FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ODIH SUGIHARSA

Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3204360307760007
Alamat : KP. CIBEUREUM
Nomor Telepon : ……………………………

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor Telepon : ……………………………
Berdasarkan Surat Kuasa No : …………..Tanggal……….

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *)

Atas bidang tanah:

Terletak di : BLOK CIBEUREUM
Desa/Kelurahan : Mekarwangi
Kecamatan : Ibun
Kabupaten : Bandung
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):
1. Fotocopi KTP
2. Fotocopi KK
3. Alas Hak:
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal ………….. Nomor …………….
b. Surat Keterangan ……………………………………………...
c. Alas hak lainnya………………………………………………..
4. SPPT PBB Tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPh terhutang *)
7. Surat Pernyataan ………………………………………………….
8. …………………………………………………………………….

Mekarwangi, ……………………..
Hormat Kami,

ODIH SUGIHARSA

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran Petunjuk Teknis Pendaftaran Sistematis Lengkap Nomor :
1/Juknis-100.HK.02.01/I/2022
Tanggal : 26 Januari 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ODIH SUGIHARSA

NIK : 3204360307760007
Agama : ……………………………
Usia : ……………………………
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. CIBEUREUM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW : BLOK CIBEUREUM

Desa : Mekarwangi
Kecamatan : Ibun
Kabupaten : Bandung
Penggunaan Tanah : TANAH KERING
Luas : 1736 M2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : PIRMAN SUGIARSO
Timur : JALAN
Selatan : NANDANG
Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/miliki oleh NY

MEMEH dan saya kuasai/miliki sejak tahun 2013 dari LALA CAHYA SUNIARA berdasarkan JUAL BELI LISAN
yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun,
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi / Kabupaten /Kota / Desa / Kelurahan / BUMN /
BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang
dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang
wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ……………................ (bila sudah ada NJOP)*;
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui JUAL BELI LISAN maka pajak penghasilan (PPh) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi
saya dan yang wajib dilunasi oleh saya*;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai
dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau
telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat *;
11. …………………………………………………………………………………………………………..
12. …………………………………………………………………………………………………………..
13. …………………………………………………………………………………………………………..

1/2
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan
ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ODIH SUGIHARSA 2. Nama : IWAN ARDIANSYAH
NIK : NIK :
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 45 Tahun Usia : 42 Tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA Pekerjaan : BPD
Alamat : KP. CIBEUREUM Alamat : KP .NENGTA

Dibuat di : Mekarwangi
Pada Tanggal : ………………………..
Saksi-Saksi
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

1. (.....................................................)

ODIH SUGIHARSA

2. (.....................................................)

Diketahui oleh
Kepala Desa Mekarwangi

H. ENDUT SURATMAN

Ket:
* coret yang tidak perlu

2/2

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN : IBUN
DESA : MEKARWANGI
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : 02/MEKARWANGI/I/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarwangi, Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat yang dimiliki oleh ODIH
SUGIHARSA seluas 1736 M2 tercantum dalam letter C/SPPT/PBB Nomor 32.06.060.005.002-0200.0 Persil
48 Kelas III Luas ……. M² atas nama ……………………… terletak di BLOK
CIBEUREUM, Desa Mekarwangi, Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung, adalah benar bidang tanah milik
adat yang batas-batasnya :
Sebelah Utara : PIRMAN SUGIARSO
Sebelah Timur : JALAN
Sebelah Selatan : NANDANG
Sebelah Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN
Berdasarkan Bukti

Tanggal : 1961
Beralih kepemilikannya kepada nama : NY MEMEH
Dengan cara LETER C

Beralih kepemilikannya kepada nama : LALA CAHYA SUNIARA Tanggal : 2008

Dengan cara JUAL BELI LISAN

Beralih kepemilikannya kepada nama : ODIH SUGIHARSA

Tanggal : 10/2/2013
Dengan cara JUAL BELI LISAN
Berdasarkan SURAT PERNYATAAN

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut Tidak Dalam Sengketa baik pemilikannya
maupun batas-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekarwangi, ………………………..
Kepala Desa Mekarwangi

H. ENDUT SURATMAN
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Berdasarkan Surat Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan pertanahan Nasional
Nomor : 6 tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
No. KTP : 3204360307760007
Alamat : KP. CIBEUREUM

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok : BLOK CIBEUREUM
Desa : Mekarwangi
Kecamatan : Ibun
Kabupaten : Bandung
Penggunaan Tanah : TANAH KERING
Luas : 1736 M²
Dengan batas-batas tanah :
Sebelah Utara : PIRMAN SUGIARSO
Sebelah Timur : JALAN
Sebelah Selatan : NANDANG
Sebelah Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2013 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus,
tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/ Pemerintah Daerah, dan tidak
berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima di batalkan oleh
pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : KP. CIBEUREUM (……………………………)

2. Nama : IWAN ARDIANSYAH

Tempat/Tanggal Lahir : GARUT,15-04-1980
Pekerjaan : BPD
Alamat : KP .NENGTA (……………………………)

Diketahui oleh Mekarwangi, ………………………..

