PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KAB BANJAR

UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
Email: [email protected]
______________________________________________________________________
Nomor : KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.V/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Muhammad Subhan,S.EI

NRPTT. 16.05

3 a. Pangkat / Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan Operator
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Koordinasi dan Penyusunan laporan SP3B
JKN Bulanan/triwulan Melalui FMIS
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten
Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 12 April 2023
c. Tanggal harus kembali 12 April 2023

`8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :12 April 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk

2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : KP.11.00/ /SPPD-
APBD/PKM-ST2.V/2023
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 15 Mei 2023

Ke: Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten

Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Laily,A.Md.Farm
NIP 19770925 201406 2 003

Tiba di : Lantai III Aula Kesbangpoll Berangkat dari: Lantai III Aula Kesbangpoll
Kabupaten Banjar Kabupaten Banjar
Padatanggal :15 Mei 2023 Pada tanggal: 15 Mei 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal:15 Mei 2023

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email: [email protected]
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.III/2023

Dasar : DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Tahun Anggaran 2023

Dinas Kesehatan No. 900.01/918/SET.2-Dinkes perihal Koordinasi dan Penyusunan
laporan SP3B JKN Bulanan/triwulan Melalui FMIS

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

2. Nama : Muhammad Subhan,S.EI

Pangkat/Golongan :-
NRPTT : 16.05
Jabatan : Operator

Untuk : Koordinasi dan penyusunan templet TPP berdasarkan aplikasi SIPD Koordinasi dan
Penyusunan laporan SP3B JKN Bulanan/triwulan Melalui FMIS

Waktu dan Tempat : 12 April 2023 / Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 12 April 2023

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Kasubag.TU
Tanggal : 12 April 2023

A. DASAR
Surat Tugas No. KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.III/2023
SPPD No. KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.III/2023
B. NAMA KEGIATAN
Koordinasi dan Penyusunan Tempat TPP Berdasarkan Aplikasi SIPD
C. HASIL KEGIATAN
- Perhitungan TPP Mengacu Pada Perbup Perubahan No. 7 Tahun 2022
- Perhitungan TPP harus mengacu pada Absensi (Fingerprint) dan beban kerja terhitung
mulai 01 Maret 2023
- Aktifitas kerja di input oleh setiap pegawai (ASN) dan di verifikasi serta di paraf terlebih
dahulu oleh Kasubbag. TU kemudian di TTD oleh Kepala Puskesmas
- Ka TU memiliki wewenang mengekoreksi Kembali aktifitas kerja pegawai jika tidak
sesuai dengan yangseharusnya dan ditolak oleh pimpinan langsung
- Laporan/Templae isian yang dilaporkan ada 3 yaitu Laporan ke BPKAD, Laporan Ke
bendahara Dinkes Kab.banjar serta Laporan Ke bendahara Kab. Banjar untuk di uplod pada
aplikasi SIPD (di kirimkan oleh Operator TPP)
- Kolom Prestasi kerja diperlukan seperti No surat Tugas apabila mengisi aktivitas Dinas
Luar.
- Pembayaran TPP setiap bulan di bayarkan pada awal bulan berikutnya.
- Dalam hal terjadi kerusakan/kehilangan finger print karena faktor kesengajaan dan dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan setelah kerusakan/kehilangan tidak ada perbaikan/penggantian,
maka akan dikenakan pengurangan TPP sebesar 50% untuk seluruh ASN/PNS
Titipan/CPNS di Perangkat Daerah tersebut setiap bulan.
Table perhitungan kehadiran/Pulang cepat (hari/kerja) Potonga
n
1 menit s.d 31 menit 0,5%
31 menit s.d 61 menit 1%
61 menit s.d 91 menit 1,25%
91 menit dan/atau tidak mengisi daftar hadir masuk kerja 1,5%
Catatan : tabal data di ambil melalui printout Fingerpirnt
D. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAKLANJUT
Puskesmas mengirim laporan ke dinkes setiap bulan pada tanggal 5

Dibuat di : Lok Baintan

Pada tanggal :

Pelapor,

H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns,MM Muhammad Subhan,S.EI

NIP. 19760423 199503 1 001 NRPTT. 16.05
 Tanda Terima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Penyampaian RKA Manual 2024
Bulan Mei Tahun 2023

