KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI

PERENCANAAN PERSALINAN AMAN

Persalinan Melahirkan Tanggal : ………………………/ ………………./ ……………..
TEMPAT
RUJUK :
DARI : 1. Sendiri PENOLONG : MACAM
RUJUK KEPERSALINAN
: 1. Bidan:
1. Rumah Ibu Dukun 1. Dukun 1. Normal Puskesmas
2. Rumah BidanBidan 2. Bidan 2. Tindakan Pervaginam
Rumah Sakit
3. Polindes Puskesmas 3. Dokter 3. Operasi Sesar
4. Puskesmas
Rujukan : 4. Lain-lain
5. Rumah
1. RujukanSakit
Dini berencana (RDB)2. Rujukan Tepat Waktu (RTW) Rujukan Dalam Rahim (RDR)3.
6. Perjalanan
Rujukan Terlambat (RT)
Gawat Obstetrik
7. Lain-lain :Gawat darurat Obstetrik :
Kel. Faktor resiko I & IIKel. Faktor resiko I & II
1. Perdarahan antepartum
PASCA PERSALINAN :
2. Eklamsia
IBU : TEMPAT KEMATIAN IBU :
………………………………………….Komplikasi Obstetrik
Hidup Rumah ibu
3. Perdarahan postpartum
Mati, dengan penyebab : Rumah Bidan
4. Uri tertinggal
Perdarahan Polindes
5. Persalinan Lama b. Preeklampsia/ Eklampsia
c. Partus lama Puskesmas
Panas Tinggi d. Infeksi e. Lain-lain
BAYI :
1. Berat Lahir :
gram,Laki-laki/ Perempuan
2. Lahir Hidup: APGAR Skor …………………………………
3. Lahir mati, penyebab ……………………………………………………………………………………………………………
4. Mati Kemudian, Umur ………………………….. hr, penyebab ……………………………………………………….
5. Kelainan bawaan : tidak ada/ ada …………………………………………………………………………………………

KEADAAN IBU SELAMA MASA NIFAS (42 Hari Pasca salin)

1. Sehat 2. Sakit 3. Mati, penyebab …………………………………
Pemberian ASI : 1. Ya 2. Tidak

Keluarga Berencana 1. Ya, …………………………………………./ Sterilisasi …………………………………….

2. Belum tahu
Kategori Keluarga Miskin : 1. Ya 2. Tidak
 SKRINING / DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI
Nama : …………………………………………….. Alamat :
Umur Ibu : ………………………………………… th Kec./ Kab :
Pendidikan : …………………………………………….. Pekerjaan :
Hamil Ke : …………………………………………….. Haid Terlambat tgl : ………….. Perkiraan Persalinan tgl : ….........
Periksa I
Umur Kehamilan : ………………………………………… bln Di …………………………………………………………………………………………..
I II III IV
KEL NO. Masalah/ Faktor Resiko SKOR TRIBULAN
F.R. Skor Awal Ibu Hamil 2 I II III.1 III.2
I Terlalu muda, hamil 1 ≤ 16 th 4
Terlalu tua, hamil 1 ≥ 35 th 4
Terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 th 4
Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th) 4
Terlalu cepat hamil lagi (2 th) 4
Terlalu banyak anak, 4/ lebih 4
Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4
Terlalu pendek < 145 cm 4
Pernah gagal kehamilan 4
Pernah melahirkan dengan :
a. Tarikan tang/ Vakum 4
b. Uri dirogoh 4
c. Diberi Infus/ Tranfusi 4
II Pernah Operasi Sesar 8
Penyakit pada ibu hamil :
a. kurang darah b. Malaria 4
c. TBC Paru d. Payah Jantung 4
e. Kencing manis (Diabetes) 4
f. Penyakit Menular Seksual 4
Bengkak pada muka / tungkai dan tekanan 4
darah tinggi
Hamil Kembar 2 Atau lebih 4
Hamil kembar air (Hydramnion) 4
Bayi Mati dalam Kandungan 4
Kehamilan Lebih bulan 4
Letak Sungsang 8
Letak Lintang 8
III Perdarahan dalam kehamilan 8
Preeklampsia dalam kehamilan 8
Preeklampsia Berat / Kejang-kejang 8
JUMLAH SKOR

PENYULUHAN KEHAMILAN / PERSALINAN AMAN – RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN PERSALINAN DENGAN RISIKO
JML KEL PERAWATAN RUJUKAN TEMPAT PENOLONG RUJUKAN
SKOR RISIKO RDB RDR RTW
2 KRR BIDAN TIDAK RUMAH BIDAN
DIRUJUK POLINDES
6-10 KRT BIDAN BIDAN POLINDES BIDAN
DOKTER PKM PKM/ RS DOKTER
≥12 KRST DOKTER RUMAH RUMAH DOKTER
SAKIT SAKIT