Kepala Desa Mekarwangi Yang membuat pernyataan

H. ENDUT SURATMAN ODIH SUGIHARSA

 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa : Mekarwangi

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
Letak Tanah
Jalan/Blok : BLOK CIBEUREUM RT/RW : 002/001
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ODIH SUGIHARSA Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK : 3204360307760007
Tempat/Tgl. Lahir :
BANDUNG,03-07-1976
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. CIBEUREUM

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah Kab/Kota / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No............................tanggal..........................
Didaftar di Pengadilan Negeri....................Tanggal....................No........................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran (Lihat Lampiran).
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM/HGU/HP/HPL (Potensi K4)
Atas Nama : …………………………. Nomor:…………….. Tanggal:………………..

b.Warisan
Nama Pewaris : …………………
Meninggal tahun : …………………
Surat Keterangan Waris: Ada ☐ TidakAda ☐ (Lengkapi dengan Surat KeteranganWaris)
Surat wasiat: Ada ☐ TidakAda☐ (Lengkapi dengan Surat KeteranganWaris)

c.Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : …………………
No. Akta PPAT : ........................…
Tanggal : …………………
Nama PPAT : ............................
d. Pembelian
Dilakukan dengan : ............................
No. Akta PPAT : ............................
Tanggal : ............................
Nama PPAT : ............................
e. Pelelangan
Risalah Lelang :
Nomor : …………………….
Tanggal : ..............................
Nama dan Tempat Kantor Lelang :............................................................................................

f. Putusan Pemberian Hak

Jabatan Pejabat yang Memutuskan : ................................
Surat Keputusan :
Nomor : .............................
Tanggal :…………..............
Persyaratannya : Telah Dipenuhi☐ Belum Dipenuhi☐

1/5
 g. Pewakafan
Akta Ikrar Wakaf Nomor : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
h. Lain-lain Sebutkan
Surat Penguasan Fisik Bidang Tanah tanggal : ………………………

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, Kekitir : Kantor yang menerbitkan : Kantor Desa Mekarwangi
Nomor 32.06.060.005.002-0200.0 Persil Tanggal : ………………….
48 Kelas III Seluas 1736 M2
Pajak Hasil Bumi
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan : ………………………..
Tanggal : ………………….
c. IPEDA/PBB/SPPT Kantor yang menerbitkan : Badan Pendapatan Daerah
Nomor ………………………… Tanggal : ………………….
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan : ………………………..
Tanggal : ………………….
Bukti terlampir Surat Pernyataan/Keterangan Terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

Pada Tahun 1961 Beralih kepada NY MEMEH dengan cara LETER C
Pada Tahun 2008 Beralih kepada LALA CAHYA SUNIARA dengan cara JUAL BELI LISAN
Pada Tahun 2013 Beralih kepada ODIH SUGIHARSA dengan cara JUAL BELI LISAN berdasarkan SURAT
PERNYATAAN
b. Penggunaan Tanah : TANAH KERING

4. Bangunan di Atas Tanah :

a. Jenisnya : Non Pertanian/Pertanian
b. Tidak ada Bangunan :

5. Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : ……………………………………..
b. Tanah Negara : HPL :
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota : ………………….
Dikuasai Departemen : ………………….
Dikuasai Perorangan : ………………….
Lain-lain disebutkan : ………………….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : ……………………………………..
d. Lain-lain Sebutkan : ……………………………………..
6. Beban-beban Atas Tanah : ……………………………………..
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada diuraikan) : ……………………………………..
8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :
a. Sedang dalam Perkara (Kalau ada diuraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (Kalau ada diuraikan) :

2/5

B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN

 SATGAS YURIDIS PEMOHON

………………………………….. ODIH SUGIHARSA

SATGAS DESA MEKARWANGI

IWAN ARDIANSYAH
III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR
PERNTANAHAN KABUPATEN BANDUNG
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : ODIH SUGIHARSA
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik HGU HGB HP
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA Gogol Tetap Pekulen Andarbeni
c. Tanah Negara : Dikuasai oleh Negara BUMN Instansi Pemerintah Pemda Tk.I/II Badan Otoritas
Desa/Kelurahan
d. Lain-lain Sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai yaitu ODIH SUGIHARSA dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak
Milik/HGB/HP
3. Pembebanan Atas Tanah : Sedang diagunkan Tidak diagunkan
4. Alat Bukti yang diajukan : Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada
Demikian Kesimpulan Risalah Penelitian Data Yuridis Bidang Tanah dengan :
Dibuat di : Bandung
Tanggal : …………………
Oleh : Panitia “A”
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS\
(ANGGOTA) (ANGGOTA) (ANGGOTA)

