Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 102 tayangan

    Form Permohonan

    Diunggah oleh

    DUTARAYA DINAMETRO
    Formulir ini merupakan permohonan jaminan surety bond yang diajukan oleh PT. Marinda Utama Karya Subur - PT. Adikarya Tanrisau KSO kepada PT Asuransi Jasaraharja Putera. Surety bond diminta untuk proyek pembangunan jembatan Bian senilai Rp164,5 miliar. Jika terjadi klaim atas surety bond, pemohon akan bertanggung jawab untuk mengganti kerugian asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Permohonan

    Diunggah oleh

    DUTARAYA DINAMETRO
    102 tayangan1 halaman
    Formulir ini merupakan permohonan jaminan surety bond yang diajukan oleh PT. Marinda Utama Karya Subur - PT. Adikarya Tanrisau KSO kepada PT Asuransi Jasaraharja Putera. Surety bond diminta untuk proyek pembangunan jembatan Bian senilai Rp164,5 miliar. Jika terjadi klaim atas surety bond, pemohon akan bertanggung jawab untuk mengganti kerugian asuransi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form Permohonan[1]

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini merupakan permohonan jaminan surety bond yang diajukan oleh PT. Marinda Utama Karya Subur - PT. Adikarya Tanrisau KSO kepada PT Asuransi Jasaraharja Putera. Surety bond diminta untuk proyek pembangunan jembatan Bian senilai Rp164,5 miliar. Jika terjadi klaim atas surety bond, pemohon akan bertanggung jawab untuk mengganti kerugian asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    102 tayangan1 halaman

    Form Permohonan

    Diunggah oleh

    DUTARAYA DINAMETRO
    Formulir ini merupakan permohonan jaminan surety bond yang diajukan oleh PT. Marinda Utama Karya Subur - PT. Adikarya Tanrisau KSO kepada PT Asuransi Jasaraharja Putera. Surety bond diminta untuk proyek pembangunan jembatan Bian senilai Rp164,5 miliar. Jika terjadi klaim atas surety bond, pemohon akan bertanggung jawab untuk mengganti kerugian asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 1

    FORMULIR PERMOHONAN SURETY BOND

    KEPADA PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA

    PEMOHON JAMINAN (PRINCIPAL)


     Nama Perusahaan/
    Badan Hukum : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR – PT.ADIKARYA TANRISAU, KSO
    Alamat Lengkap : Jl. BTN Joko lndah Blok B No 30, Dobonsolo,
    Sentani, Kab Jayapura
    No Telp/Fax : 082127794713
    Pejabat yang berurusan : Hendi Setiawan

    JAMINAN (SURETY BOND) YANG DIMOHON


     Jenis Bond : BB / PB / APB / MB / (Coret yang tidakperlu)
    : Bond JP / Konsorsium / Kontra Bank Garansi (Coret yang tidak perlu)
     Bank Penerbit Bank Garansi : -
     Nilai Bond (Penal Sum) : Rp. 4.934.000.000,00. (....... % x Nilai Proyek)
     Jangka Waktu Bond : Dari tanggal 09 Mei 2023 s/d 30 Juli 2023

    JAMINAN DITUJUKAN UNTUK


     PemilikProyek (Obligee) : Pokja Pemilihan: 1 BM23 Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Papua
     Alamat Obligee : Kantor Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Papua Jl. Raya Abepura-Kotaraja,
    Kota Jayapura, Papua
     Nama Proyek/Pekerjaan : PEMBANGUNAN JEMBATAN BIAN (MYC)
     Kelompok Pekerjaan : Konstruksi/Instalasi/Supply/Konsultan (Coret yang tidakperlu)
     Nilai Kontrak/Proyek : 164.468.327.000
     Lokasi Proyek : Perbatasan distrik kaptel dengan distrik animha, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua
     Sumber Dana Proyek : APBN/APBD/LOAN/ (Coret yang tidakperlu)
     Dokumen Pendukung : Dokumen Pemilihan/Undangan Tender/ Gunning/ SPK/ SPPBJ/ Purchase Order/ Letter of
    Intent/ Kontrak/Addendum Kontrak/ BAST I/ PHO/ Nomor : ............................. tanggal .......................(Coret yang tidak perlu)
     Contact Person Obligee : (Nama) …………………………. (No. Telp/HP)……....……………………….

    PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

    Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa memiliki kewenangan untuk bertindak mewakili Perusahaan/Badan Hukum yang dalam
    pernyataan ini disebut PRINCIPAL, hal tersebut sesuai dengan jabatan ataupun kuasa yang diberikan kepadanya, memiliki kewenangan untuk
    mengajukan permohonan penerbitan Surat Jaminan dalam bentuk Surety Bond/Konsorsium/Kontra Bank Garansi kepada PT ASURANSI
    JASARAHARJA PUTERA (selanjutnya disebut SURETY). Kami menyatakan bahwa informasi atau data sebagaimana tersebut di atas adalah
    benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam hal terjadi perbedaan informasi/data dimaksud dengan dokumen yang semestinya maka kami
    membebaskan SURETY dari segala tuntutan hukum. Penerbitan Surat Jaminan (selanjutnya disebut Bond) yang kami mohon ini adalah untuk
    memberikan jaminan terhadap kewajiban kami berdasarkan suatu Perjanjian/Kontrak antara PRINCIPAL dengan pihak lainnya yang disebut
    OBLIGEE.
    Apabila terjadi perselisihan (dispute) antara PRINCIPAL dengan OBLIGEE, baik perselisihan tersebut dilimpahkan kepada
    Arbitrase/Pengadilan ataupun tidak, maka PRINCIPAL akan menyelesaikannya dengan OBLIGEE tanpa melibatkan SURETY.Apabila terjadi
    klaim atas Bond ini dan SURETY menganggap bahwa klaim tersebut memenuhi persyaratan sehingga klaim tersebut dibayarkan oleh
    SURETY kepada OBLIGEE atau pihak yang berhak menerimanya, maka PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta
    bertanggungjawab sepenuhnya untukmengganti kerugian SURETY (recovery)sebesar klaim yang dibayarkan oleh SURETY.Jika PRINCIPAL
    belum membayar lunas recovery dalam waktu 7 (tujuh) harikerja sejak diminta oleh SURETY maka PRINCIPAL secara otomatis memberikan
    hak kepada SURETY untuk mencairkan dan/atau menjual agunan PRINCIPAL yang diserahkan kepada SURETY sebagai bagian dari
    recovery. Hal ini telah sesuai dengan Pasal 1840 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia terkaitdengan dimilikinya hak
    subrogasioleh SURETY kepada PRINCIPAL.
    Atas pernyataan tersebut di atas PRINCIPAL membubuhkan tandatangandan cap Perusahaan pada Formulir Permohonan Surety Bond ini.

    Jayapura, 05 Mei 2023


    PRINCIPAL /PEMOHON

    HENDI SETIAWAN
    Kuasa KSO

    Anda mungkin juga menyukai