PANDUAN

PRAKTEK PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK
ANGKATAN B24
FAKULTAS KEPERAWATAN
SEMESTER GENAP/ TA. 2022/2023

Periode I : 8 Mei – 27 Mei 2023

Periode II : 29 Mei – 17 Juni 2023
Periode 3 : 19 Juni – 8 Juli 2023

TIM KEPERAWATAN GERONTIK

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN
Panduan Praktek Pendidikan Profesi Ners Keperawatan
Gerontik Mahasiswa Program Reguler A18
Program Studi Ners
Semester Genap, Tahun Akademik 2022/2023

Disiapkan oleh
PJMK Profesi Keperawatan Gerontik

Dr. Retno Indarwati, S.Kep.,Ns.,M.Kep NIP. 197803162008122002

Diperiksa
oleh KPS

Ners

Harmayetty, S,Kp.,M.Kes
NIP. 197004102000122001

Disetujui Oleh
Wakil Dekan I

Dr. Ika Yuni Widyawati,

S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB NIP.
197806052008122001

2
 PRAKTIK PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pendahuluan
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari. Proses menua merupakan proses yang
terus menerus secara alamiah, dimulai sejak lahir dan umumnya dialami oleh semua mahluk hidup.
Klien lansia mengalami kemunduran kerja fisik, berkurangnya kelenturan badan, melambatnya waktu
untuk bereaksi, penurunan respons tubuh terhadap perubahan atau stress baik yang datang dari luar
tubuh maupun yang berasal dari dalam tubuh sendiri sehingga mempunyai kecenderungan kejadian
gangguan kesehatan.
Berdasarkan hasil survei penduduk, jumlah penduduk Indonesia diatas 60 tahun mencapai
21,4 juta jiwa (BPS, 2015). Mengingat jumlah lansia yang semakin tinggi jika tidak diberikan
intervensi kesehatan yang tepat maka angka kesakitan pada lansia akan tinggi. Oleh karena itu perawat
harus berpartisipasi dalam meningkatkan kesehatan lansia dengan memberikan asuhan keperawatan
khususnya pada pasien geriatri di Rumah Sakit dan lansia yang tinggal di panti werdha.

II. Identitas Mata Kuliah

Nama Mata Kuliah : Keperawatan
Gerontik Beban SKS : 3 sks
Semester/ TA : 1 ( Profesi Ners )/ Semester GENAP TA 2022/2023
Waktu : 3 Minggu
Wahana Praktek : UPT Griya Werdha Jambangan Surabaya

III. Capaian Pembelajaran Lulusan

NO CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN
SIKAP
S1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius.
S2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama,moral, dan etika.
S3 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan Pancasila.
S4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme
serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa.
S5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain;
S6 Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan;
S7 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
S8 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
S9 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri;
S10 Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan.

3
Keterampilan Umum

4
 KU1 Mampu bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik dan
memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi kerja
profesinya;
KU2 Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan
profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif;
KU3 Mampu mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang bermanfaat
bagi pengembangan profesi dan kewirausahaan, yang dapat dipertang-gungjawabkan
secara ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat terutama masyarakat profesinya;
KU4 Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang
dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat;
KU5 Mampu meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang khusus melalui
pelatihan dan pengalaman kerja;
KU6 Mampu bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan masalah
pekerjaan bidang profesinya;
KU7 Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi
dan kliennya;
KU8 Mampu bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik
profesinya;
KU9 Mampu meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri;
KU10 Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengaman-kan, dan
menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja
profesinya.
KETRAMPILAN KHUSUS
KK1 Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan
KK2 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area keperawatan dasar, keperawatan
klinik, keperawatan komunitas, sesuai dengan delegasi dari ners spesialis
KK3 Mampu memberikan obat oral, topikal, nasal, parenteral, dan supositoria sesuai standar
pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
KK4 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk
menetapkan prioritas asuhan keperawatan
KK5 Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan sesuai
standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai
keragaman etnik, agama dan faktor lain dari klien individu, keluarga dan masyarakat
KK6 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien yang
tidak diharapkan secara cepat dan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan
kepada penanggung jawab perawatan
KK7 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler
dengan/atau tanpa tim kesehatan lain
KK8 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat untuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
KK9 Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan
evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang dilaksanakannya
KK10 Mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam praktik asuhan
keperawatan
KK11 Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi kesehatan,
melalui kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain serta kelompok
masyarakat
untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang
sehat.
PENGETAHUAN

5
 P1 Mendemonstrasikan teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan dan praktik
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok pada bidang keilmuan
keperawatan dasar, keperawatan klinik, keperawatan komunitas, dan keperawatan
bencana
P2 Mendemonstrasikan prinsip dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari
upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier
P3 Mendemonstrasikan pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan keperawatan
dan kesehatan
P4 Mendemonstrasikan prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja ners, keselamatan
pasien dan perawatan berpusat atau berfokus pada pasien

IV. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gerontik mahasiswa Program Studi Pendidikan Ners
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya akan mampu:
1. Melakukan asuhan keperawatan pada pada lansia yang mengalami masalah Geriatri dan sindroma
yang meliputi imobilitas, instabilitas , defisiensi imun,infeksi, inkontinensia, impaksi, impairment
of vision & hearing, impairment of cognitive, impecunity, iatrogenesis, inanition (malnutrisi),
isolation, insomnia,impotensi.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
4. Mengimplementasikan proses dan asuhan keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien lansia
secara holistik, kontinyu, konsisten, dan sesuai standar di tatanan klinik dengan memperhatikan
asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari setiap klien yang unik.
5. Menerapkan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan pada lansia yang
mengalami masalah degeneratif yang meliputi imobilitas, instabilitas, defisiensi imun, infeksi,
inkontinensia (urin dan alvi), impairment of vision & hearing, impairment of cognitive,
impecunity, iatrogenesis,inanition (malnutrisi), isolation, insomnia,Impotensi.
7. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan
untuk dirinya.
8. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
9. Melakukan kolaborasi dan komunikasi efektif terhadap klien, rekan sejawat, dan rekan lintas disiplin.
10. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional dalam
mempertahankan kebugaran pada lansia.
11. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan klien lansia
yang mengalami masalah degeneratif yang meliputi imobilitas, instabilitas , defisiensi
imun,infeksi,inkontinensia,impaksi, impairment of vision & hearing,impairment of cognitive,
impecunity,impotensi, iatrogenesis, inanition, isolation, loos, grieving.

