Berkas Calon Kades

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEGALWARU
KEPALA DESA CIPURWASARI
Jln. Pasir Pining – Cipurwasari 41362
KARAWANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 12 / Ds.2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cipurwasari Kecamatan Tegalwaru
Kabupaten Karawang, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : JAJA HERMANSYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Karawang, 06 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir Pining Rt. 02/01 Desa Cipurwasari
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang
Adalah benar warga Desa Cipurwasari Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

yang telah tinggal dan berdomisili di alamat tersebut di atas sejak lahir.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
untuk persyaratan =================Calon Kepala Desa
Cipurwasari=================
Mengetahui : Cipurwasari, 05 Januari 2015

CAMAT TEGALWARU KEPALA DESA CIPURWASARI
Nomor : 470 / / Kec.
Drs. H. SUJANA MADROPA

Pembina Tk. I NIP. 1962061120070110009
NIP. 195810291983031005
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA CIPURWASARI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 06 Juli 1985
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bersedia dicalonkan menjadi Kepala
Desa Cipurwasari Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, dan apabila di kemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka
saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan

persyaratan Pencalonan Kepala Desa Cipurwasari.
Cipurwasari, 05 Januari 2015

Pemohon
JAJA HERMANSYAH
Mengetahui
Camat Tegalwaru Pj Kepala Desa Cipurwasari

Pembina Tk. I NIP. 196206112007011009
NIP. 195810291983031005
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD NEGARA RI
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar SETIA DAN TAAT SERTA
Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945,
Memepertahankan dan Memelihara Keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika sebagai
Dasar dan Konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Tegalwaru, 05 Januari 2015

Pemohon
JAJA HERMANSYAH
Mengetahui

Pembina Tk. I NIP. 196206112007011009
NIP. 195810291983031005
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha
Esa, Sebagaimana tuntunan Syariat Agama yang saya anut.


Pemohon
JAJA HERMANSYAH
Mengetahui

Pembina Tk. I NIP. 196206112007011009
NIP. 195810291983031005
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJADI KEPALA DESA

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar belum pernah menjabat sebagai
Kepala Desa Cipurwasari.


Pemohon
JAJA HERMANSYAH
Mengetahui

Pembina Tk. I NIP. 196206112007011009
NIP. 195810291983031005

Berkas Calon Kades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Calon Kades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Calon Kades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : JAJA HERMANSYAH

Adalah benar warga Desa Cipurwasari Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

Mengetahui : Cipurwasari, 05 Januari 2015

Drs. H. SUJANA MADROPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAJA HERMANSYAH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan

Cipurwasari, 05 Januari 2015

Camat Tegalwaru Pj Kepala Desa Cipurwasari

Drs. H. SUJANA MADROPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAJA HERMANSYAH

Tegalwaru, 05 Januari 2015

Camat Tegalwaru Pj Kepala Desa Cipurwasari

Drs. H. SUJANA MADROPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAJA HERMANSYAH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan

Tegalwaru, 05 Januari 2015

Camat Tegalwaru Pj Kepala Desa Cipurwasari

Drs. H. SUJANA MADROPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAJA HERMANSYAH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan

Tegalwaru, 05 Januari 2015

Camat Tegalwaru Pj Kepala Desa Cipurwasari

Drs. H. SUJANA MADROPA

Anda mungkin juga menyukai