DODI RAHMADI, S.SiT., M.Si. TARMA WIJAYA, S.SiT. HARY SAMPURNO, A.Ptnh.
NIP. 19731217 199503 1 001 NIP. 19750802 199403 1 001 NIP. 19680308 198903 1 005
KEPALA DESA MEKARWANGI
SEKERTARIS
(ANGGOTA)

DANI ACHMAD HADIAN

H. ENDUT SURATMAN
NIP. 19730624 201408 1 001

3/5

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
 a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara
yang berkepentingan dengan (nama) …………………………………………..
Gugatan ke Pengadilan telah diajukan / tidak diajukan;
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah :
Alamat :
d. Alasan Sanggahan :
Beserta Surat Buktinya :
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : ODIH SUGIHARSA
2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan yuridis yang
disahkan dengan Pengumuman data fisik dan
yuridis Nomor ……………………. Tanggal
……………………….. hak atas tanah ini
ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan pemegang haknya ODIH
SUGIHARSA ;
b. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP (K1);
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan
Nomor Perkara ………………
tanggal ………… (K2);
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah
(K3);
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang
tanah sudah dipetakan (K4);

Ditetapkan di Bandung
pada tanggal …………………………..

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN BANDUNG

DODI RAHMADI, S.SiT., M.Si.

NIP. 19731217 199503 1 001

Catatan :
coret seluruh kata-kata No.3 bila tidak diperlukan
4/5
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Bandung Nomor 45/SK-32.04.UP.01.02/I/2022 tanggal 03 Januari 2022
Tentang Penetapan Lokasi Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap di Desa
Mekarwangi, Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung, serta memperhatikan kesimpulan Panitia
Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam Risalah Penelitian Data Yuridis, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis Nomor …..….…….. tanggal ..………..…… (D.I. 202),
Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan
pemegang hak ODIH SUGIHARSA tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1);
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis Nomor …..………. tanggal ………....… (D.I. 202),
bidang tanah ini statusnya adalah Tanah Negara. Kepada yang menempati/menguasai, nama
………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Tanah Milik/Tanah
Negara/Tanah Wakaf/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1);
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis Nomor …..………. tanggal ………....… (D.I. 202),
bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam
Perkara/Sengketa, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga
Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak
yang berhak/mediasi (K2);
4. Biaya Perolehan Hak Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan tanggal ............
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan tanggal ……….

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Bandung
pada tanggal …………………………..

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN BANDUNG

DODI RAHMADI, S.SiT., M.Si.

NIP. 19731217 199503 1 001
Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

5/5

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini tanggal ……………….. kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Anggota Panitia
Ajudikasi Percepatan/Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap :

1. Nama : TARMA WIJAYA, S.SiT.

NIP : 19750802 199403 1 001
Jabatan : WAKIL KETUA BIDANG FISIK

2. Nama : HARY SAMPURNO, A.ptnh.

NIP : 19680308 198903 1 005
 Jabatan : WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

3. Nama : H. ENDUT SURATMAN

NIP : -
Jabatan : KEPALA DESA MEKARWANGI

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan Saudara/i ODIH SUGIHARSA dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama ODIH SUGIHARSA atas bidang tanah seluas 1736 M², terletak di Jalan/
BLOK CIBEUREUM Desa Mekarwangi, Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat, dengan
hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Dikuasai/dimiliki oleh : ODIH SUGIHARSA
b. Berdasarkan : SURAT PERNYATAAN
c. Penggunaan Tanah : TANAH KERING
d. Keadaan Tanah : PERTANIAN / NON PERTANIAN

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :

a. Utara : PIRMAN SUGIARSO
b. Timur : JALAN
c. Selatan : NANDANG
d. Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN

3. Keberatan para pihak : Ada / Tidak Ada

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Tim Peneliti Tanah

1. TARMA WIJAYA, S.SiT.

(................................... )

2. HARY SAMPURNO, A.Ptnh.

(................................... )

3. H. ENDUT SURATMAN
- (................................... )
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

Nama : LALA CAHYA SUNIARA
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
No.KTP/KK : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Dengan Persetujuan :
Nama : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
No.KTP/KK : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Selanjutnya disebut Pihak Penjual (Pihak Pertama)