Jumlah
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Diterima (Rp)
Muhammad Rp 75.000 1.
01 Subhan,S.EI Operator

Jumlah Rp 75.000

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD.Puskesmas
Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003
Foto Kegiatan Koordinasi dan Penyusunan laporan SP3B JKN Bulanan/triwulan Melalui
FMISBulan Maret Tahun 2023
Tanggal 12 April 2023
 JADWAL KEGIATAN PERTEMUAN REKONSILIASI KEUANGAN DAN ASET

Waktu Materi Fasilitator Penanggungjawab

08.30 – 10.30 Sosialisasi/arahan Panitia/Bag Panitia/Bag
Keuangan Keuangan
10.31 – 11.30 Pembukaan Kadinkes Panitia/Bag
Keuangan
11.31 – 12.30 Istirahat snack Panitia/Bag Panitia/Bag
Keuangan Keuangan
12.31 – 31.00 Rekonsiliasi BPKAD Keuangan Panitia/Bag
keuangan Simda dan Kab Banjar Keuangan
Simda Barang
31.00 – 31.30 Penutup Panitia/Bag Panitia/Bag
Keuangan Keuangan

No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04
Kode Program : 5.1.02.04.01.0001
 Tanggal :
TKDN : 100,00%

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Enam Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan
Asistensi/Pendampingan penerapan Aplikasi SIMONDALEV bagi
UPTD. Lingkup Dinas kesehatan Muhammad Subhan,S.EI untuk
bulan Februari 2023 (5.1.02.04.01.0001) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 600.000,-

Yang Menerima

Muhammad Subhan,S.EI
NIP. 19760423 199503 1 001

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Laily,A.Md.Farm Erbawati,AMd
NIP. 19770925 201406 2 003 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003

SKPD TA. 2018

Bulan Juli Tahun 2018
 JumlahDiterima
No Nama Jabatan TandaTerima
(Rp)
Pengurus Barang
Dewi Yuliani,S.ST Rp 170.000 1.
01 Pembantu

Muhammad Subhan,S.EI Rp.

02 Staf Puskesmas 170.000 2.

Jumlah Rp 340.000

Plt. Kepala UPTD PuskesmasSungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 No. BKU :
KodeRek : 5.2.2.15.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.33
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Undangan
Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018 UPTD. Puskesmas Sungai
Tabuk 2 an. Dewi Yuliani, S.ST untuk bulan Juli 2018
(1.02.1.02.01.33.02) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 340.000,-

Yang Menerima

Erbawati,amd
NIP. 19880813 201001 2 011

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / VII/ 2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST

NIP. 19870726 201001 2 031

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda /IIIb

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Bendahara BOK
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan
keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar TA.2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten
Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 18 juli 2018
c. Tanggal harus kembali 18 juli 2018

`8 Pengikut a. Muhammad Subhan,S.EI

NRPTT. 031.07
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :18 juli 2018

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 094.2 / /VII/2018
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal :

Ke: Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten

Banjar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj Rohani,AMd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Lantai III Aula Kesbangpoll Berangkat dari: Lantai III Aula Kesbangpoll
Kabupaten Banjar Kabupaten Banjar
Padatanggal : 18 juli 2018 Ke: UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ /VII/2018

Dasar : Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar no. 050/562/SET.3/Dinkes perihal
Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar TA.2018

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : Dewi Yuliani,S.ST

Pangkat/Golongan : Penata Muda /IIIb
NIP : 19870726 201001 2 031
Jabatan : Bendahara BOK

2. Nama : Muhammad Subhan,S.EI

NRPTT. : 031.07
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018

Waktu dan Tempat : 18 juli 2018 / Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 18 juli 2018

Plt. Kepala PuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
 KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / II/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. NamaPegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST

