PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

BORANG PERMOHONAN

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

Mohamad hazim bin hozahli

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 960910105505
K/P.(BARU) :___________________________

10/9/1996 12:00:00
TARIKH LAHIR:__________________ AM26
UMUR:_________TAHUN
Bumiputera Malaysian
JANTINA:____________ BANGSA :_____________ WARGANEGARA: ____________

Married
TARAF PERKAHWINAN:____________________ Westport
JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ 2,000.00
PENDAPATAN BULANAN: RM___________
B4-5 pangsapuri samudera persiaran jalan masjid sultan
ALAMAT SURAT MENYURAT: __________________________________________________________________________________________________
Westport
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

01123883617
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ [email protected]
E-MEL: ______________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN PEMOHON

Nur annisya binti mohamad shahabudin

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 010929100246
K/P.(BARU) :___________________________

29/09/2001
TARIKH LAHIR:__________________ 21
UMUR:_________TAHUN Malaysian
Bumiputera WARGANEGARA: ____________
JANTINA:____________ BANGSA :_____________

TARAF PERKAHWINAN:____________________ JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ PENDAPATAN BULANAN: RM___________

NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

0183759605
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ E-MEL: ______________________________________________

C. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN PEMOHON

\
JUMLAH TANGGUNGAN (Tidak termasuk Pasangan/Isteri/Suami) ___________ Orang
HUBUNGAN DENGAN
BIL NAMA TANGGUNGAN NO. K/P / SIJIL KELAHIRAN UMUR
PEMOHON

*Sekiranya ruangan tidak mencukupi sila kemukakan lampiran tambahan.

D. BUTIR-BUTIR SAUDARA TERDEKAT / WAKIL RUJUKAN YANG BOLEH DIHUBUNGI (PENTING)

HUBUNGAN DENGAN NO TELEFON

BIL NAMA SAUDARA / WAKIL NO. K/P
PEMOHON (PENTING)

NO TELEFON
BIL NAMA KETUA KAMPUNG / KETUA TAMAN / WAKIL PENDUDUK
(PENTING)
 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01

PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

BORANG KAJI SELIDIK

BUTIRAN PEMOHON / RESPONDEN

Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan : Umur : Tahun
Alamat :
Bangsa/Kaum : Agama :
Jantina : Tarikh KS :

SOALAN KAJI SELIDIK

(Tandakan Jawapan Anda Pada Ruangan Yang Diberikan)

Seksyen A

1. Di mana anda mengetahui tentang Program RMR ini?

o Berita / Surat Khabar
o Internet / Laman Sesawang SPNB
o Kawan-kawan / Saudara-mara
o Facebook / Instagram
o Brosur / Flyers
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

2. Kenapa anda ingin memohon Program ini?

o Tiada rumah / kediaman
o Untuk orang lain (ayah/ibu/adik beradik/saudara)
o Untuk dijadikan sebagai aset/harta/pendapatan tambahan
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

3. Tandakan mengikut pendapat anda SEBAB anda memilih Program

Tidak Kurang Sangat Amat-amat

BIL. SEBAB Setuju Setuju
Setuju
Setuju Setuju
1 Harga Rumah Yang Murah
2 Proses Permohonan yang mudah
3 Penyediaan dokumen yang mudah
4 Jaminan rumah siap
5 Subsidi oleh kerajaan
6 Tidak memerlukan tunai banyak
7 Bayaran bulanan yang rendah
8 Kos Guaman / Insurans percuma
9 Rekabentuk cantik
10 Keluasan rumah yang baik

4. Pernahkan anda membina rumah sendiri menggunakan kontraktor/agensi lain?

o Ya
o Tidak pernah
 SURAT AKUAN

PELEP AS AN T UAN TAN AH untuk PROGRAM RUM AH M ESRA RAKY AT oleh

SYARIKAT PERUM AHAN NEG AR A BERHAD (“SPNB”)

