BERKAS PERSYARATAN UNTUK PENCAIRAN PIP TAHAP 3 TAHUN 2020 SEBAGAI BERIKUT :

1. F.C SK KEPALA SEKOLAH

2. F.C KTP KEPALA SEKOLAH
3. SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK MATERAI 6000 (LIHAT CONTOH)
4. SURAT KUASA KOMITE SEKOLAH MATERAI 6000 (LIHAT CONTOH)
5. SURAT KETERANGAN DARI KEPALA SEKOLAH (LIHAT CONTOH)
6. DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA PIP DENGAN FORMAT YANG ASLI DARI DINAS
7. SURAT KUASA DARI ORANG TUA KOLEKTIF MATERAI 6000 (LIHAT CONTOH)
8. F.C KTP WALI MURID DAN KSK
9. REKENING BAGI SISWA YG PERNAH DAPAT PIP DI TAHAP-TAHAP SEBELUMNYA
10. BAGI SISWA YANG BLM PERNAH DAPAT PIP DI TAHAP-TAHAP SEBELUMNYA MELAMPIRKAN
AR 01 UTK PEMBUATAN REKENING
BISA AMBIL DI BRI .
 JENIS IDENTITAS DI AR 01 CENTANG KTP
 NOMER IDENTITAS DI AR 01 LIHAT NIK SISWA DI KSK
 TANDA TANGAN SISWA TANPA MATERAI HARAP DI ISI

 RANGKAP SATU AJA YANG ASLI DENGAN CATATAN SEKOLAH HARUS ADA ARSIP.
 UNTUK MEMPERCEPAT PEMBERKASAN DAN MEMINIMAL BIAYA, BERKAS TIDAK
USAH DIBUKUKAN MAP SNILHIGHTER AJA
 LANGSUNG SETOR KE BRI DAN SEGERA KONFIRMASI VIA WA JIKA SDH SETOR KE BRI

TERIMA KASIH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI PENDABAH 2
Dusun Pendabah Atas Desa Pendabah, Kamal – Bangkalan (69162)

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN KOLEKTIF BSM/PIP TAHAP 3
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SD Negeri Pendabah 2 Kecamatan Kamal
dengan ini menyatakan :

1. Yang bertanggungjawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP tahap 3 tahun

2020 secara kolektif dari siswa-siswi di sekolah/lembaga sesuai surat kuasa pencairan
(terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP tahap
tahap 3 tahun 2020 sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana BSM/PIP tahap 3 tahun 2020 secara kolektif ini, maka saya
siap untuk bertanggung jawab.
Demikian Pernyataan Kesanggupan dan Tanggung Jawab Mutlak ini di buat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bangkalan, September 2020

Komite UPTD SD Negeri Pendabah 2 Kepala UPTD SD Negeri Pendabah 2
Kecamatan Kamal, Kecamatan Kamal,

SAMAN MASHURI, S. Pd
NIP. 19700228 199403 1 006
 SURAT KUASA KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Komite UPTD SD Negeri Pendabah 2 Kecamatan Kamal,
memberikan kuasa kepada :

Nama : MASHURI, S. Pd
NIP : 19700228 199403 1 006
Pangkat/GOL : Pembina-IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Pendabah 2

Untuk melakukan pencairan PIP tahap tahap 3 tahun 2020 secara kolektif di BRI Unit Kamal.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkalan, September 2020

Komite
UPTD SD Negeri Pendabah 2
Kecamatan Kamal,

SAMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI PENDABAH 2
Dusun Pendabah Atas Desa Pendabah, Kamal – Bangkalan (69162)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5/86/433.101.19.141/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SD Negeri Pendabah 2

Kecamatan Kamal, menerangkan bahwa nama siswa terlampir adalah benar-benar siswa
UPTD SD Negeri Pendabah 2 Kecamatan Kamal dan berhak menerima PIP tahap tahap 3
tahun 2020

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, September 2020

Kepala UPTD SD Negeri Pendabah 2
Kecamatan Kamal,

MASHURI, S. Pd
NIP. 19700228 199403 1 006
 SURAT KUASA WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini wali murid dari :

NO NAMA SISWA NISN KELAS NAMA WALI TTD WALI MURID/SISWA

MURID/SISWA
1 2 1.
AHMAD FARUK 113128088
2 2 2.
BADRIYAH 123866098
3 MUHAMMAD FEBRI 2 3.
128122002
MAULANA
4 3 4.
NAFA HOFIFAH 117963504
5 3 5.
NUR FADILAH 112175809
6 3 6.
RIAN FIRMANSAH 103269834
7 106272552 4 7.
ANA ALTOFUNNISA
8 103503917 4 8.
GAFAR ARI FUDDIN
9 MAISAROH FARA 92117434 4 9.
DEBA
10 104505133 4 10.
MOH HERUN
11 91953109 5 11.
FITRIA
12 84899348 5 12.
LINA AFKARINA
13 99624873 5 13.
MAIMUNA
14 93554415 5 14.
MAULIDAH
15 93829266 5 15.
ZAINAL ALIM

memberikan kuasa kepada Kepala UPTD SD Negeri Pendabah 2 Kecamatan Kamal :

Nama : MASHURI, S. Pd.
NIP : 19700228 199403 1 006
Pangkat/GOL : Pembina / IVa
Untuk melakukan pencairan PIP tahap 3 tahun 2020 atas nama siswa tersebut di atas di BRI
Unit Kamal

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkalan, ...........................
Perwakilan dari seluruh Wali Murid
Penerima PIP tahap 3 tahun 2020
UPTD SD Negeri Pendabah 2
Kecamatan Kamal,

.........................................
BERKAS YANG DI KUMPULKAN KE KORWIL SETELAH PENCAIRAN

1. F.C LAPORAN DAYA SERAP (SESUAI CONTOH DI FORMAT EXEL

PENERIMA PIP)
2. F.C SPJ SEKOLAH (SESUAI CONTOH DI FORMAT EXEL PENERIMA PIP)
3. DOKUMENTASI PENERIMAAN ATAU PENCAIRAN
4. RANGKAP 2

BERKAS YANG HARUS ADA DI SEKOLAH

1. BERKAS PERSYARATAN UNTUK PENCAIRAN ADA TANDA TANGAN DAN

PENERIMAAN DARI BANK
2. SK PENCAIRAN, DAN SURAT LAINNYA DAN DAFTAR NAMA PENERIMA
PIP TAHAP 1 TAHUN 2020
3. TANDA BUKTI PENCAIRAN DANA DARI BANK (SLIP PENARIKAN )
4. UNDANGAN, DAFTAR HADIR DAN NOTULEN RAPAT MENGETAHUI
KOMITE SEKOLAH (STEMPEL ASLI)
5. DOKUMENTASI RAPAT DAN PENERIMAAN ATAU PENCAIRAN PIP
6. SPJ SEKOLAH (STEMPEL ASLI)
7. LAPORAN DAYA SERAP (STEMPEL ASLI)
8. F. C REKENING BAGI SISWA YG SDH LULUS YG DI BAWAHNYA ADA
TANDA TERIMA PENGAMBILAN YG ASLI OLEH WALI MURID