6
V. Metode
1. Pre -Post Conference
2. Bed side teaching
3. Preceptorship
4. Praktek lapangan
5. Seminar
6.Ujian Kasus

VI. Strategi
1. Peserta
Peserta Praktek Profesi Keperawatan Gerontik adalah mahasiswa Program Studi
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan program regular A18 berjumlah 89
mahasiswa, yang terbagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok B1 dan B2 (Daftar
kelompok terlampir)
2. Praktek Profesi di UPT Griya Werdha Jambangan Surabaya
Praktek Profesi di UPT Griya Werdha Jambangan dilaksanakan selama 3 minggu.
Periode 1 tanggal 8 Mei – 27 Mei 2023 = Kelompok D2 (40 mahasiswa)
Periode 2 tanggal 29 Mei – 17 Juni 2023 = Kelompok D1 (40 mahasiswa)
Periode 3 tanggal 19 Juni – 8 Juli 2023 = Kelompok D3 (40 mahasiswa)

Pelaksanaan:
a. Mahasiswa melakukan orientasi ke panti UPT Griya Werdha Jambangan
b. Mahasiswa akan ditempatkan di ruangan di panti sesuai pembagian oleh
Pembimbing Panti.
c. Mahasiswa akan berdinas dalam 3 shif;
 Pagi : Jam 07.00 – 14.00 WIB
 Sore : Jam 14.00 – 21.00 WIB
 Malam : Jam 21.00 – 07.00 WIB
VII. Tugas
1. Mahasiswa Menyusun LP tentang model Konsekuensi fungsional (Carrol A
Miller) dan salah satu topik kasus Geriatric atau Geriatric syndrome sesuai
pembagian kasus oleh Pembimbing Panti
2. Mahasiswa menghubungi pembimbing klinik dan atau pembimbing akademik
untuk melakukan preconference di awal minggu atau post conference di akhir
minggu praktek.

7
 3. Mahasiswa melakukan 2 asuhan keperawatan pada lansia kelolaan (Pengkajian,
Diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi)
4. Setiap kelompok melakukan 2 kali TAK dan PKRS.
5. Ujian dilaksanakan di akhir minggu Ke-3 praktek di Panti ( jadwal sesuai dengan
kesepakatan dengan dosen pembimbing). Bila ada mahasiswa yang tidak Lulus
Ujian, maka mahasiswa dapat mengulang Ujian pada keesokan harinya (Sesuai
dengan kesepakatan dengan Penguji)
6. Mahasiswa melaksanakan presentasi akhir praktek pada minggu terakhir.
7. Mahasiswa mengumpulkan laporan kasus ke pembimbing akademik maksimal 1
minggu setelah praktek selesai.

VIII. Evaluasi
Penilaian praktek Profesi Keperawatan Gerontik :
Laporan Pendahuluan 20%
Askep Individu 40%
Tugas Kelompok 20%
Ujian 20%
Softskill 10%
Batas lulus minimal Nilai B
SKOR NILAI HURUF KONVERSI BOBOT
86-100 A 4,0
78 - < 86 AB 3,5
70 - < 78 B 3,0
62 - < 70 BC 2,5
54 - < 62 C 2,0
40 - < 54 D 1,0
<40 E 0,0

IX. DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING

1. Dr. Retno Indarwati, S.Kep.,Ns.,M.Kep (RI)
2. Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep (EU)
3. Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si (JH)
4. Dianis Wulansari, S.Kep.,Ns.,MNg.,PhD

8
DAFTAR KELOMPOK BIMBINGAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK
PERIODE I : KELOMPOK D2 (40 Mahasiswa)

KELOMPOK NAMA MAHASISWA FASILITATOR

1 Nia Meilansari Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Lilis Agustin
Fitria Ulfa
Umi Ida Maulidah
Atikah Nuraini
Ayu Devi Prestiyanti
Mifta Kumalasari
2 Halim Rahmat Zhafran Dr.Retno Indarwati,
Nur 'Aeni Maghfiroh
S.Kep.,Ns.,M.Kep
Dian Larasati Santoso
Achmad Thobib Aminuddin
Putri Bela Rosa Inas
Aisyah Dewi Fortuna
Eka Putri Arditama
3 Singgih Prasetiyo Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si
Tutik Yuniwati
Elvina
Maulida Fitri Arifinanda
Dewi Maryam
Ariestika Baktian Hapsari
Iffah Ismiyah
4 Bambang Priyono Dianis Wulansari,
Christin Natalia Kore
S.Kep.,Ns.,MNg.,PhD
Mega Rudolf Agus
Karemihumba Aprianus
Dama
Maria Patrisia Lau
Maria Yenilodia
Nahak Siti Imroatul
Mufidah
5 Jeffryjoridwan O.Beis Ferry Efendi,
Raden Ndawa Reha
Desy Kaita Anaamah S.Kep.,Ns.,MSc.,PhD
Anggraini Rambu May Hary
Konstantiana Yustina Jango Wolo
Natalia rosa correia barros
6 Imelda Adelwati Kaba'u Silvia Dwi
Desmianti Anawulang
Wahyuni,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Hindun Milawati
Silvia Sisilia Onasi
Margaretha Nabutaek
Stefania Hoar