S a ya / Kami, Tuan Tanah yang berdaftar dibawah pegangan

……………………........................................................................................................................................................
…….................…………………………………………………………...............................................(“Tanah Tersebut”)
s e s u n g g u h n ya d e n g a n p e n u h k e s e d a r a n , r e l a h a t i t a n p a s e b a r a n g t e k a n a n , p a k s a a n
dan dorongan mengaku, berikrar dan berjanji terhada p perkara-perkara berikut:
(PEMOHON)
1. Bahawa saya/kami membenarkan ………………………………..........................................……..……………
(No. K/P ..……..………………………………………………............……………………………….)
yang beralamat di ..……………………………………………………………..........………………….….
………………………………………………………………………………………......................………………......
membina sebuah Rumah Mesra Rakyat (“Rumah Tersebut”) di atas Tanah Tersebut di bawah Program
Rumah Mesra Rakyat;
2. Bahawa saya/kami memahami dan bersetuju sekiranya permohonan ini diterima dan diluluskan oleh SPNB,
saya/kami akan mematuhi segala terma-terma dalam dokumentasi perjanjian yang akan ditandatangani
dan bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya secara berasingan dan bersesama dengan
pemohon didalam proses permohonan Rumah Mesra Rakyat ini;
3. Bahawa saya/kami sedar dan akur bahawa sebaik sahaja kami menandatangani akuan bersumpah ini,
maka saya/kami bertanggungjawab untuk meneruskan proses menandatangani segala dokumentasi
perundangan yang berkaitan dan tidak akan membatalkan kebenaran/pelepasan untuk
pembinaan/cagaran ke atas hakmilik yang disebutkan di atas melainkan atas alasan yang dibenarkan
oleh pihak SPNB;

4. Bahawa saya/kami pada setiap masa akan mengecualikan SPNB daripada sebarang pertikaian,
perselisihan, tuntutan dan tindakan undang-undang diantara saya sebagai tuan tanah dengan pemohon
dan/atau dengan mana-mana pihak ketiga yang lain;

5. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa sekiranya berlaku sebarang kemungkiran oleh saya dan/atau
pemohon, SPNB berhak pada bila-bila masa menguatkuasakan haknya dan/atau mengambil sebarang
tindakan undang-undang seperti yang dinyatakan dan dipersetujui didalam dokumentasi Perjanjian
dan/atau apa-apa peruntukkan undang-undang yang berkaitan;
6. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk menunjukkan tapak
cadangan yang sah seperti yang dicadangkan oleh pemohon di dalam permohonan RMR dan dipersetujui
oleh SPNB melalui surat tawaran/dokumen perjanjian bagi tujuan pembinaan RMR.
7. Membuat akuan ini dengan penuh pengetahuan dan kesedaran bahawa Syarikat Perumahan Negara
Berhad (SPNB) (No. Syarikat : 199701028706 (444205-M) yang beralamat di Level 1, Block C, Dataran
PHB, Saujana Resort, Seksyen U2, 40150 Shah Alam, Selangor, bergantung kepada pengakuan saya di
sini dalam memberi kemudahan subsidi perumahan kepada
…………………………………………………………………………..................…………………... ( P E M O H O N )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
…………………………………………………………………………..................…………………...
dan ……………………………………………………………………………………......................... ( P E M O H O N K E - 2 )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
dimana, bagi Tanah Tersebut, saya merupakan seorang Tu a n Ta n a h yang b e r d a f t a r ;
8. Pada setiap masa dan sehingga tarikh surat akuan ini dibuat, saya bukan seorang bankrup di bawah
undang-undang Malaysia dan tiada sebarang Petisyen Pemiutang difailkan terhadap saya;
9. Pada setiap masa dan sehingga tarikh ini tiada apa-apa prosiding undang-undang dikenakan atau akan
dikenakan terhadap saya oleh mana-mana individu, bank, institusi kewangan, institusi korporat atau mana-
mana pihak yang tidak secara spesifik disebut di sini di dalam mana-mana mahkamah di Malaysia atau
mana-mana negeri;

Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang