Blangko PTSL

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. NASIR
NIK : 7401201005680001
Agama : ISLAM
Usia : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ulu Konaweha
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan : Awa
Kecamatan : Samaturu
Kabupaten : Kolaka
Penggunaan Tanah : Perumahan / Pertanian
Luas : M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun …………. yang sampai saat
ini terhadap bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota/Desa/
Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam Kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya
dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi
dengan nilai NJOP …………… (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi
tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan
yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-
betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka
dinyatakan tidak berlaku;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : Abdul Asis 2. Nama : Jurahman
NIK : 7401101806760001 NIK
: 7401100802760001
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 45 Tahun Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan: Petani
Alamat : Desa Awa Alamat : Desa Awa
Dibuat di :
Pada tanggal : - - 2023
Nomor : /
2022
SAKSI-SAKSI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
1. (……………………………………..) Materai 10.000
2. (……………………………………..) (……………………………………..)
Mengetahui :
Kepala Desa Awa
Hj.MASNIAH.S.Pd
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. NASIR
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 10 05 1968
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 7401201005680001
Alamat : Ulu Konaweha-
Nomor Telepon :
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa :

Nama : --
Tempat, tanggal Lahir : --
Nomor Identitas (NIK) : --
Alamat : --
Nomor Telepon : --
Berdasarkan Surat Kuasa No. : -- Tanggal --
Dengan ini mengajukan :
Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
Atas bidang tanah :
Terletak di :
Desa : Awa
Kecamatan : Samaturu
Kabupaten : Kolaka
Sebagai kelengkapan pendaftaran, Bersama ini kami lampirkan *) :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KK
3. Alas Hak :
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal Nomor :
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPh terhutang *)
7. Surat Pernyataan …………………………………………………………..
Hormat Kami,
( MUH. NASIR )
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Blangko PTSL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko PTSL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko PTSL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

SAKSI-SAKSI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. (……………………………………..) Materai 10.000

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa :

Anda mungkin juga menyukai