CreatePDF 2

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Formulir Klaim Pelayanan Primer

0102B025 - KLINIK YULITA MEDICAL


Identitas Pasien No Kunjungan: 0102B0250623P000128

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/11/1993


Nomor Kartu Peserta : 0002244429516 Umur : 29 tahun 7 bulan 2 hari
NIK : 1802195411930003 Tanggal Pelayanan : 16/06/2023
Nama : SITI BADIUR ROFIAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PAYUNG REJO
Nomor HP : 081379348234

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sesak Nafas (+),dada berdebar-debar,batuk (+),lemas (+),riwayat : chf

Anamnesa: Pasien
datang dengan
keluhan,Sesak Nafas
(+),dada
berdebar-debar,batuk

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 27.00 cm IMT : 20.20 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
rl 8tpm,oksigen,nebu ventolin /ekstra + 2 cc nacl,asetylsistein 3x1,inj.
Diagnosa Sekunder: mp /ekstra,inj. keto /ekstra,aspilet 1x1,cpg 2 tablet 1x1,simvastatin 1x
- 20 mg,bisoprolol 1x1,inj. furo 1x1,isdn 3x1,spasminal 3x1,inj. citicolin
2x1,digoxin 1x1.
Non Medikamentosa:
-
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 16/06/2023 10:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 19/06/2023 17:25 )

Tenaga Kesehatan : dr FEDELIS DANI PURNAWAN

Biaya yang diajukan : Rp810.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

19/06/2023 17:38:27
Nama Petugas Entri: _______________ dr FEDELIS DANI PURNAWAN

19/06/2023 17:38:27

Anda mungkin juga menyukai

  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen2 halaman
    Create PDF
    Evi Juwita
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    enisugiarti306
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 2
    CreatePDF 2
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 2
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Anc V Kanti Rahayu Print
    Anc V Kanti Rahayu Print
    Dokumen2 halaman
    Anc V Kanti Rahayu Print
    endah doang
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 38
    CreatePDF 38
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 38
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 41
    CreatePDF 41
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 41
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 11
    CreatePDF 11
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 11
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 36
    CreatePDF 36
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 36
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • FKPP Mike
    FKPP Mike
    Dokumen2 halaman
    FKPP Mike
    kasih medika center clinic
    Belum ada peringkat
  • Nurul Hikmah 2
    Nurul Hikmah 2
    Dokumen1 halaman
    Nurul Hikmah 2
    aprilia malasari
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 37
    CreatePDF 37
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 37
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • FKPP Iyem Print
    FKPP Iyem Print
    Dokumen2 halaman
    FKPP Iyem Print
    Pkm Selajambe
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 39
    CreatePDF 39
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 39
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • Contoh Penagihan Klaim KB Di Faskes Tingkat 1
    Contoh Penagihan Klaim KB Di Faskes Tingkat 1
    Dokumen1 halaman
    Contoh Penagihan Klaim KB Di Faskes Tingkat 1
    Debora Aylabcka padma
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 06070702 - MANGUNHARJO
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 06070702 - MANGUNHARJO
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 06070702 - MANGUNHARJO
    aru palaka
    Belum ada peringkat
  • Siti Maryam Anc1
    Siti Maryam Anc1
    Dokumen1 halaman
    Siti Maryam Anc1
    nila dewi
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Adeng Hidayat
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    wiwit
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen2 halaman
    Create PDF
    Evi Juwita
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen2 halaman
    Create PDF
    Evi Juwita
    Belum ada peringkat
  • 2 Ku
    2 Ku
    Dokumen1 halaman
    2 Ku
    Santy Oktaviani
    Belum ada peringkat
  • Ida Anc2
    Ida Anc2
    Dokumen1 halaman
    Ida Anc2
    nila dewi
    Belum ada peringkat
  • FKTP Nanda
    FKTP Nanda
    Dokumen1 halaman
    FKTP Nanda
    Agnis Herdiyani
    100% (1)
  • TTTTT
    TTTTT
    Dokumen1 halaman
    TTTTT
    Dwivita Selamanya
    Belum ada peringkat
  • Sapta Ria
    Sapta Ria
    Dokumen1 halaman
    Sapta Ria
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • Asiah 4
    Asiah 4
    Dokumen1 halaman
    Asiah 4
    Yulis Tiyanii
    Belum ada peringkat
  • Document 2
    Document 2
    Dokumen2 halaman
    Document 2
    umi fatonah
    Belum ada peringkat
  • Fauza SPP
    Fauza SPP
    Dokumen1 halaman
    Fauza SPP
    Yolly Nadha
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • Erni 1
    Erni 1
    Dokumen1 halaman
    Erni 1
    Gumelar
    Belum ada peringkat
  • FKPP Kasilah
    FKPP Kasilah
    Dokumen1 halaman
    FKPP Kasilah
    edi
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Fitri Mustafa
    Belum ada peringkat
  • SAMSINAR
    SAMSINAR
    Dokumen1 halaman
    SAMSINAR
    ainunmunthe96
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 26
    CreatePDF 26
    Dokumen2 halaman
    CreatePDF 26
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • FKPP Fatah
    FKPP Fatah
    Dokumen2 halaman
    FKPP Fatah
    kasih medika center clinic
    Belum ada peringkat
  • Aep FKPP
    Aep FKPP
    Dokumen1 halaman
    Aep FKPP
    asep mundaras
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0353B005 - Klinik Pratama Ibnu Sina
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0353B005 - Klinik Pratama Ibnu Sina
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0353B005 - Klinik Pratama Ibnu Sina
    juliyanti
    Belum ada peringkat
  • Devi
    Devi
    Dokumen1 halaman
    Devi
    HEHEHEH HEUHEUY
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    ryvaldo ananda
    Belum ada peringkat
  • Fitriati 2
    Fitriati 2
    Dokumen2 halaman
    Fitriati 2
    Dini Harahap
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    enisugiarti306
    Belum ada peringkat
  • Irma 2
    Irma 2
    Dokumen1 halaman
    Irma 2
    HEHEHEH HEUHEUY
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 21
    CreatePDF 21
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 21
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Maila Dita
    Maila Dita
    Dokumen1 halaman
    Maila Dita
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • Anggun
    Anggun
    Dokumen1 halaman
    Anggun
    Rudi Firmansyah
    Belum ada peringkat
  • Ny Ani 2 FKPP
    Ny Ani 2 FKPP
    Dokumen1 halaman
    Ny Ani 2 FKPP
    Heka Deni
    Belum ada peringkat
  • FKPP Asnawati
    FKPP Asnawati
    Dokumen1 halaman
    FKPP Asnawati
    mohammad juhri
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF (3) - 1
    CreatePDF (3) - 1
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF (3) - 1
    Azji Pangestu
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    enisugiarti306
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 16
    CreatePDF 16
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 16
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    apriyana fitri
    Belum ada peringkat
  • FKPP Lilis
    FKPP Lilis
    Dokumen1 halaman
    FKPP Lilis
    mohammad juhri
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Silvie Vie
    Belum ada peringkat
  • Agus PDF
    Agus PDF
    Dokumen1 halaman
    Agus PDF
    Klinik Pratama Rawat Inap Panti Rahayu
    Belum ada peringkat
  • FKPP Mega
    FKPP Mega
    Dokumen1 halaman
    FKPP Mega
    Shenny Hamdawany
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 6
    CreatePDF 6
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 6
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • Herianc 4
    Herianc 4
    Dokumen1 halaman
    Herianc 4
    nila dewi
    Belum ada peringkat