SURAT PERNYATAAN

DOMISILI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAIPULLAH AZAN
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JL. H. Arjan Rt. 06 Rw. 03 Ds Murung A Kec. Batu Benawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Kami mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik
sendiri dengan alamat kantor JL. H. Arjan Kel. Murung A Kec. Batu Benawa Kab. Hulu Sungai Tengah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata saya melanggar, saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang membuat pernyataan,

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SAIPULLAH AZAN
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. AMANAH MERU PARAKANCA

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian
hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan
bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang membuat pernyataan

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENINJAU LOKASI PEKERJAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : :

Nama : SAIPULLAH AZAN
Alamat : JL. H. Arjan Rt. 06 Rw. 03 Ds Murung A Kec. Batu Benawa

Telepon : 0812-1387-7809
Jabatan dalam Perusahaan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama, : CV. AMANAH MERU PARAKANCA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Telah melakukan peninjauan lokasi

Paket Pekerjaan Pekerjaan Belanja Modal Revitalisasi Pasar Jaro sehingga benar – benar telah mengetahui situasi
dan kondisi lokasi pekerjaan, serta keadaan lingkungannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia tidak diikutsertakan dalam proses pelelangan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang membuat pernyataan

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri Sipil

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAIPULLAH AZAN
Alamat : JL. H. Arjan Rt. 06 Rw. 03 Ds Murung A Kec. Batu Benawa
Telepon : 0812-1387-7809
Jabatan dalam Perusahaan : DIREKTUR

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan:
Nama : CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Alamat : JL. H. Arjan Kel. Murung A Kec. Batu Benawa Kab. Hulu Sungai Tengah
Telepon kantor : 0812-1387-7809

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua
keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang menyatakan,

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK
DAN TIDAK MASUK DAFTAR SANKSI PERUSAHAAN/
DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : :

Nama : SAIPULLAH AZAN
Alamat : JL. H. Arjan Rt. 06 Rw. 03 Ds Murung A Kec. Batu Benawa

Telepon : 0812-1387-7809
Jabatan dalam Perusahaan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama, : CV. AMANAH MERU PARAKANCA

Alamat : JL. H. Arjan Kel. Murung A Kec. Batu Benawa Kab. Hulu Sungai Tengah
Telepon : 0812-1387-7809

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1 Perusahaan tersebut diatas selalu menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kontrak dan mempunyai
kinerja baik dalam melaksanakan pekerjaan.

2 Perusahaan tersebut diatas tidak masuk dalam Daftar sanksi perusahaan/Hitam Perusahaan di suatu
instansi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia tidak diikutsertakan dalam proses pelelangan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang menyatakan,

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN
BERKAITAN DENGAN PENGADILAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAIPULLAH AZAN
Alamat : JL. H. Arjan Rt. 06 Rw. 03 Ds Murung A Kec. Batu Benawa

Telepon : 0812-1387-7809
Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama, : CV. AMANAH MERU PARAKANCA

Alamat : JL. H. Arjan Kel. Murung A Kec. Batu Benawa Kab. Hulu Sungai Tengah

Telepon Kantor : 0812-1387-7809

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perusahaan tersebut diatas tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan dan tidak sedang menjalani hukuman pidana.
2. Pimpinan / Direksi perusahaan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional perusahaan/perorangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia tidak diikutsertakan dalam proses pelelangan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang menyatakan,

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAIPULLAH AZAN
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JL. H. Arjan Rt. 06 Rw. 03 Ds Murung A Kec. Batu Benawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan.
b. Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.
c. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
d. Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan Usaha
sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
e. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.
f. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata saya melanggar, saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Barabai, 05 Januari 2023

CV. AMANAH MERU PARAKANCA
Yang membuat pernyataan,

SAIPULLAH AZAN
DIREKTUR