posisi ibu dalam meneran yaitu posisi tegak lurus
(berdiri, jongkok, duduk). Pada saat kontraksi, dengan berdiri uterus terangkat
berdiri pada sumbu aksis pintu masuk panggul dan kepala mendorong
cerviks, sehingga intensitas kontraksi meningkat. Pada posisi tegak tidak ada
hambatan dari gerakan uterus. Sedangkan pada posisi berbaring, otot uterus
lebih banyak bekerja dan proses persalinan berlangsung lebih lama.
6. Memonitor kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf untuk
melaksanakan deteksi dini terhadap penyulit yang mungkin timbul meliputi :
tanda-tanda vital ibu, menghitung denyut jantung janin, menghitung kontraksi
uterus, melakukan pemeriksaan dalam, serta mencatat produksi urine, aseton,
dan protein
7. Melakukan persiapan pertolongan persalinan meliputi :
a. Ruang bersalin dan asuhan bayi baru lahir
b. Perlengkapan, bahan dan obat esensial
c. Rujukan (bila diperlukan)
d. Upaya pencegahan infeksi yang diperlukan
8. Melakukan tindakan 60 langkah APN
VII. EVALUASI
Tanggal 23 Januari 2021 Jam 07.00 WITA
Dx : GIPIA0 usia kehamilan 39 minggu janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala inpartu kala I fase aktif
S: Ibu mengatakan ingin meneran dan perutnya terasa semakin sering
kenceng
O: KU ibu baik, TTV : T : 120 / 70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 19
x/menit, S : 36,7 °C
Inspeksi : Genetalia :Perineum menonjol, vulva dan anus membuka,
keluar lendir darah, tekanan pada anus
Palpasi : Abdomen : His 4 x 10’/50
Vt 10 cm, Eff 100 %, Kep H III (+) Ket negatif Jernih
DJJ (+) 140 x/menit
A : GII PIA0 UK 39 minggu Inpartu kala II
P: 1. Melakukan pertolongan persalinan sesuai 60 langkah APN
2. Bayi lahir spontan, jam 07.00 wita, JK laki-laki, BB: 3100 Gram, PB:
50 CM.
I. CATATAN PERKEMBANGAN
Kala III
Tanggal 23 Januari 2021 Jam 07.20 WITA
S : Ibu merasakan lega dengan kelahiran bayinya, masih merasakan mules pada
perut bagian bawah
S : Ibu lega bayi dan ari-ari sudah lahir, dan merasa nyaman
O : K/u : Baik
TD : 110/70 mmHG
N : 78 x/menit
S : 36,4° C
RR : 24 x/menit
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
Genetalia: pengeluaran darah normal
A : P2002 2 jam post partum
P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik
2. Mengajari ibu cara cebok yang benar dan jaga kebersihan
3. Memberikan KIE tentang ASI Eksklusif, nutrisi yang cukup, istirahat yang
cukup
4. Memberi motivasi pada ibu tentang KB
5. lanjutkan observasi
PENAPISAN IBU BERSALIN
Apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti berikut di bawah ini pasien
harus dirujuk
NO PENYULIT YA TIDAK
1. Riwayat bedah sesar
2. Perdarahan pervaginam
3. Persalinan kurang bulan ( UK < 37 minggu )
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5. Ketuban pecah lama ( > 24 jam)
6. Ketuban pecah pada persalinan kirang bulan
7. Ikterus
8. Anemia berat
9. Tanda/gejala infeksi
10. Preeklamsi / hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus 40 cmm atau lebih
12. Gawat janin
13. Primipara dalam ase akti dengan palpasi kepala
janin masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi majemuk
16. Kehamilan gemeli
17. Tali pusat menumpung
18. syok