9
PERIODE II : KELOMPOK D1 ( 40 Mahasiswa)
Tanggal 29 Mei – 17 Juni 2023
KELOMPOK NAMA MAHASISWA FASILITATOR
1 Tirta Muhammad Rizki Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Syafira Dhea Fitra Ningtyas
Amalia Bella Fernanda
Rizky Bagoes Alfian
Monica Agustine
Fitri Millenia
Poni Vivin Lestari
2 Nadia Nur Labibatun Naim Dr.Retno Indarwati,
Mutiara Handasari
Ni'ma Safrotul Mafruchah S.Kep.,Ns.,M.Kep
Clarita Maharani
Devina Nada Dwi Putriary
Indah Choirun Nisa
Wendi Genta Perkasa
3 Andi Warda Khumairah Idris Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si
Eka Swastika Putri
Fanda Raka Aridianto
Nurika Dian Meirani
Nadilla Salsabilla
Siti Aisyah Noor Afifah
4 Purwestri Dyah Kinanti Dianis Wulansari,
Rona Meilynasari
S.Kep.,Ns.,MNg.,PhD
Annisa Ramadhani
Wulandari
Ahmad Junaidi
Realvan Margaret Eindhitya
Fhauzhy Yosshy Pratama
5 Siti Alfiyah Wahyantika Dr. Makhfudli,
Yohana Tri Pangesthi
S.Kep.,Ns.,M.Ked.,TRop
Achmad Ferdynan Thomas Irwana
Meilina Juwaranti
Listia Cahya Amini
Nisa Anindya Nismara
6 Dewi Retno Ningsih Dr. Eka
Gifri Nur Haritsa H.
Fadilah Ramadhan Mush'ab Rahman Mishbahatul,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Videa Alvi Nurohmah
Kiki Damasari Millenia
Anjelpi
Lidia Lestiawati

10
 Periode 3 tanggal 19 Juni – 8 Juli 2023 = Kelompok D3 (40 mahasiswa)

KELOMPOK NAMA MAHASISWA FASILITATOR

1 Aprilina Selvince Bulu Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Marto Tritirto Honin
Fachran Mochamad Benge
Mariana Meilania Galis
Yuniati Lalu
Sofia Maulida Rusdiawati
Riyola Wahyunisa
Wanda Aulia Rahma
2 Ivan Maulideni Dr.Retno Indarwati,
Ela Shinta Dewi
Clara Felicia Regina Fortunata S.Kep.,Ns.,M.Kep
Nofinda Widya Sari
Mira Faulita
Innani Mukaromah
Maria Yovita Bau
3 Dinauli Sonia Siagian Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si
Afifa Chairany
Rofiatul Muktamaroh
Sinta Khairunnisa
Rizka Yasya Putri
Athena Joanne Tarigan

4 Nadia Rifqi Apif Dianis Wulansari,

Vega Juandana
S.Kep.,Ns.,MNg.,PhD
Erna Dwi Nur'aini
Andi Zola Brillian
Nadifatul Kudsiyah
Burhanuddin Cm
Mahayu Sarita
5 Rochimi Dr. Makhfudli,
Rayan Agung P
S.Kep.,Ns.,M.Ked.,TRop
Titien Mulyaningsih
Afitna Fiky Pradeva
Agus Wiyono
Elyn Zoegestyn
6 Guguk Sedyofiatno Ferry Efendi,
Amalia Niswah Qonita Khoiriyah
Dewi Anggraeni S.Kep.,Ns.,MSc.,PhD
Devia Putri Oktaviani
Ayu Arihanakita S
Annisa Dwi Putri

11
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Alamat asal : ...................................................................................................................................
Tanggal : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
datang
2. DATA :
KELUARGA
Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Riwayat, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum Ya Tidak

Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : .

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN :

12
3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel limfe :
Anemia :
KETERANGAN :

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN :

5. Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL :

KETERANGAN :

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :

13
8. Mulut, Ya Tidak
tenggorokan
Nyeri telan :
Kesulitan :
menelan
Lesi :
Perdarahan gusi :

Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN :

9. Leher Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN :

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN :

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN :

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN :

14
13. Perkemihan Ya Tidak
Dysuria :
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :

Frekuensi : ...........................................................................................................
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN :

14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
Riwayat menstruasi : ...................................................................................................
KETERANGAN :

15. Muskuloskeletal Ya Tidak

Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ...................................................................................................
Dampak ADL : ...................................................................................................
KETERANGAN :

16. Persyarafan Ya Tidak

15
 Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN :

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil :
keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping :

Persepsi tentang kematian

:..........................................................................................................................

...........................................................................................................................
Dampak pada ADL
:...................................................................................................................................

....................................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah :...........................................................................................................................

............................................................................................................................

 Hambatan :...........................................................................................................................

…………………………………………………………………...……………

KETERANGAN
:.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

6. RISK FAKTOR :
Riwayat Penyakit yang diderita:

…………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan yang sedang dijalani :

…………………………………………………………………………………………………………
Efek samping pengobatan :

…………………………………………………………………………………………………………
Paparan Stresor fisik atau psikologis :

…………………………………………………………………………………………………………

16
 Lingkungan :
 Kamar/tempattidur
..................................................................................................................................

 Kamar mandi
:.............................................................................................................................

 Dalam rumah/.wisma
:..................................................................................................................

 Luar rumah
:.................................................................................................................................

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL :
2. Aspek Kognitif :
3. Tes Keseimbangan :
4. GDS :
5. Status Nutrisi :
6. Fungsi social lansia :
7. Risiko Jatuh :
8. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

17
Lampiran

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No. Item yang dinilai Skor Skor

Klien
1. Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi:
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)

18
 2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama :

Tgl/Jam:

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : ..........................................
Hari :...............................................
Musim : ..........................................
Bulan : ...........................................
Tanggal :........................................
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: …………..........……..….…
Panti : ……………………….…..…..
Propinsi: …………………................
Wisma : …………………………......
Kabupaten/kota : ……………….….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
ATAU

Ejalah kata "DUNIA" secara mundur. Skor 1

poin per huruf dalam urutan yang benar

Variasi Jawaban Klien:

AINUD = 5; AIND = 4; AND = 3; AN = 2;
UINDA=1

5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1)...................................
2)...................................

3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut

:
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Klien menjawab :
........................................................

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.

19
 4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7). Meminta klien untuk membaca
kalimat yang bertuliskan: “Tutup mata
anda”

8). Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang

saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

20
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Hasil pengamatan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatu

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

21
4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

22
 5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya
penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan
makanan
A
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang
sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg
B 1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda
C
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
D 0 =Ya
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat
E
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19
F1 1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31
3 = jika > 31
Skor maksimal 14
Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
23
 8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisiFungsi sosial lansia

6. APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATIO
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya N
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERS
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya HIP
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

24
 6. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu

a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak

berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d. Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan dimalam hari
g. Kepanasan dimalam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat kurang
baik
9 Pertanyaan pre-intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post-intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR
Komponen 1 Skor pertanyaan #9
Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60
menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan #5a, jika jumlah
skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka
skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat tidur (
kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-
74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0,
jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0,
jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3

25
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas tidur klien
yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas tidur
klien yang BURUK

26
 ANALISA DATA
Tanggal Data DiagnosaKeperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan :

1
2

27
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien :
Wisma/ Ruang:
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC
Keperawatan Kriteria Hasil / NOC

(di Panti)

28
 CATATAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
NamaKlien :
Wisma/ Kamar :
Hari/ Diagnosa
SOAPIE Ttd
Tanggal Keperawatan

29
(Untuk di Poli Geriatri) FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Klien :

Tgl/ DX Implementasi Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan

3
FORMAT AGENDA PENDAMPINGAN LANSIA

N Hari/Tgl/Ja Klien Dx Kegiatan Rasional Tindakan

o m Keperawatan
Uraikan : (uraikan alasan dan
Nama kegiatan, rasional berdasarkan hasil
Proses pelaksanaan riset )
Foto kegiatan

3
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Identitas : berisi nama, umur, dan alamat pasien sesuai kartu identitas. Tanggal datang di panti
dan lama tinggal. Dapat dilihat dari rekam medik milik panti.
2. Data Keluarga : berisi identitas anggota keluarga klien yang bertanggung jawab terhadap diri
klien dalam pengambilan keputusan terkait pembiayaan, tindakan medis dan perawatan.
3. Status kesehatan sekarang:
- Keluhan utama : keluhan yang dirasakan paling mengganggu oleh klien
- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: informasi mengeni
pengobatan, aktifitas dan terapi dalam mengatasi keluhan yang telah diketahui atau
dilakukan oleh klien
- Obat-obatan : obat-obatan, herbal dan jamu yang dikonsumsi oleh klien dalam kurun waktu
2 minggu terakhir dan pada saat pengkajian dilakukan
4. Age Related Changes: perubahan terkait proses penuaan. Perubahan yang terjadi meliputi aspek
fisik, psikososial dan psipiritual. Pengisian pada aspek fisik menggunakan 2 pilihan yatiu “YA”
dan “TIDAK”, perawat dapat memilih pilihan yang sesuai dengan kondisi klien dengan
menggunakan tanda “centang” (√). Berikut ini adalah penjelasan terhadap aspek fisik, yaitu:
A. Kondisi Umum
Kelelahan :kondisi yang ditandai oleh kapasitas berkurang untuk beraktifitas, biasanya disertai
dengan perasaan letih dan lemah. Kelelahan dapat akut dan datang mendadak atau kronis.

Perubahan BB : kenaikan atau penurunan berat badan klien dibandingkan berat badan sekarang
dengan berat badan sebelum pengkajian
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang
ingin dikonsumsi.
Gangguan tidur :suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan adanya gangguan dalam jumlah,
kualitas, waktu tidur pada seorang individu sesuai dengan kebutuhan tidur lansia yaitu 6-7 jam
per hari
Kemampuan ADL : diisi dengan uraian efek kelelahan, perubahan BB, perubahan nafsu makan
dan gangguan tidur terhadap kegiatan sehari-hari klien.

B. Integumen
Lesi / luka : kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang lain
(Kozier, 1995).
Pruritus : rasa gatal merupakan keluhan yang paling sering terdapat pada penderita dengan penyakit
kulit, dapat didefinisikan sebagai sensasi yang menyebabkan keinginan untuk
menggaruk(Djajakusumah, 2011).
Perubahan pigmen :
Memar : Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat pecahnya kapiler
dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul ( (Budiyanto, 1997).
Pola penyembuhan lesi :

C. Hematopic
Perdarahan abnormal : apabila klien mengalami perdarahan abnormal dalam hal jumlah, frekuensi
dan lama maka data keterangan diisi dengan jumlah, frekuensi dan lama perdarahan
Pembengkakan kel. Limfe : pembengkakan yang terjadi pada kelenjar limfe,pada palpasi temuan
normal kelenjar limfe adalah tidak teraba
Anemia : penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass ) sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
(penurunan oxygen carrying capacity). Anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit atau hitung eritrosit ( red cell count )(Bakta, 2006).

D. Kepala

3
 Sakit kepala: rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu
sampai kedaerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk)(Sjahrir, 2008).
Pusing: sensasi rasa berat, berputar (“nggliyeng) pada kepala.
Gatal pada kulit kepala: sudah jelas

E. Mata
Perubahan penglihatan : apabila klien mengalami penurunan ketajaman penglihatan, dapat dikaitkan
dengan penyakit katarak, presbiopi, miopi, rabun senja, astigmatisma, kebutaan.
Pakai kacamata :pada kolom keterangan diisi dengan tipe lensa kacamata dan kekuatan lensa
apabila klien menggunakan kacamata
Kekeringan mata :kondisi ini terjadi karena produksi air mata yang tidak normal dan tidak dapat
melubrikasi permukaan bagian depan kornea. Disertai gejala: mata pedih, penglihatan buram, tidak
bisa mengeluarkan air mata saat menangis, ‘beleken’, mata merah(Silaen, 2014).
Nyeri : Nyeri pada area mata, dapat dikaitkan dengan adanya infeksi pada mata dan peningkatan
tekanan intra okuler. Pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST.
Gatal : Gatal pada area mata apat dikaitkan ada benda asing dan infeksi
Photobobia :rasa tidak nyaman, takut, bahkan nyeri pada saat cahaya terang. Kondisi ini dapat
disebabkan karena gangguan, trauma, infeksi pada mata, gangguan pada saraf, ataupun gangguan
kejiwaan(Digre, 2006). Pada kolom keterangan apabila terdapat photopobia perawat dapat mengisi
keterangan lebih lanjut mengenai kapan, dimana, dan perasaan yang muncul pada saat melihat
cahaya.
Diplopia : apabila klien mengalami penglihatan ganda
Riwayat infeksi : Diisi apabila klien pernah mengalami infeksi pada area mata dalam kurun waktu
3 bulan terakhir.
Dampak ADL : Uraian yang berisi efek dari perubahan penglihatan dan gangguan mata pada
aktivitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan mencari benda, klien menjadi sering jatuh,
tidak bisa membaca lama, buram melihat jalan, dll.

