General Conset Rawat Jalan

NO RM :
RS RAUDHAH BANGKO
JL. LINTAS SUMATRA KM 1
BANGKO NAMA : ……………………........
GENERAL CONSENT/ TANGGAL LAHIR/UMUR : …………........................
PERSETUJUAN UMUM
RAWAT JALAN JENIS KELAMIN : …………………………………....
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Hubungan dengan pasien :
No. Telp :
Selaku pasien/Wali, di Rumah Sakit Raudhah Bangko menyatakan persetujuan :

1. KONDISI PELAYANAN UMUM
a. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Raudhah Bangko sebagai pasien rawat
jalan dan telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
b. Selama dalam perawatan di poliklinik Rumah Sakit Raudhah Bangko saya menyetujui
untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Raudhah Bangko dilakukan
pemeriksaan dan tindakan medis, tindakan keperawatan serta pemeriksaan penunjang
lainya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk
X-Ray, penyuntikan , produk farmasi dan obat-obatan, dan pengambilan darah yang
dibutuhkan yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman, tetapi tidak
terbatas pada tindakan pembedahan, anestesi/bius, dan tindakan berisiko.
c. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan )dan
menyetujui atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur/terapi.
d. Saya memahami pelayanan yang ditanggung oleh perusahaan/ansuransi serta perkiraan
biaya yang harus dibayar.
e. Saya memahami rencana pelayanan yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Raudhah
Bangko kemungkinan hasil yang didapat dan kemungkinan terburuk dari pelayanan.
2. BARANG –BARANG MILIK PASIEN

Selama dalam perawatan di poliklinik Rumah Sakit Raudhah Bangko saya setuju
untuk tidak menegenakan, membawa atau menyimpan barang berharga yang tidak diperlukan.
Saya memahami dan menyetujui Rumah Sakit Raudhah Bangko tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan ataupun kerusakan barang berharga.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya setuju Rumah Sakit Raudhah Bangko wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik
untukkepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin.
b. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Raudhah Bangko untuk membuka rahasia
kedokteran terkait dengan kondidi kesehatan, asuhan dan pengobatan bila diperlukan
untuk proses klaim asuransi/perusahaan atau lembaga pemerintah.
4. PENYAMPAIAN KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan yang di berikan terhadap diri saya. Saya
setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
RUMAH SAKIT RAUDHAH
Email : [email protected]
Jl. Lintas Sumatera KM.01 Bukit Aur Telp. (0746) 322834 /085210917729
5. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Raudhah Bangko untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
peraturan perundang-undangan.
6. INFORMASI BIAYA
Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Rumah Sakit Raudhah Bangko. Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
a. Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung /sebagian
ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
b. Apabila Rumah Sakit Raudhah Bangko membutuhkan proseshukum untuk menagih biaya
pelayanan Rumah Sakit Raudhah Bangko dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan proses hukum
tersebut.
SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pertanyaan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Petugas Rumah Sakit Bangko,.................Pukul.........

Pasien/Wali
(..................................... .) (...........................................)

General Conset Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

General Conset Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

General Conset Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO RM :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku pasien/Wali, di Rumah Sakit Raudhah Bangko menyatakan persetujuan :

2. BARANG –BARANG MILIK PASIEN

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

4. PENYAMPAIAN KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA

Petugas Rumah Sakit Bangko,.................Pukul.........

Anda mungkin juga menyukai