No.

Daftar Permohonan :
Tarikh Daftar :
BORANG INI
DIBERI PERCUMA

LEMBAGA PERUMAHAN DAN HARTANAH PERAK

TEL : 05-2095054 / 05-2095542 FAX : 05-2530001
SILA LEKATKAN
BORANG PERMOHONAN PENYEWAAN GAMBAR
PROGRAM PERUMAHAN RAKYAT (PPR) PEMOHON

SAMBUNG PENYEWAAN PERMOHONAN BARU

SYARAT KELAYAKAN PEMOHON:

1. Warganegara Malaysia;
2. Berumur 18 tahun ke atas;
3. Pendapatan isi rumah tidak melebihi RM 3,000.00;
4. Belum memiliki rumah.
5. Permohonan sambung sewa hanya akan dilanjutkan kepada penyewa yang mempunyai
rekod bayaran yang baik, masih belum memiliki rumah dan pemohon atau ahli keluarga
tiada rekod jenayah.

SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

1. Sila lampirkan sesalinan dokumen berikut :-

i. Kad Pengenalan pemohon dan tanggungan;
ii. Sijil Pendaftaran Pernikahan,Sijil Pendaftaran Perceraian atau Sijil Kematian
pasangan yang mana berkaitan;
iii. Sijil Kelahiran anak-anak/keluarga dalam tanggungan;
iv. Slip gaji pemohon dan pasangan(bagi kakitangan kerajaan dan swasta) atau
Pengesahan Pendapatan daripada Penghulu Mukim, ADUN atau Pesuruhjaya
Sumpah sekiranya bekerja sendiri;

PERHATIAN
1. Semua maklumat WAJIB DIISI dan borang yang tidak lengkap akan DITOLAK.
2. Wajib diisi bahagian bertanda **
3. Borang yang telah lengkap beserta lampiran hendaklah dihantar ke:

Lembaga Perumahan dan Hartanah Perak,

Aras G, Bangunan Perak Darul Ridzuan,
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab,
30000 Ipoh,
Perak Darul Ridzuan.
 A. RUMAH YANG DIPOHON **
Sila tanda ( / ) dalam kotak berkenaan

Rumah Pangsa Jalan Hospital, Ipoh Rumah Pangsa Taman seri Gemilang, Tapah
Pangsapuri Seri Kepayang, Ipoh Rumah Pangsa Taman Seri Bidor, Bidor
Rumah Pangsa Jalan Pasir Puteh, Ipoh Taman Desa Idaman, Sungkai
Rumah Pangsa Buntong Permai, Ipoh Taman Bernam Permai, Tanjung Malim
Taman Mesra Rakyat, Kampar Rumah Pangsa Taman Toh Jabit, Parit Buntar
Pangsapuri Simpang Perdana, Taiping Taman Desa Cempaka, Pengkalan Hulu
Program Perumahan Rakyat Kamunting Pangsapuri Laksamana Aman Jaya, Teluk Intan

B. MAKLUMAT PEMOHON **
1. Nama : _______________________________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan : (Baru) ________________________ (Lama) _____________________________

3. Tempat Lahir : ____________________________________________________

4. Agama : Islam Buddha Hindu Kristian Lain – lain(nyatakan)_____

5. Bangsa : Melayu Cina India Lain – lain (nyatakan)____________________

6. Taraf Perkahwinan: Kahwin Duda / Janda Bujang

7. Kecacatan ( Jika ada ) : ________________________________________________________________

8. Jenis kediaman sekarang : Sewa Setinggan Tumpang Rumah Sendiri

9. Alamat Kediaman Sekarang : ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________________

(Sekiranya berlainan dengan alamat diatas)

_____________________________________________________________________________________

11. a) No. Telefon Rumah : ______________________ 12. a) No. Tel. Bimbit :_______________________

b) No. Telefon Rumah Waris : ________________ b) No. Tel. Bimbit Waris :__________________

13. Pekerjaan : ____________________________________________________________________________

14. Nama & Alamat Majikan : ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

15. No. Telefon Pejabat : ________________

16. Pendapatan Bulanan i) Pemohon : RM _____________________

ii) Pasangan : RM ____________________

iii) Jumlah Pendapatan : RM __________________ (suami + isteri)

(Perlu disertakan salinan slip gaji atau pengesahan pendapatan oleh Penghulu / ADUN / Pesuruhjaya Sumpah)

17. Lain-lain pendapatan atau bantuan kewangan dari Jabatan Kebajikan Masyarakat/ Baitulmal / NGO:

RM _______________
C. MAKLUMAT PASANGAN
1. Nama : ______________________________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan : (Baru) ________________________ (Lama) ____________________________

3. Tempat Lahir : __________________________________________________________________________

4. Bangsa : Melayu Cina India Lain – lain (nyatakan)_____________

5. No. Telefon Bimbit : _____________________ 6. Kecacatan (Jika ada) : _________________________

7. Pekerjaan : ____________________________________________________________________________

8. Nama dan Alamat Majikan :_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

9. No. Telefon Pejabat : ___________________________________________________________________

D. MAKLUMAT TANGGUNGAN (Perlu disertakan salinan sijil kelahiran / Mykid / Mykad)

NO SIJIL KELAHIRAN / HUBUNGAN
BIL NAMA PENUH
NO K/P (suami / isteri / anak)

E. PEMILIKAN HARTA **
1. Memiliki rumah: Tiada

Jika Ada, nyatakan alamat : _________________________________________

________________________________________________________________

2. Memiliki tanah kediaman: Tiada

Jika Ada, nyatakan hakmilik : ________________________________

____________________________________________________________
3. Kenderaan : Tiada

Jika Ada, nyatakan :-

BIL JENIS KENDERAAN NO. PENDAFTARAN

F. PENYEWAAN PERUMAHAN RAKYAT NEGERI PERAK **

1. Pernah menyewa/: Tidak
menumpang Jika Ya, nyatakan nama Program Perumahan Rakyat : ____________________

2. Tempoh menyewa / menumpang (Tahun) : ______________________________________________

G. PERAKUAN PEMOHON MENURUT ’AKTA AKUAN BERKANUN 1960’ **

Saya .................................................................................................. No. K/P .............................................

dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam permohonan
saya untuk menyewa Program Perumahan Rakyat adalah benar. Sekiranya sebarang keterangan yang
diberikan adalah didapati palsu, Lembaga Perumahan dan Hartanah Perak berhak membatalkan permohonan
ini dan tindakan mahkamah boleh diambil terhadap saya.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa keterangan tersebut di dalamnya adalah
benar serta di buat mengikut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh )

yang tersebut namanya di atas )
iaitu............................................................................. ) .............................................
di................................................................................. ) (Tandatangan Pemohon)
Negeri Perak pada............... hb ..................................)

Di hadapan saya,

................................................................
(Tandatangan Hakim Mahkamah Seksyen,
Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah)
Salinan Pemohon
* Nama :
No. Kad Pengenalan : ________________________ Tarikh : _________________

AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN UNTUK MENYEWA

PERUMAHAN RAKYAT BP (PA)1 PIND. 2/09 DI BAWAH PENTADBIRAN
LEMBAGA PERUMAHAN DAN HARTANAH PERAK

Dengan ini dimaklumkan bahawa borang permohonan tuan/puan telah selamat diterima dan didaftarkan di
dalam rekod Perumahan Rakyat.

Nombor Daftar Perumahan Rakyat yang Dipohon

1. Pendaftaran ini sah untuk tempoh satu (1) tahun dari tarikh penerimaan borang. Sekiranya tuan/puan
tidak dihubungi dalam tempoh ini, maka permohanan tuan/puan adalah terbatal dengan sendirinya. Jika ada
sebarang perubahan alamat atau maklumat, sila berhubung dengan pentadbiran ini.

Lembaga Perumahan dan Hartanah Perak, Sila rujuk nombor daftar sekiranya untuk
Aras G, Bangunan Perak Darul Ridzuan, berurusan dengan pentadbiran ini
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab, mengetahui status permohonan anda.
30000 Ipoh, Perak.
Tel : 05-2095542
Faks : 05-2530001

................................................................................Potong di sini...........................................................................

Salinan Pejabat

* Nama :
No. Kad Pengenalan : ________________________ Tarikh : _________________

AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN UNTUK MENYEWA

PERUMAHAN RAKYAT BP (PA)1 PIND. 2/09 DI BAWAH PENTADBIRAN
LEMBAGA PERUMAHAN DAN HARTANAH PERAK

Dengan ini dimaklumkan bahawa borang permohonan tuan/puan telah selamat diterima dan didaftarkan di
dalam rekod Perumahan Rakyat.

Nombor Daftar Perumahan Rakyat yang Dipohon

2. Pendaftaran ini sah untuk tempoh satu (1) tahun dari tarikh penerimaan borang. Sekiranya tuan/puan
tidak dihubungi dalam tempoh ini, maka permohan tuan/puan adalah terbatal dengan sendirinya. Jika ada
sebarang perubahan alamat atau maklumat, sila berhubung dengan pentadbiran ini.

Lembaga Perumahan dan Hartanah Perak, Sila rujuk nombor daftar sekiranya untuk
Aras G, Bangunan Perak Darul Ridzuan, berurusan dengan pentadbiran ini
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab, mengetahui status permohonan anda.
30000 Ipoh, Perak.
Tel : 05-2095542
Faks : 05-2530001

*Nota : Hendaklah diisi oleh pemohon.