F. Telinga
Penurunan pendengaran : terjadi penurunan pada ketajaman pendengaran lansia, dapat diketahui
dengan tes bisik, tes detik jarum jam, atau menggunakan garpu tala.
Discharge : ditemukan cairan (darah, pus, kotoran telinga) yang berasal dari telinga tengah dan atau
dalam
Tinitus :klien merasa mendengar suara dari telinga atau kepala, namun sumber suara tidak
jelas(American Tinnitus Association, 2010). Klien sering mengeluh telinga berdenging.
Vertigo : Perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda disekitarnya bergerak
atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan.
Alat bantu dengar : apabila klien menggunakan alat bantu dengar pada kolom keterangan diuraikan
lama pemakaian alat pendengaran
Riwayat infeksi :infeksi pada area telinga yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir.
Kebiasaan membersihkan telinga : Apabila ada kebiasaan memebersihkan telinga, pada klom
keterangan dapat dijelaskan alat yang digunakan dan frekuensi membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Uraian yang berisi efek dari penurunan pendengaran dan gangguan telinga
pada aktifitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi, klien
mengalami
gangguan keseimbangan.

G. Hidung Sinus
Rhinorrhea: Keluarnya cairan dari hidung, cairan yang seringkali keluar adalah cairan serebrospinal.
Discharge : Sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai
warna sekret. Discharge ini dapat mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis alergi.
Epistaksis :atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat pecahnya pembuluh darah hidung.
Kondisi ini dapat mengidikasikan trauma/benturan pada hidung dan hipertensi.
Obstruksi : sumbatan pada hidung karena benda asiang, polip, sinusitis, atau influenza.
Pemeriksaan dilakukan dengan uji kepatenan lubang hidung.
Snoring : terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan nafas tersumbat pangkal lidah
yang
jatuh ke belakang.

3
Alergi : Adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi antara antibodi/sel limfosit yang
spesifik terhadap alergen yang masuk (SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo,

3
 1999). Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis makana, debu atau benda lain,
serta reaksi alergi yang muncul pada pernafasan (hidung tersumbat, discharge, bersin, sesak nafas)
Riwayat infeksi : infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan
terakhir
H. Mulut, Tenggorakan
Nyeri telan : sudah jelas
Kesulitan menelan : sudah jelas
Lesi : lesi pada daerah mulut dan tenggorokan.
Perdarahan gusi : perdarahn gusi yang terjadi baik karena trauma, kondisi metabolik, kekurangan
vitamin C ataupun karena proses penuaan. Pada kolom keterangan tuliskan letak perdarahn, jumlah
dan waktu terjadi perdarahan.
Caries : gigi berlubang
Perubahan rasa: rasa hilang total / tidak dapat merasakan (ageusia), rasa yang hilang sebagian
(hypogeusia), rasa yang terdistorsi (dysgeusia) seperti merasakan logam, atau rasa yang tidak
menyenangkan atau memuakkan (cacogeusia).
Gigi palsu : sudah jelas
Riwayat Infeksi: infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir
Pola sikat gigi: diisi penjelasan kebiasaan menyikat gigi lansia, frekuensi menyikat gigi, alat, dan
jenis pasta gigi yang digunakan.
Keterangan: Pada kolom keterangan dapat ditambahkan kebiasaan klien yang dapat mempengaruhi
kesehatan mulut dan tenggorokan, misal merokok, atau mengunyah daun sirih.

I. Leher
Kekakuan : sudah jelas
Nyeri tekan : nyeri tekan pada kelenjar limfe di area leher.
Massa : sudah jelas

J. Pernafasan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai lama dan jenis batuk, serta
usaha (pengobatan) yang telah dilakukan oleh lansia
Nafas pendek :merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada pernafasan
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai warna darah, lama
batuk, serta waktu terjadi hemoptisis
Wheezing : bunyi “ngik” nyaring pada saat ekspirasi, karena penyempitan salauran nafas atas.
Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan
nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (nafas berbunyi ngik-ngik), sesak
nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari.

K. Kardiovaskuler
Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih kanjut pada kolom keterangan
mengenai PQRST nyeri dada
Palpitasi : perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung atau kehilangan iramanya atau juga
iramanya bertambah cepat tanpa sebab dapat mengakibatkan pingsan atau perasaan pingsan, tetapi
biasanya pa lpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa takut (Petch, 1995).
Dipsnoe : keluhan susahbernafas dengan disertai salah satu tanda peningkatan usaha nafas (Nafas
cuping hidung, peningkatan frekuensi nafas, dan tarikan otot bantu nafas). Pada kolom keterangan
jika didapatkan klien mengalami dispnoe lengkapi dengan tanda/gejala peningkatan usaha nafas,
serta suara nafas klien.
Paroximal nocturnal : Pada malam hari klien mengeluh sesak nafas.
Orthopnea : keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang dengan duduk dan berdiri.
Seringkali
muncul pada pasien dengan gagal jantung.
Murmur : suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada saat auskultasi. Murmur
dapat menjadi indikasi penyakit katup jantung(National Heart Lung and Blood Isntitute, 2012).
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada klien gagal jantung kanan
sering ditemui manifestasi edema tungkai. Pada klien gagal jantung kiri manifestasi yang muncul
adalah edema paru dg keluahan sesak nafas. Pada kolom keterangan tuliskan letak edema yang
dialami lansia

3
L. Gastrointestinal

3
 Disphagia:Kesulitan menelan
Nausea / vomiting: sudah jelas
Hemateemesis: muntah darah, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai, jumlah,
frekuensi, warna dan jenis muntahan.
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang ingin
dikonsumsi.
Massa : apabila ditemukan benjolan pada daerah abdominal baik melelu observasi maupun palpasi.
Apabila ada temuan ini pada kolom keterangan perawat menjelaskan lebih lanjut mengenai letak
dan
karakteristik benjolan.
Jaundice : warna kekuningan yang terlihat pada sklera, kulit dan membran mukosa karena
peningkatan bilirubin indirect diatas 3 mg per dL(Roche, 2004).
Perubahan pola BAB : diisi apabila ada perubahan frekuensi, waktu, cara (jongkok, duduk, diatas
tempat tidur, dll) BAB dan konsistensi feses
Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
Hemorrhoid : merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa anus dan perianus. Dilatasi ini
sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena di dalam
pleksus
hemoroidalis(Robbins, 2007).
Pola BAB : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, diatas tempat tidur, dll) BAB dan
konsistensi feses

M.Perkemihan
Dysuria: rasa nyeri, terbakar dan tidak nyaman selama berkemih. Dysuria dapat mengindikasikan
gangguan pada perkemihan, tersering adalah infeksi saluran kencing (ISK) (Ballentine, 2014).
Frekuensi: diisi berapa kali dalam 1 hari klien berkemih.
Hesitancy: kesulitan memulai berkemih atau pancaran kencing tidak stabil. Kondisi ini sering
terjadi pada lansia laki-laki dengan pembesaran prostat (Dugdale, 2011).
Urgency: rasa ingin berkemih secara tiba-tiba dan tidak tertahankan untuk menhan kencing, kondisi
ini berkaitan dengan ketidakmampuan otot dinding kandung kemih berkontraksi.
Hematuria : kencing berwana merah darah. Kondisi ini dapat diindikasikan dengan trauma
uretra/ginjal, batu pada salauran kencing.
Poliuria : peningkatan pengeluaran urine ± 2,5-3 L/hari atau 40 ml/Kg/hari. Poliuri dapat disebabkan
oleh stres, ansietas, hipertiroid, demam, hipermetabolic, hiperparatiroid, Diabetes Mellitus (Sarma,
2014)
Oliguria :penurunan pengeluaran urine hingga <500 ml/hari. Oliguria dapat menjado indikasi awal
adanya gangguan fungsi ginjal (Klahr dan Miller, 1998).
NocturiaPoliuria: peningkatan pengeluaran urine terutama terjadi pada malam hari karena gangguan
pengeluaran arginin vasopresin (Sarma, 2014).
Inkontinensia :pengeluaran urine yang tidak terkendali,karena gangguan urologi, neurologis,
psikologis, dan lingkungan. Serin terjadai pada lansia terutama karena kelemahan sfingter uretra
internal (Fernandes, 2010)
Pola BAK : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, berdiri, dengan menggunakan
kateter,
diatas tempat tidur, dll) BAK dan warna urine.

N. Reproduksi
Laki-laki
Lesi : lesi pada daerah perianal, penis dan scrotum
Disharge: sekresi cairan abnormal pada penis, misal: darah, nanah, cairan yang berbau
Testiculer pain: nyeri pada testis, baik nyeri tekan ataupun spontan
Testiculer massa: benjolan pada testis
Perubahan gairah sex : sudah jelas
Impotensi : ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau mempertahankan fungsi ereksi
untuk aktivitas seksual yang memuaskan.
Perempuan
Lesi : lesi pada daerah perianal dan vagina
Discharge : sekresi cairan abnormal pada vagina, misal: darah, nanah, cairan keputihan yang berbau
Postcoital bleeding : perdarahan yang keluar setelah coitus, dapat mengindikasikan cancer cervix.
Nyeri pelvis : Nyeri pada panggul, disebabkan karena gangguan pada tulang pelvis (fraktur,
osteoporosis, dislokasi sendi panggul, dll)

3
 Prolaps organ panggul : Kondisi ini menunjukkan penonjolan atau penurunan satu atau lebih organ
panggul ke dalam atau keluar dari vagina. Organ panggul terdiri atas rahim, vagina, usus, dan kand-
ung kemih. Prolaps organ panggul muncul karena kelemahan otot dan fascia.
Riwayat menstruasi : dijelaskan apabila klien masih menstruasi (lama menstruasi, teratur atau
tidak), apabila sudah menopouse dikaji sejak kapan menopouse terjadi.
Aktifitas seksual : diisi “ya” apabila klien masih melakukan hubungn seksual
Pap smear : sudah jelas. Apabila sudah pernah dilakukan pada olom keterangan ditambahkan hasil
pap smear terakhir.

O. Muskuloskeletal
Nyeri Sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Bengkak : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan karakteristik bengkak
Kaku sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan waktu kaku sendi
Deformitas : Kelaina bentuk pada tulang, dapat mengindikasikan adanya fraktur, dekompresi,
osteoporosis
Spasme: merupakan kontraksiotot yang tidak disadari, sehingga otot tidak dapat berelaksasi.
Kram : Spasme otot yang terjadi terus menerus, seringkali menimbulkan nyeri. Kram otot dapat
diketahui melalui meraba atau melihat ada pengerasan otot.
Kelemahan otot : sudah jelas, ukur kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing, pada kolom
keterangan tambahkan skor yang didapatkan
Masalah gaya berjalan : lihat postur tubuh, kelainan pada saat klien berjalan.
Nyeri punggung : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Pola latihan : Jelaskan kapan dan lama aktifitas fisik yang selama ini dilakuakn oleh lansia (olahraga,
rehab mediak, senam)
Dampak ADL : Jelaskan dampak gangguan muskuloskeletal pada aktivitas lansia, misal berjalan
menjadi terseok, dll

P. Persyarafan
Seizures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik kejang (lama, kapan, gambaran
kejang).
Syncope : kehilangan kesadaran sementara dan disertai kehilangan/ketidakmapuan untuk mengontrol
postural tone (postur tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglikemia, hipotensi, penurunan
curah jantung dan ketdakseimbangan cairan dan elektroli.
Tic/tremor :gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada ekstremitas atau seluruh tubuh,
kondisi
ini mengindikasikan penyakit parkinson.
Paralysis : kelumpuhan, fungsi otot dan sarafmotorik/sensoris menghilang pada bagian
tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paralysis
Paresis : kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada
kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paresis.
Masalah memori : tidak dapat mengingat kejadian masa lampau, benda kecil, atau peristiwa yang
bru saja terjadi

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial
Cemas : kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak nyaman, tegang, gelisah dan
bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan tidak dapat dijelaskan.
Depresi : gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang menetap dan kehilangan
ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari luar(Mayo Clinic Staff, 2014). Ditandai dengan
lansia menarik diri dari kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat terhadap aktivitas, pemeriksaan
lebih anjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale.
Ketakutan : sudah jelas
Insomnia : sudah jelas
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi : sudah jelas
Mekanisme koping : jelaskan mekanisme oping klien dalam menghadapi masalah
Persepsi tentang kematian : jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk menerima,
mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa kematian
Dampak pada ADL : Jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada kegiatan sehari

3
Spiritual

3
  Aktivitas ibadah : isi dengan penjelasan mengenai aktivitas ibadah klien, dimana dan
kapan dilakukan, serta apakah klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan ketentuan
agama.
 Hambatan :isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang menghalangi klien untuk
melakukan ibadah, meliputi hambatan ketiadaan tempat, alat, ataupun dari diri klien
sendiri,
misal klien tidak mengetahui/lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN
Kamar : isi dengan penjelasan mengenai penataan, lantai, pencahayaan siang/malam,
ventilasi, jarak kamar dan kamar mandi, pegangan dinding
Kamar mandi : Jenis wc, bak mandi, pegangan, lantai, keset, pencahayaan.
Dalam rumah wisma : Pemanfaatan ruang, jenis perabot/fasilitas lansia, pencahayaan, lantai.
Luar rumah : Tangga apabila ada, pegangan lansia, dataran/menanjak, pagar.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

Aspek ini dikaji lebih lanjut dengan menggunakan instrumen yang telah disiapkan,
1. Kemampuan ADL
Diukur dengan menggunakan indeks barthel apabila diketahui pada pengkajian diatas lansia
memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL.
2. Aspek Kognitif
Aspek ini diukur apabila pada pengkajian psikososial diketahui klien sulit berkonsentrasi,
kehilangan memori.
3. Tes Keseimbangan
Diukur dengan menggunakan Time Up Go Test apabila diketahui lansia memiliki
hambatan pada pelaksanaan ADL, kondisi setelah stroke, fraktur pada kaki, dan
membutuhkan asistensi untuk mobilisasi.
4. Kecemasan, GDS
Diukur dengan menggunakan Geriatric Depression Scale apabila pada pengkajian
psikososial lansia ditemukan ada kecemasan dan tanda depresi.
5. Status Nutrisi
Diukur dengan menggunakan American Dietetic Association and National Council on the
Agingapabila pada pengkajian sistem gastrintestinal ditemukan kelainan, serta ada perubahan
nafsu makan dan penurunan berat badan.
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Diisi dengan hasil pemeriksaan diagnostik yang diagnostik yang pernah dilakuakn oleh klien
7. Fungsi sosial lansia
Diukur apabila pada mekanisme koping klien menunjukkan mekanisme koping
negatif, disertai adanya depresi dan kecemasan.

4
 Daftar Pustaka
American Tinnitus Association. (2010, - -
).http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf. Retrieved
Maret 17, 2015, from American Tinnitus Association:
http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf

Bakta, I. M. (2006). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Ballentine, J. R. (2014, Mei 29). Dysuria (Painful Urination, Urination Discomfort). Retrieved Maret
20, 2015, from emedicinehealth:
http://www.emedicinehealth.com/dysuria/article_em.htm#dysuria_overview

Budiyanto, A. d. (1997). Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Digre, K. B. (2006, - -). Shedding Light on Photophobia. Retrieved Maret 20, 2015, from -:
http://content.lib.utah.edu/utils/getfile/collection/ehsl-nam/id/746/filename/747.pdf

Djajakusumah, T. S. (2011, Oktober 22-23). An Approach to Manage Anogenital Pruritus. Retrieved

Maret 16, 2015, from PENATALAKSANAAN PRURITUS ANOGENITAL:
http://www.rsudrsoetomo.jatimprov.go.id

Dugdale, D. C. (2011, September 16). Urination - difficulty with flow. Retrieved Maret 20, 2015, from
University of Maryland Medical Center:
http://umm.edu/health/medical/ency/articles/urination-difficulty-with-flow

Fernandes, D. N. (2010, Januari 18). HubunganAntara Inkontinensia Urin dengan Derajat Depresi
pada Wanita Usia lanjut. Skripsi Tidak dipublikasikan. Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia:
Universitas Sebelas Maret.

Klahr dan Miller. (1998). Acute Oliguria. N Engl J Med, 671-675.

Kozier, B. (1995). Fundamental of Nursing . Philadhelpia: Elsevier.

Mayo Clinic Staff. (2014, Februari 21). Mayo CLininc. Retrieved Maret 23, 2015, from Depressions
(major Depressive Disorder): http://www.mayoclinic.org/

National Heart Lung and Blood Isntitute. (2012, Februari -). What is a heart murmur? Retrieved
Maret 20, 2015, from NIH-National Heart Lung and Blood Institute:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartmurmur

Petch, M. (1995). Penyakit jantung. Jakarta: Arcan.

Robbins, d. (2007). Buku Ajar patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Roche, S. P. (2004, - -). Jaundice in the Adult Patient. Retrieved Maret 20, 2015, from Americ an
Family Physician : www.aafp.org/afp.

Sarma. (2014). Apiindia. Retrieved Maret 23, 2015, from Algorithmic Approach for the Diagnosis of
Polyuria: http://www.apiindia.org/medicine_update_2013/chap69

Silaen, K. H. (2014, - -). Rumah Sakit PGI CIkini. Retrieved Maret 18, 2015, from Dry Eye (Mata
Kering): http://www.rscikini.com/article/dry-eye-mata-kering

Sjahrir, H. (2008). Patofisiologi Nyeri Kepala. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press

4
FORMAT
(Laporan Pendahuluan & Askep Lansia Kelolaan)

A. Laporan Pendahuluan (Dibuat sebelum pengkajian klien)

I. Tinjauan Teori
A. Proses penuaan
B. Konsep Penyakit/Masalah Kesehatan/ 14i Geriatric sindrom yang diderita lansia
kelolaan
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinis
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan Kasus
7. WOC
II. Tinjauan Asuhan Keperawatan (Teori)
A. Konsep Carrol A Miller
B. Fokus Pengkajian (Riwayat Keperawatan, Pemeriksaan Fisik, Tes Diagnostik)
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan dan Rasional
III. Daftar Pustaka

B. Asuhan Keperawatan Lansia Kelolaan (Sesuai dengan format pengkajian dan

asuhan keperawatan yang tersedia)

4
 FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN
PRE PLANNING..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Plan Of Action
1. Rencana Strategis
2. Tindakan
3. Pengorganisasian Kelompok
4. Sasaran
5. Media
6. Metode
7. Susunan Acara
No. Waktu Kegiatan Kegiatan PJ
Peserta Pelaksanaan

8. Susunan Tempat

D. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing (Klinik/Akademik)

(Nama Pembimbing & NIP/NIK)

(Nama Mahasiswa & NIM)

4
 FORMAT RESUME KEGIATAN
RESUME KEGIATAN....................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Acara diikuti oleh :

B. PelaksanaanKegiatan

No. Waktu Kegiatan Pelaksana

C. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui,
Pembimbing (Klinik/Akademik) Ketua Kelompok,

(Nama Pembimbing & NIP/NIK) (Nama Mahasiswa & NIM)

4
 FORMAT LAPORAN
I. Halaman Judul
- Sampul
- Lembar Pengesahan
- Kata Pengantar
- Daftar Isi
- Daftar Tabel
- Daftar Gambar
- Daftar Lampiran
II. Proposal
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan (Tujuan Umum & Khusus)
1.3 Manfaat Kegiatan
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
(Proses Penuaan, Masalah pada lansia, Kebutuhan Lansia, Perawatan dan
Pelayanan untuk lansia, Peran & Tanggung Jawab Perawat Gerontik, Batasan
Lansia, Profil Panti, dan sebagainya)
BAB 3 HASIL PENGKAJIAN
a. Pengkajian kelompok lansia ( Biopsikososiospiritual, sindrom geriatric) dan
observasi
b. Analisa Data
BAB 4 PLANNING OF ACTION (POA)

No Masalah Tujuan Kegiatan Indikator Sasaran Waktu/Tempat Penanggung

Keberhasilan Jawab

DAFTAR PUSTAKA

III. Laporan Akhir (*BAB 1-4 ditambah dengan BAB 5 dan 6)

BAB 5 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mas Kegia Waktu Pesert Pelaksanaan Hasil Hambatan Solusi Reko-

alah -tan Tempat a Kegiatan Kegiatan mendasi

BAB 6 PENUTUP
6.1 Simpulan
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

4
 FORMAT PENILAIAN UJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
RESPONSI
1. Penguasaan pemahaman terkait proses menua
2. Kesesuaian data pengkajian dengan kondisi klien
3. Ketepatan analisis data dan penentuan masalah
dengan kondisi klien
4 Ketepatan pemilihan rencana sesuai dengan masalah
keperawatan dan kondisi klien
5 Kesusaian implementasi dan evaluasi masalah
kesehatan klien
6 Ketepatan menjawab pertanyan dan mengungkapkan
argumen
7 Sikap mahasiswa selama responsi
TINDAKAN
1. Kelengkapan pre planning tindakan keperawatan
2 Kemampuan mereview tindakan sesuai dengan pre
planning
3 Kemampuan melakukan tahap pra orientasi dan
oreintasi
4 Kemampuan melakukan tahap kerja
5 Kemampuan melakukan tahap terminasi
6 Etika mahasiswa selama melakukan tindakan
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai Responsi : 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 × 100%

65

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

4
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
Laporan Pendahuluan:
1 Kesesuaian sistematika tulisan dengan format
2 Ketepatan dan relevansi materi dengan masalah
kesehatan.penyakit klien
3 Kelengkapan isi Laporan pendahuluan
Proses Asuhan Keperawatan (2 kasus)
1 Pengkajian:
- Data lengkap, relevan dan akurat
- Klasifikasi data sesuai format
- Ketepatan Analisis Data
Perencanaan:
2 - Ketepatan penentuan prioritas masalah
- Ketepatan penentuan NOC/Kriteria hasil
- Ketepatan pemilihan Rencana Tindakan dan Rasional
3 Pelaksanaan:
- Tindakan sesuai dengan NIC/standart
- Ada acuan waktu pelaksanaan tindakan
4. Evaluasi:
- Ketepatan penentuan kriteria evaluasi (SOAP)
- Ada acuan waktu evaluasi klien
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai Portofolio : 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 × 100%

35

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

4
FORMAT PENILAIAN PKRS

Nama Mahasiswa/Kel. :
NIM :

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
1. Mampu Membuat SAP sesuai standar penulisan
2 Sistematika penyuluhan sesuai dengan SAP
3 Kemampuan menyampaikan isi penyuluhan
4 Kemampuan melakukan diskusi dengan peserta
5 Organisasi (ketepatan waktu dan pembagian tugas)
6 Mampu membuat dan memilih media yang sesuai
7 Melakukan evaluasi dan laporan tepat waktu
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai Tindakan : 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 × 100%

35

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

4
4