FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap : .............................................................................
2. Nama Panggilan : .............................................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................
5. Agama : .............................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : ……………………… (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung : .............................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : .............................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : .............................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : .............................................................................
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah : .............................................................................
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita : .............................................................................
16. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................
17. Bertempat Tinggal Pada : ……………………… . (Orangtua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung : .............................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung : .............................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................
20. Pekerjaan
- Ayah : .............................................................................
- Ibu : .............................................................................
21. Nama Wali Murid : .............................................................................
22. Pendidikan Tertinggi : .............................................................................
23. Hubungan Terhadap Anak: .............................................................................
24. Pekerjaan : .............................................................................
 C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK
b. Nama Taman Kanak-kanak : ........................................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan: ……………………………………………
d. Lama Belajar : ………………………………………………………… tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Madrasah Asal : …………………………………………………
b. Tanggal : …………………………………………………
c. Dari Kelas : ………………………………………………....
28. Diterima di madrasah ini
a. Tanggal : ………………………………………………...
b. Di Kelas : ………………………………………………...

Orang tua/Wali*)

......................................
Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….
………………………………

Kepala Sekolah

................................................
NIP.

CATATAN :*) Coret yang tidak perlu