PT. BANK RAKYAT NDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

Lampiran : 3 ( tiga )
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

FORM PERMOHONAN, ANALIS DAN PUTUSAN

BRIGUNA
( Format yang direkomendasikan untuk pejabat pemrakarsa dan pejabat pemutus )

Beri tanda √ terhadap pilihan

Debitur Baru
Debitur Lama
I. IDENTIFIKASI PEMOHON

1. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir/Usia :
2. Nomor KTP/SIM*) :
3. Alamat :
Telp.Rumah/ HP :
Kepemilikan tempat tinggal :
Domisili Lamanya menetap :
4. Status Debitur :
Pekerjaan/Jabatan :
Lamanya bekerja :
5. Nama Instansi Perusahaan/TPP*) : BRI Kanto509/ KAB. BEKASI
Alamat Instansi Perusahaan/TPP*) :
Telepon Instansi Perusahaan :
6. Nama Isteri/Suami :
7. Nama Ibu Kandung
8. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga :
9. Jumlah Pinjaman Yang Diajukan :
10. Jangka Waktu :
11. Untuk Keperluan :
12. Memiliki Rekening Simpanan :
SaldoTerakhir................
Sejak Tahun......... Aktif/Tidak Aktif*)
13. Riwayat Pinjaman Maks 3 ( Tiga ) Periode Terakhir

No. Jenis Pasilitas Status Lama/Baru Plapond Sisa Pinjaman Jatuh Tempo/Tgl Pelunasan KET

Dengan menandatangani Formulir ini, Saya menyatakan bahwa :

- Saya Mengajukan permohonan untuk mendapat Fasilitas Kupedes Golbertap dari BRI
- Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, Serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak Oleh BRI.
- BRI Berhak Menolak permohonan dan tidak bewajiban.

Disi Dengan Pertolongan Saya, Diajukan kepada PT BRI ( Persero )

Nama : Kanca BRI Bekasi Juanda
Jabatan : Tanggal ;

Petugas BRI Pemohon

Catatan : * ) Coret Yang Tidak Perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiun
Integritas, Frofesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, penghargaan kepada SDM
 SURAT REKOMENDASI ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/ PN :
Jabatan :
Instansi / Perusahaan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP/ PN :
Jabatan :
Instansi :

Adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada PT Cipta Orion Metal dan ybs selama
ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman
kepada PT. Bank Rakyat Indonesia(Persero)Tbk. Kantor Cabang Bekasi sepanjang
memenuhi persyaratan yang berlaku.

Bekasi, ……………… 2022

…………………..
 Lampiran : 10 ( sepuluh)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

BENDAHARAWAN / JURU BAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat / NRP :
Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Bendaharawan / Juru
Bayar gaji / upah yang ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian Briguna BRI, Bahwa saya :

1. Bertanggung jawab memberikan data pemberian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari
para pegawai di ………………………….. Bekasi yang mengajukan atau telah menerima fasilitas Briguna di
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)Tbk untuk selanjutnya disebut BRI.
2. Tidak akan merekomendasikan pinjaman pegawai di Bank Lain (Selain BRI) apabila masih memiliki
pinjaman di BRI
3. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan
perincian besarnya potongan Briguna BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas Briguna dari BRI.
4. Bertanggung jawab melakukan Pemotongan gaji /upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali
sebagai angsuran Briguna terhadap penerimaan gaji /upah dari pegawai yang menerima fasilitas Briguna
dari BRI.
5. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji / upah sebagai
angsuran Briguna sebagaimana tersebut dalam buku (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
6. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelainan / kekeliruan / kesalahan yang saya lakukan yang
berakibat langsung maupun tidak langsung akan menggangu kelangsungan dan kelancaran pemotongan
gaji / upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji / upah sebagai angsuran Briguna di BRI.
7. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji / upah yang
bersangkutan, sesuai dengan Surat Kuasa memotong gaji / upah dan atau hak-hak lainnya setiap
bulannya untuk disetorkan ke BRI sebagai angsuran / pelunasan pinjaman dimaksud.
8. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan tunggakkan yang disebabkan
kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia menyelesaikannya dengan
cara memotong gaji / upah tambahan / rapel gaji / upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs
dan sekaligus dilunasi denda / penaltynya.
9. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHKnya
termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-
hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs
kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui / menyetujui Bekasi, 2022

Bendaharawan / Juru Bayar

Materai