Jasa Well Investigation Sumur - Sumur Lapangan Panas Bumi Dieng

RKS-035-PST/GDE/X/2017, Tanggal 17 Oktober 2017

5. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Kami, ……………….., sebagai Peserta Pengadaan Barang dan Jasa pada pengadaan ……………………,
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Selama proses pengadaan ini akan melaksanakan secara bersih, transparan, dan professional;
2. Pelaksanaan tahapan proses pengadaan barang dan jasa akan dilaksanakan dengan tunduk dan
patuh terhadap Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa, Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa
yang berlaku dilingkungan PT Geo Dipa Energi (Persero) (Surat Keputusan Direksi No.
SK.007/PST.00-GDE/II/2013 beserta perubahannya), serta peraturan terkait lainnya yang
berlaku:
3. Selama proses pengadaan ini tidak ada benturan kepentingan dan tidak akan melakukan praktek
Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN).

Pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan dengan demikian kami
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian
pula bersedia bertanggung jawab, baik secara perdata maupun pidana, apabila pernyataan ini
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat di atas materai dan berkekuatan hukum untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

……………………, …………………………
Peserta Pengadaan Barang dan Jasa
………………

[Materai]

…………………………….
(…………………………..)

Rencana kerja dan Syarat – syarat Halaman 24

Jasa Well Investigation Sumur - Sumur Lapangan Panas Bumi Dieng
RKS-035-PST/GDE/X/2017, Tanggal 17 Oktober 2017

4. Surat Pernyataan Kebenaran Data

[ KOP SURAT]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan aslinya.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Administrasi dan
Teknis Pengadaan ………………………………[judul pengadaan]……….…………… di PT Geo Dipa Energi (Persero).

Jakarta , [tanggal]

[Materai]

Ttd

Rencana kerja dan Syarat – syarat Halaman 23

Jasa Well Investigation Sumur - Sumur Lapangan Panas Bumi Dieng
RKS-035-PST/GDE/X/2017, Tanggal 17 Oktober 2017

3. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan pengadilan

[KOP SURAT]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, perijinan tidak sedang dihentikan/dicabut dan tidak sedang menjalani hukuman penjara.

Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Administrasi dan
Teknis Pengadaan ………………………..[judul pengadaan]……………………… di PT Geo Dipa Energi (Persero).

Jakarta , [tanggal]

[Materai]

Ttd

Rencana kerja dan Syarat – syarat Halaman 22

Jasa Well Investigation Sumur - Sumur Lapangan Panas Bumi Dieng
RKS-035-PST/GDE/X/2017, Tanggal 17 Oktober 2017

Pengantar Dokumen Penawaran Harga

[KOP SURAT]

Nomor : /xxx.xxx/xxx/xx/XXX

Kepada:
PT GEO DIPA ENERGI (PERSERO)
Gedung Recapital Lantai 8
Jl. Aditiawarman Kav. 55
Kebayoran Baru – Jakarta 12160

U.p. Pejabat Pengadaan

Perihal : Dokumen Penawaran Pengadaan [judul pengadaan]

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk dan mentaati ketentuan pengadaan yang diatur dalam putusan Direksi PT Geo Dipa
Energi (Persero) No. SK.007/PST.00-GDE/II/2013, tentang Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa
di Lingkungan PT Geo Dipa Energi (Persero) dan perubahannya serta ketentuan perundangan –
undangan yang berlaku.

2. Bersediadan sanggup melaksanakan Pengadaan [judul pengadaan] sesuai dengan Dokumen

Pencana Kerja dan Syarat – Syarat (RKS) [No RKS] tanggal [tgl_bln_thn] dan Berta Acara
Penjelasan RKS [No_Berita Acara] tanggal [tgl_bln_thn].

3. Nilai Penawaran dalah sebesar [Rp – Terbilang] atau sebesar [Rp – Terbilang] termasuk dengan
PPN 10%. Rincian Penawaran Harga terlampir.

4. Penawaran in mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh0 hari terhitung sejak [tgl_bln_thn
pemasukan penawaran].

Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran.

Jakarta, [tgl_bln_thn pemasukan penawaran]

[Materai]

…………………….

Rencana kerja dan Syarat – syarat

Halaman 19
Jasa Well Investigation Sumur - Sumur Lapangan Panas Bumi Dieng
RKS-035-PST/GDE/X/2017, Tanggal 17 Oktober 2017

1. Surat Penawaran
Pengantar Dokumen Adm & Teknis

[KOP SURAT]

Nomor : /xxx.xxx/xxx/xx/XXX

Kepada:
PT GEO DIPA ENERGI (PERSERO)
Gedung Recapital Lantai 8
Jl. Aditiawarman Kav. 55
Kebayoran Baru – Jakarta 12160

U.p. Pejabat Pengadaan

Perihal : Dokumen Penawaran Pengadaan [judul pengadaan]

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk dan mentaati ketentuan pengadaan yang diatur dalam putusan Direksi PT Geo Dipa
Energi (Persero) No. SK.007/PST.00-GDE/II/2013, tentang Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa
di Lingkungan PT Geo Dipa Energi (Persero) dan perubahannya serta ketentuan perundangan –
undangan yang berlaku.

2. Bersediadan sanggup melaksanakan Pengadaan [judul pengadaan] sesuai dengan Dokumen

Pencana Kerja dan Syarat – Syarat (RKS) [No RKS] tanggal [tgl_bln_thn] dan Berta Acara
Penjelasan RKS [No_Berita Acara] tanggal [tgl_bln_thn].

3. Penawaran in mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh0 hari terhitung sejak [tgl_bln_thn
pemasukan penawaran].

Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran.

Jakarta, [tgl_bln_thn pemasukan penawaran]

[Materai]

………………………………

Rencana kerja dan Syarat – syarat Halaman 18