PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KETITANGKIDUL

KECAMATAN BOJONG
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat: Jl. Kyai Tawan No. 67 RT 004/001 Desa Ketitangkidul
Telepon : +62 858-4238-1421 | +62 852-2960-5441 Email : [email protected]

PENGUMUMAN
NOMOR : 01/PP.04.1-PU/11.10/2023

TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)

untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pekalongan melalui
Panitia Pemungutan Suara Desa Ketitangkidul mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Pantarlih untuk Pemilihan Umum
dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah,
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir untuk persyaratan
huruf f;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen
surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol atau pernyataan sehat secara jasmani;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
g. Pas Foto Berwarna 4x6.
h. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing partai politik bagi
calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota partai politik paling singkat 5 (lima)
tahun;*) dan
i. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas calon
Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon
Pantarlih yang nama dan identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan
yang bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa sepengatahuan yang
bersangkutan.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Desa Ketitangkidul
Kecamatan Bojong paling lambat tanggal 31 Januari 2023 secara langsung ke
PPS Desa Ketitangkidul
Alamat : Balaidesa Ketitangkidul Jl. Kyai Tawan No. 67 RT. 004/RW. 001
Kontak : +62 858-4238-1421 (Ikhwan Sa’id)
+62 852-2960-5441 (M. Ganang Mubarok)
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Ketitangkidul, 26 Januari 2023

a.n.Ketua KPU Kabupaten Pekalongan
Ketua PPS Desa Ketitangkidul

(IKHWAN SA’ID)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN PEKALONGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia :...........................,.........................,...........Tahun
Pekerjaan/Jabatan :...........................................................................
Alamat :..........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan di
Kecamatan/Kelurahan/Desa.................berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Pantarlih PPS....................................
Nomor.............................. tanggal …………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur , Bupati
dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

..............,.......................2023
Pendaftar,

(.......................................)
 DAFTAR RIWAYAT H IDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN …………………….. Foto 4x6
KELURAHAN/DESA………………
TPS……………

1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………/………
Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………..………………
5. Alamat : ………………..…………………………
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : …….……………………………………
c. Jumlah Anak : ..………………………………………
7. Riwayat Pendidikan :

Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : ………………………… .…-……. Tahun
b. SMP : ………………………… .…-……. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… .…-……. Tahun
d. Diploma : ………………………… .…-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… .…-……. Tahun
f. Magister : ………………………… .…-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… .…-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………….
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………….
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………….
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
 ……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Pantarlih.

……………, … ……………. 2023

Yang membuat
pernyataan,

(………….…………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.......................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................
TempatTgl.Lahir/Usia :............................,........................./.......Tahun
Pekerjaan/Jabatan :......................................................................
Alamat :.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten Pekalongan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan
pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa …., Kecamatan …., KPU
KabupatenPekalongan

.................,..............................2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(................................................)