Nama : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
No.KTP/KK : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Selanjutnya disebut Pihak Pembeli (Pihak Kedua)

Pihak pertama dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami pernah mempunyai sebidang tanah, Letter
C/SPPT/PBB Nomor 32.06.060.005.002-0200.0 Persil 48 Kelas III Seluas 1736 M², terletak di BLOK CIBEUREUM, Desa
Mekarwangi, Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung, dengan batas-batas :
Sebelah Utara : PIRMAN SUGIARSO
Sebelah Timur : JALAN
Sebelah Selatan : NANDANG
Sebelah Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN
Bahwa bidang tanah tersebut telah kami jual kepada ODIH SUGIHARSA sejak Tahun 2013 dengan uang hasil penjualan tanah
tersebut telah kami terima pada saat itu.
Bahwa sejak terjadinya jual beli tersebut diatas kami mengakui dan menyadari bahwa bidang tanah tersebut telah menjadi hak
milik dari pihak kedua serta kami pihak pertama tidak berhak lagi atas tanah tersebut baik secara fisik maupun yuridis sehingga
surat pernyataan ini mengikat para akhli waris dan keturunannya sampai dikemudian hari.

Pernyataaan ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
sebenarnya dan penuh tanggungjawab, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia untuk mengangkat sumpah dan
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Mekarwangi, ………………….
Yang Membuat Pernyataan
Pihak Kedua Persetujuan Pihak Pertama

Materai 10.000

ODIH SUGIHARSA LALA CAHYA SUNIARA

Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan 2 orang saksi :

1. Nama : ODIH SUGIHARSA Mengetahui dan Mensahkan

Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976 Kepala Desa Mekarwangi,
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : KP. CIBEUREUM
Tanda Tangan :

(...............................................................) H. ENDUT SURATMAN

2. Nama : IWAN ARDIANSYAH

Tempat/Tanggal Lahir : GARUT,15-04-1980
Pekerjaan : BPD
Alamat : KP .NENGTA
Tanda Tangan :
(...............................................................)
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI SEPIHAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
No. KTP : 3204360307760007
Alamat : KP. CIBEUREUM

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di BLOK CIBEUREUM, Desa Mekarwangi, Kecamatan
Ibun, Kabupaten Bandung, sebagaimana tersebut dalam C/Kohir/SPPT/PBB Nomor 32.06.060.005.002-0200.0
Persil 48 Kelas III Seluas 1736 M²;
2. Bahwa saya telah melakukan transaksi jual beli sebidang tanah dari saudara/i LALA CAHYA SUNIARA tahun
2013 dengan uang pembayaran tersebut telah saya serahkan tunai pada saat itu juga;
3. Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi
hak dan tanggung jawab saya baik secara fisik maupun yuridis dan sampai saat ini bidang tanah tersebut telah
saya kuasai tidak dalam keadaan sengketa baik batas-batasnya maupun kepemilikannya tidak sedang menjadi
jaminan suatu hutang, dipergunakan untuk ……………………….. serta bukan merupakan obyek landreform /
asset pemerintah / pihak lain / tidak termasuk kawasan hutan;
4. bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukum baik perdata maupun pidana apabila isi surat pernyataan
dimaksud diatas tidak benar;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, tanpa
ada paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh tanggung jawab, apabila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Mekarwangi, ……………………..

Membenarkan 2 orang saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976 Materai 10.000

Pekerjaan : PERANGKAT DESA

Alamat : KP. CIBEUREUM
Tanda Tangan : ODIH SUGIHARSA
(.............................................................)

2. Nama : IWAN ARDIANSYAH

Tempat/Tanggal Lahir : GARUT,15-04-1980
Pekerjaan : BPD
Alamat : KP .NENGTA
Tanda Tangan :
(..............................................................)

Mengetahui dan Mensahkan

Kepala Desa Mekarwangi

H. ENDUT SURATMAN
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : LALA CAHYA SUNIARA
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
No.KTP/KK : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Dengan Persetujuan :
Nama : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
No.KTP/KK : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Selanjutnya disebut Pihak Pemberi Hibah (Pihak Pertama)

Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
No.KTP/KK : 3204360307760007
Alamat : KP. CIBEUREUM

Selanjutnya disebut Pihak Penerima Hibah (Pihak Kedua)

Pihak pertama dengan ini menyatakan bahwa kami telah memberi hibah sebidang tanah, Letter C/SPPT/PBB
Nomor 32.06.060.005.002-0200.0 Persil 48 Kelas III Seluas 1736 M2, terletak di BLOK CIBEUREUM, Desa Mekarwangi,
Kecamatan Ibun, Kabupaten Bandung, dengan batas-batas :
Sebelah Utara : PIRMAN SUGIARSO
Sebelah Timur : JALAN
Sebelah Selatan : NANDANG
Sebelah Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN
Bahwa bidang tanah tersebut telah kami hibahkan kepada ODIH SUGIHARSA sejak tahun 2013 dengan hibah tanah tersebut
telah kami terima pada saat itu.
Bahwa sejak penyerahan hibah tersebut diatas kami mengakui dan menyadari bahwa bidang tanah tersebut telah menjadi hak
milik dari pihak kedua serta kami pihak pertama tidak berhak lagi atas tanah tersebut baik secara fisik maupun yuridis sehingga
surat pernyataan ini mengikat para akhli waris dan keturunannya sampai dikemudian hari.

Pernyataaan ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
sebenarnya dan penuh tanggung jawab, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia untuk mengangkat sumpah dan
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Mekarwangi, ………………………..
Yang Membuat Pernyataan
Pihak Kedua Persetujuan Pihak Pertama

Materai 10.000

ODIH SUGIHARSA LALA CAHYA SUNIARA

Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan 2 orang saksi :

1. Nama : ODIH SUGIHARSA Mengetahui dan Mengesahkan
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976 Kepala Desa Mekarwangi
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : KP. CIBEUREUM
Tanda Tangan :

(...............................................................)

2. Nama : IWAN ARDIANSYAH H. ENDUT SURATMAN

Tempat/Tanggal Lahir : GARUT,15-04-1980
Pekerjaan : BPD
Alamat : KP .NENGTA
Tanda Tangan :

(...............................................................)
 SURAT PERNYATAAN HIBAH SEPIHAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
No. KTP : 3204360307760007
Alamat : KP. CIBEUREUM
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di BLOK CIBEUREUM, Desa Mekarwangi, Kecamatan
Ibun, Kabupaten Bandung, sebagaimana tersebut dalam C/Kohir/SPPT/PBB Nomor 32.06.060.005.002-0200.0
Persil 48 Kelas III Seluas 1736 M²;
2. Bahwa saya telah menerima hibah dari saudara/i LALA CAHYA SUNIARA tahun 2013 dan tanah tersebut telah
saya terima dan saya kuasai secara fisik saat itu juga;
3. Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi
hak dan tanggung jawab saya baik secara fisik maupun yuridis dan sampai saat ini bidang tanah tersebut telah
saya kuasai tidak dalam keadaan sengketa baik batas-batasnya maupun kepemilikannya tidak sedang menjadi
jaminan suatu hutang, dipergunakan untuk ............................ serta bukan merupakan obyek landreform / asset
pemerintah / pihak lain / tidak termasuk kawasan hutan;
4. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukum baik perdata maupun pidana apabila isi surat pernyataan
dimaksud diatas tidak benar;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, tanpa
ada paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh tanggung jawab, apabila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Mekarwangi, ……………………..

Membenarkan 2 orang saksi : Yang Membuat Pernyataan,

1. Nama : ODIH SUGIHARSA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,03-07-1976 Materai 10.000

Pekerjaan : PERANGKAT DESA

Alamat : KP. CIBEUREUM ODIH SUGIHARSA
Tanda Tangan :
(..............................................................)

2. Nama : IWAN ARDIANSYAH

Tempat/Tanggal Lahir : GARUT,15-04-1980
Pekerjaan : BPD
Alamat : KP .NENGTA
Tanda Tangan :
(..............................................................)

Mengetahui dan Mengesahkan

Kepala Desa Mekarwangi

H. ENDUT SURATMAN
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ODIH SUGIHARSA

Umur : ………………………
NIK : 3204360307760007
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. CIBEUREUM

Adalah pemilik tanah Kohir No. ………….. Persil 48 Kelas III seluas 1736 m2 yang terletak di Blok BLOK CIBEUREUM Desa
Mekarwangi Kecamatan Ibun Kabupaten Bandung berdasarkan JUAL BELI LISAN

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkebaratan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas
permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan;
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam
berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut
di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah
bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Mekarwangi, ………………………..

Sebelah Utara : PIRMAN SUGIARSO Yang membuat pernyataan

(………………………..)

Sebelah Timur : JALAN

(………………………..)

Sebelah Selatan : NANDANG ODIH SUGIHARSA

(………………………..)

Sebelah Barat : AEP SAEPUDIN DAN ENTIN

(………………………..)

* melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (Jalan, Sungai, Jembatan).

Kolom gambar sketsa bidang :

Mengetahui
Kepala Desa Mekarwangi

H. ENDUT SURATMAN