Form Permohonan

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN SURETY BOND

KEPADA PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA

PEMOHON JAMINAN (PRINCIPAL)


 Nama Perusahaan/
Badan Hukum : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR – PT.ADIKARYA TANRISAU, KSO
Alamat Lengkap : Jl. BTN Joko lndah Blok B No 30, Dobonsolo,
Sentani, Kab Jayapura
No Telp/Fax : 082127794713
Pejabat yang berurusan : Hendi Setiawan

JAMINAN (SURETY BOND) YANG DIMOHON


 Jenis Bond : BB / PB / APB / MB / (Coret yang tidakperlu)
: Bond JP / Konsorsium / Kontra Bank Garansi (Coret yang tidak perlu)
 Bank Penerbit Bank Garansi : -
 Nilai Bond (Penal Sum) : Rp. 4.934.000.000,00. (....... % x Nilai Proyek)
 Jangka Waktu Bond : Dari tanggal 09 Mei 2023 s/d 30 Juli 2023

JAMINAN DITUJUKAN UNTUK


 PemilikProyek (Obligee) : Pokja Pemilihan: 1 BM23 Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Papua
 Alamat Obligee : Kantor Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Papua Jl. Raya Abepura-Kotaraja,
Kota Jayapura, Papua
 Nama Proyek/Pekerjaan : PEMBANGUNAN JEMBATAN BIAN (MYC)
 Kelompok Pekerjaan : Konstruksi/Instalasi/Supply/Konsultan (Coret yang tidakperlu)
 Nilai Kontrak/Proyek : 164.468.327.000
 Lokasi Proyek : Perbatasan distrik kaptel dengan distrik animha, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua
 Sumber Dana Proyek : APBN/APBD/LOAN/ (Coret yang tidakperlu)
 Dokumen Pendukung : Dokumen Pemilihan/Undangan Tender/ Gunning/ SPK/ SPPBJ/ Purchase Order/ Letter of
Intent/ Kontrak/Addendum Kontrak/ BAST I/ PHO/ Nomor : ............................. tanggal .......................(Coret yang tidak perlu)
 Contact Person Obligee : (Nama) …………………………. (No. Telp/HP)……....……………………….

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa memiliki kewenangan untuk bertindak mewakili Perusahaan/Badan Hukum yang dalam
pernyataan ini disebut PRINCIPAL, hal tersebut sesuai dengan jabatan ataupun kuasa yang diberikan kepadanya, memiliki kewenangan untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Jaminan dalam bentuk Surety Bond/Konsorsium/Kontra Bank Garansi kepada PT ASURANSI
JASARAHARJA PUTERA (selanjutnya disebut SURETY). Kami menyatakan bahwa informasi atau data sebagaimana tersebut di atas adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam hal terjadi perbedaan informasi/data dimaksud dengan dokumen yang semestinya maka kami
membebaskan SURETY dari segala tuntutan hukum. Penerbitan Surat Jaminan (selanjutnya disebut Bond) yang kami mohon ini adalah untuk
memberikan jaminan terhadap kewajiban kami berdasarkan suatu Perjanjian/Kontrak antara PRINCIPAL dengan pihak lainnya yang disebut
OBLIGEE.
Apabila terjadi perselisihan (dispute) antara PRINCIPAL dengan OBLIGEE, baik perselisihan tersebut dilimpahkan kepada
Arbitrase/Pengadilan ataupun tidak, maka PRINCIPAL akan menyelesaikannya dengan OBLIGEE tanpa melibatkan SURETY.Apabila terjadi
klaim atas Bond ini dan SURETY menganggap bahwa klaim tersebut memenuhi persyaratan sehingga klaim tersebut dibayarkan oleh
SURETY kepada OBLIGEE atau pihak yang berhak menerimanya, maka PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta
bertanggungjawab sepenuhnya untukmengganti kerugian SURETY (recovery)sebesar klaim yang dibayarkan oleh SURETY.Jika PRINCIPAL
belum membayar lunas recovery dalam waktu 7 (tujuh) harikerja sejak diminta oleh SURETY maka PRINCIPAL secara otomatis memberikan
hak kepada SURETY untuk mencairkan dan/atau menjual agunan PRINCIPAL yang diserahkan kepada SURETY sebagai bagian dari
recovery. Hal ini telah sesuai dengan Pasal 1840 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia terkaitdengan dimilikinya hak
subrogasioleh SURETY kepada PRINCIPAL.
Atas pernyataan tersebut di atas PRINCIPAL membubuhkan tandatangandan cap Perusahaan pada Formulir Permohonan Surety Bond ini.

Jayapura, 05 Mei 2023


PRINCIPAL /PEMOHON

HENDI SETIAWAN
Kuasa KSO

Anda mungkin juga menyukai