PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Jln. Baso Busing No. 05 Desa Desa Beru Kec. Brang Rea

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

: P. Lansia□ P.Umum□ P.Gigi□ KIA□ MTBS□

Pengirim R.I□ PONED□ UGD□
:
Nama Pasien …………………………........... Spesimen :……………………….........
:
Tanggal Lahir / Umur ………..…….…./.……...Tahun Jenis :……………………….........
:
Jenis Kelamin Laki-laki□ Perempuan□ Asal Bahan :……………………….........
:
Alamat …………………………........... Tanggal/JamPengambilan sp :……………………….........

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI IMUNOLOGI
1 Hemoglobin (HB) L : 13,5- 17,5 P: 12,0 - 16.0 gr% 1 Plano Test Positif (+)
2 Hitung leukosit 4.000 - 11.000/µl 2 Golongan Darah A/B/AB/O Reshus ( + / - )
3 Hitung Eritrosit L : 4,5-5,9 P: 4,0-5,2 juta/µl 3 Widal
4 Hitung Trombosit 150.000 - 450.000/µl S. typhi O Negatif (-)
5 Hematokrit L : 40-48 % ; P : 37-43 % S. typhi H Negatif (-)
6 MCV 77-93 Fl S. paratyphi AH Negatif (-)
7 MCH 27-32 pg S. paratyphi BH Negatif (-)
8 MCHC 31-35 g/dl 4 VDRL Negatif (-)
9 Laju endap darah L : < 10 ; P : < 20 mm/1 Jam 5 HbsAg Negatif (-)
10 masa pendarahan 1' - 3' 6 Anti HIV Negatif (-)
11 masa pembekuan 5' - 15' 7 Dengue
URINALISIS IgG Negatif (-)
Makroskopis IgM Negatif (-)
1 Warna Kuning NS1 Negatif (-)
2 Kejernihan Jernih 8 Rapid Antigen Covid-19 Negatif (-)
3 Bau khas KIMIA DARAH
4 Volume 1 Glukosa
5 PH 4,6 - 8,0 Sewaktu ≤ 126 mg/dl
6 Berat Jenis 1.001 - 1.035 Puasa 70 - 100 mg/dl
7 Protein Negatif (-) 2 Jam Post Prandial ≤ 140 mg/dl
8 Glukosa Negatif (-) 2 cholesterol ≤ 200 mg/dl
9 Bilirubin Negatif (-) 3 Asam Urat L : 2,4 - 7,6 mg/dL
10 Urobilinogen Negatif (-) P : 1,4 - 5,8 mg/dL
11 Keton Negatif (-) PARASITOLOGI
12 Nitrit Negatif (-) 1 TINJA
13 Leukosit Negatif (-) Makroskopis
14 Blood Negatif (-) - Konsisten
Mikroskopis - Warna
1 Leukosit < 4/LPB - Bau
2 Eritrosit 0 /LPB - Lendir
3 epitel < 4/LPB - Darah samar
4 Kristal 0 /LPB Mikroskopis
- Telur Cacing Tidak ditemukan Telur cacing
- Amoeba Tidak ditemukan Amoeba
5 Bakteri Negatif (-) - Eritrosit Negatif (-)
6 Jamur Negatif (-) - Leukosit Negatif (-)
MIKROBIOLOGI - Sisa Makanan
1 BTA Tidak ditemukan bakteri 2 Malaria Tidak ditemukan parasit
Tahan Asam (Negatif) Malaria (Negatif)

Brang Rea, / / 202

Penanggung Jawab Pemeriksa
Laboratorium

(…………………..………..............……...) (…………………..……………........……...)