Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 290 tayangan

    Formulir Permohonan Informasi Publik BPJS Kesehatan

    Diunggah oleh

    Elisabet Edolaputri
    Formulir permohonan informasi publik yang diajukan oleh Fransiskus Sugiyo Pranoto selaku Kepala Puskesmas Sungai Melayu untuk mendapatkan data kepesertaan JKN di wilayah puskesmasnya guna melengkapi profil puskesmas. Formulir ini berisi identitas pemohon beserta lampiran dokumen pendukung dan cara memperoleh informasi yang diminta.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Permohonan Informasi Publik BPJS Kesehatan

    Diunggah oleh

    Elisabet Edolaputri
    290 tayangan1 halaman
    Formulir permohonan informasi publik yang diajukan oleh Fransiskus Sugiyo Pranoto selaku Kepala Puskesmas Sungai Melayu untuk mendapatkan data kepesertaan JKN di wilayah puskesmasnya guna melengkapi profil puskesmas. Formulir ini berisi identitas pemohon beserta lampiran dokumen pendukung dan cara memperoleh informasi yang diminta.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Formulir Permohonan Informasi Publik BPJS Kesehatan (2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir permohonan informasi publik yang diajukan oleh Fransiskus Sugiyo Pranoto selaku Kepala Puskesmas Sungai Melayu untuk mendapatkan data kepesertaan JKN di wilayah puskesmasnya guna melengkapi profil puskesmas. Formulir ini berisi identitas pemohon beserta lampiran dokumen pendukung dan cara memperoleh informasi yang diminta.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    290 tayangan1 halaman

    Formulir Permohonan Informasi Publik BPJS Kesehatan

    Diunggah oleh

    Elisabet Edolaputri
    Formulir permohonan informasi publik yang diajukan oleh Fransiskus Sugiyo Pranoto selaku Kepala Puskesmas Sungai Melayu untuk mendapatkan data kepesertaan JKN di wilayah puskesmasnya guna melengkapi profil puskesmas. Formulir ini berisi identitas pemohon beserta lampiran dokumen pendukung dan cara memperoleh informasi yang diminta.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 1

    FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

    Nomor Pendaftaran : …………………


    (diisi oleh petugas)

    Nama : Fransiskus Sugiyo Pranoto, S.KM


    Pekerjaan : Kepala Puskesmas Sungai Melayu
    Alamat : Jl. Pelang – Sungai Melayu, RT/RW 012/006
    Desa Sungai Melayu, Kec. Sungai Melayu Rayak

    No. Telepon & Email : 0812 5600 6600

    No.KTP : 6104241917750001

    No Kartu JKN-KIS/BPJS Kesehatan : 0000050220281

    NPWP : 14 718 377 6 703 000

    Informasi yang diminta : Data Kepesertaan JKN di Wilayah Puskesmas Sungai Melayu
    (tambahkan kertas bila perlu) …………………………………………………………………………….
    Tujuan penggunaan informasi : Untuk Melengkapi Data Profil Puskesmas Sungai Melayu Bersama ini
    kami lampirkan : - Foto Copy KTP
    - Legalitas Badan Hukum (Foto Copy Akta Notaris / SK Kemenkumham
    / Lainnya)
    ……………………………………………………………………………..
    Cara memperoleh informasi* : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat **
    2. Mendapatkan salinan dokumen (softcopy)
    Cara mendapatkan informasi * : 1. 2.

    Sungai Melayu, 24 / 02 / 2023

    Petugas Informasi Publik, Pemohon Informasi Publik,

    (………………………………….) ( Fransiskus Sugiyo Pranoto, S.KM)


    Nama Jelas dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda tangan

    Keterangan :
    * Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
    ** Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai