Lampiran ( Form 1 )

Contoh Surat Lamaran (Tulisan Tangan)

……………,……………. 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buton Tengah
Cq. Ketua Tim Seleksi Calon Direktur PERUMDAM Oeno Lia
Kabupaten Buton Tengah
di-
Labungkari

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ( sesuai dengan ijazah ) ...........................
Tempat / Tanggal Lahir : ( sesuai dengan ijazah ) ...........................
Pendidikan : ( sesuai dengan ijazah ) ...........................
Agama : ...........................
Alamat : ( sesuai KTP ) ...........................
Nomor Telepon / HP : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat menerima saya menjadi Calon Direktur
Perusahaan Umum Daerah Air Minum Oeno Lia Kabupaten Buton Tengah Periode Tahun 2023 – 2028,
sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy ijazah terakhir dan transkip nilai yang dilegalisir.

2. Daftar Riyawat Hidup.
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang dilegalisir.
4. Foto Copy Akte Kelahiran.
5. Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir.
6. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Pelatihan Manajemen Air Minum
7. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Lainnya.
8. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang biru sebanyak 4 (empat) lembar dan
pas foto satu badan berdiri ukuran 3 R masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar.
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani oleh dokter dari Rumah Sakit Pemerintah.
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari Polres setempat yang masih berlaku.
11. Surat Pernyataan bermaterai.
12. Surat Pernyataan Kebenaran Data bermeterai.
13. Surat Pakta Integritas.

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

TTD & NAMA TERANG

Contoh Daftar Riwayat Hidup ( Form II )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(Curriculum Vitae)

DATA PRIBADI :
Nama Lengkap : ............................................................... Pas Photo
4x6 cm
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Status Perkawinan : ...............................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Kode Pos : ...............................................................
Nomor Telepon : ...............................................................
Alamat Email : ...............................................................

PENDIDIKAN :
Sekolah/PT Fakultas Program Studi Nilai/IPK Tahun
SD
SMP
SMA/SMK
Universitas

PENDIDIKAN INFORMAL
1. ................................................................. ( Tahun )
2. .............................................................dst ( Tahun )

PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
dst

PENGALAMAN KERJA
No. Nama Perusahaan / Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
dst

PENDIDIKAN INFORMAL
1. ................................................................. ( Tahun )
2. .............................................................dst ( Tahun )

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya sebagai pemenuhan persyaratan Calon Direktur
Perusahaan Umum Daerah Air Minum Oeno Lia Kabupaten Buton Tengah periode 2023-2028.

......................, ................... 2023

Yang Menyatakan,

TTD & NAMA TERANG

Lampiran ( Form III )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................
No. KTP : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Menyatakan bahwa:
1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai ASN/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
4. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati / Wakil Bupati atau Dewan Pengawas sampai
derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
5. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon kepala daerah atau calon wakil kepala
daerah, dan/atau calon anggota legislatif.
6. Tidak sedang atau dalam proses pengadilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan tidak
pernah dihukum penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................, ................... 2023

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000

TTD & NAMA TERANG

Lampiran ( Form IV )

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Tempat / Tanggal
Lahir : ...............................................................
No. KTP : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa SEMUA INFORASI YANG DISAMPAIKAN DALAM

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN INI ADALAH BENAR, danapabila diketemukan penipuan/
pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
pembatalan sebagai calon pemenang serta bersedia dituntut secara perdata dan pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, ................... 2023

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000

TTD & NAMA TERANG

Lampiran ( Form V )

PAKTA INTEGRITAS
DIREKTUR PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM OENO LIA
KABUPATEN BUTON TENGAH

Dalam rangka pengangkatan saya sebagai Calon Direktur Perusahaan Umum Daerah Air Minum Oeno Lia
Kabupaten Buton Tengah Perode 2023-2028, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………

Dengan kesadaran penuh sebagai insan yang bertanggung jawab atas kehendak sendiri yang bebas dari
pengaruh pihak manapun, dengan ini menyatakan kesanggupan dan kesediaan saya untuk terikat pada hal-
hal yang menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup mengemban amanah atas dasar kepercayaan, rnengupayakan capaian kinerja perusahaan
secara maksimal denqan mengindahkan prinsip-prinsip Tata Kerja Perusahaan yang baik, bersikap dan
mengambill keputusan dengan penuh hati-hati, berani mengambil tanggung jawab penuh atas jalannya
perusahan, secara konsisten mendahulukan yang terbaik bagi kepentingan perusahaan diatas
kepentingan pribadi, menjauhi segala bentuk benturan kepentingan, serta mentaati semua ketentuan
perundangan yang belaku;
2. Sanggup menjalankan tugas serta amanat sebagai Direktur Perusahaan Umum Daerah Air Minum Oeno
Lia Kabupaten Buton Tengah yang diberikan sesuai dengan peraturan perundangan, serta kontrak
manajemen yang telah saya tanda tangani;
3. Selama menjabat sebagai Direktur, tidak akan memanfaatkan posisi saya pada perusahaan ini, baik
secara langsung maupun tidak langsung untuk kepentingan pribadi, keluarga dan saudara, maupun
golongan tertentu;
4. Apabila berdasarkan penilaian, saya tidak mentaati pakta integritas ini, saya bersedia diberhentikan
sebagai Direktur dan tidak akan menggugat atau mengajukan proses hukum sebubungan dengan
pemberhentian tersebut, yang pelaksanaannya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dengan kesadaran penuh sebagai insan yang
bertanggung jawab.

Labungkari, …………..……………2023

Calon Direktur Perumda Air Minum Oeno Lia

Kabupaten Buton Tengah,

(Nama Lengkap)

Mengetahui :
PENJABAT BUPATI BUTON TENGAH,

MUHAMMAD YUSUP, SE., M.Si