NIP. 19870728 201001 2 031

3 d. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda IIIa

PP No.6 Tahun 1997
e. Jabatan Pengurus Barang pembantu
f. Tingkat
menurutperaturanperjalanandinas
4 MaksudPerjalananDinas Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 c. Tempatberangkat Puskesmas Sungai Tabuk

d. TempatTujuan Aula Barakat Pemkab. Banjar
7 d. LamanyaPerjalananDinas 2 ( dua) hari`
e. TanggalBerangkat 10 Agustus 2017
f. Tanggalharuskembali 11 Agustus 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
c. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
d. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :09 Agustus 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 VII. SPPD No. : 094.2 / /II/2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(TempatKedudukan )
Padatanggal : 10 Agustus 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di :Aula Barakat Pemkab. Banjar Berangkatdari:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Padatanggal :10 Agustus 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal: 11 Agustus 2017

VIII. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

IX. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

X. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Padatanggal: 11 Agustus 2017

Plt. KepalaUPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

XI. Catatan lain – lain

XII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawan, bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangannegaraapabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2// II/2017

Dasar : Sekretariat Daerah Kab.Banjar No. 030/00869 -05/BPKAD, pelatihan Bimtek

SIMDA BMD

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Dewi Yuliani,S.ST

Pangkat/Golongan : Penata Muda IIIa
NIP :19870728 201001 2 031
Jabatan : Pengurus Barang pembantu

Untuk : Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

Waktu dan Tempat : 10 Agustus 2017 sd. 11 Agustus 2017 /Aula Barakat Pemkab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 09 Agustus 2017

Plt. KepalaPuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

E. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ // 2017

F. NAMA KEGIATAN

G. WAKTU DAN KEGIATAN

H. HASIL KEGIATAN

I. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Dewi Yuliani,S.ST
NIP. 19870728 201001 2 031
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / II/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah dr.Saskia Justicia

NIP. 19870728 201001 2 031

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IIIb

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Muda
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Peer Review Diagnosis non Spesialistik

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk

b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 12 september 2017
c. Tanggal harus kembali 12 september 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :11 september 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 094.2 / /II /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di : Aula BPKADkab. Banjar Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar

Padatanggal : 12 September 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 12 September 2017

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 12 September 2017

Plt. KepalaUPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

V. Catatan lain – lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / II/2017

Dasar : Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar No. 445/2379/YK.3/Dinkes

perihal Peer Review Diagnosis Non Spesialistik

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :dr. Saskia Justicia

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Muda

Untuk : Peer Review Diagnosis Non Spesialistik

Waktu dan Tempat : 12 September 2017 /Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 11 September 2017

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / X/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H. Haris Padilah,Amk

NIP. 19810828 200501 1 009

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IIIb

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Surveilans
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat koordinasi jejaring Surveilans
Kabupaten Banjar
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk

b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 04 oktober 2017
c. Tanggal harus kembali 04 oktober 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 03 oktober 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 094.2 / /X /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 04 oktober 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar

Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 04 oktober 2017 Pada tanggal: 04 oktober 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 04 oktober 2017

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / X/2017

Dasar : Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar No. 443/2723/P2P.1/Dinkes

perihal Rapat koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :H. Haris padilah,Amk

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19810828 200501 1 009
Jabatan : Petugas Serveilans

Untuk : Rapat koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar Waktu dan

Tempat : 04 Oktober 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 04 Oktober 2017

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

H. Haris padilah,Amk
NIP. 19810828 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / XI/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Siti Naimah,S.Kep Ns

NRPTT. 011.1.01

3 a. Pangkat / Golongan menurut

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Koordinator imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan koordinasi program imunisasi

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk

b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 15 Nopember 2017
c. Tanggal harus kembali 15 Nopember 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 06 Februari 2018

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

I. SPPD No. : 094.2 / /XI /2017

Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
 (Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 15 Nopember 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar

Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 15 Nopember 2017 Pada tanggal: 15 Nopember 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 15 Nopember 2017

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

LANTAI III AULA KESBANGPOLL KABUPATEN BANJAR
 PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / XI/2017

Dasar : Lantai III Aula Kesbangpoll Kabupaten Banjar, no.. 443/3112/P2P.1/Dinkes

perihal Pertemuan Koordiansi Program imunisasi

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Siti Naimah,S.Kep Ns

Pangkat/Golongan :
NRPTT : 011.1.01
Jabatan : Korim

Untuk : Pertemuan Koordinasi Program Imunisasi

Tempat : 15 Nopember 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 06 Februari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Siti Naimah,S.Kep Ns
NRPTT. 011.1.01