LEMBAR BUKU INDUK SISWA

NOMOR INDUK :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa

a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..

b. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..

4. Agama : ………………………………………………………………………..

5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………..

6. Anak Keberapa : ………………………………………………………………………..

7. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………………………………..

8. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………………………………………..

9. Jumlah Saudara Angkat : ………………………………………………………………………..

10. Anak Yatim Piatu/Yatim Piatu : ………………………………………………………………………..

11. Bahasa sehari-hari di rumah

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

13. Koordinat Rumah : ………………………………………………………………………..

14. Tinggal dengan orang tua/ saudara/

Di asrama/kost : ………………………………………………………………………..

15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ……………………………………………………………………….

C. KETERANGAN KESEHATAN

16. Golongan darah : ………………………………………………………………………..

17. Penyakit yang pernah diderita

TBC/Cacar/Malaria dll : ………………………………………………………………………..

18. Kelainan jasmani : ………………………………………………………………………..

19. Tinggi dan Berat badan : ………………………………………………………………………..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

20. Pendidikan sebelumnya

a. Lulusan dari : ………………………………………………………………………..

b. Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………………………………………..

c. Lama Belajar : ………………………………………………………………………..

a. Dari Sekolah : ………………………………………………………………………..

b. Alasan : ………………………………………………………………………..

22. Diterima di sekolah ini

a. Tingkat : ………………………………………………………………………..

b. Kelompok : ………………………………………………………………………..

c. Jurusan/prodi : ………………………………………………………………………..

d. Tanggal : ………………………………………………………………………..

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : ………………………………………………………………………..

24. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..

25. Agama : ………………………………………………………………………..

26. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………..

27. Pendidikan : ………………………………………………………………………..

28. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..

29. Penghasilan perbulan : ………………………………………………………………………..

30. Alamat rumah/ No. Telp. : ………………………………………………………………………..

31. Masih hidup/Meninggal dunia Tahun : ………………………………………………………………………..

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : ………………………………………………………………………..

33. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..

34. Agama : ………………………………………………………………………..

35. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………..

36. Pendidikan : ………………………………………………………………………..

37. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..

38. Penghasilan perbulan : ………………………………………………………………………..

39. Alamat rumah/ No. Telp. : ………………………………………………………………………..

40. Masih hidup/Meninggal dunia : ………………………………………………………………………..

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama : ………………………………………………………………………..

42. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..

43. Agama : ………………………………………………………………………..

45. Pendidikan : ………………………………………………………………………..

46. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..

47. Penghasilan perbulan : ………………………………………………………………………..

48. Alamat rumah/ No. Telp. : ………………………………………………………………………..

H. KEGEMARAN SISWA

49. Kesenian : ………………………………………………………………………..

50. Olah raga : ………………………………………………………………………..

51. Kemasyarakatan/ Organisasi : ………………………………………………………………………..

52. Lain-lain : ………………………………………………………………………..

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea siswa : Tahun ………….……./Tk......…………….dari …….………………

Tahun …..……………/Tk…………………dari ……………………

Tahun ………………../Tk…………………dari …………………….

54. Meninggalkan Sekolah

a. Tgl. Meninggalkan sekolah : ………………………………………………………………………..

b. Alasan : ………………………………………………………………………..

55. Akhir Pendidikan

a. Tamat Belajar : Tahun ………………………………………………………………...

b. STTB Nomor : ………………………………………………………………………..

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di : ………………………………………………………………………..

57. Bekerja

a. Tanggal mulai bekerja : ………………………………………………………………………..

b. Nama Perusahaan/Lembaga

Dan lain-lain : ………………………………………………………………………..

c. Penghasilan : ………………………………………………………………………..

K. Lain-lain

Catatan yang penting : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..